藥物執(zhí)行實踐試題答案2025年一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.某患者因社區(qū)獲得性肺炎入院，醫(yī)師擬給予阿莫西林克拉維酸1.2gq8h靜脈滴注。藥師審核時發(fā)現(xiàn)患者CrCl18mL/min，應調整為A.0.6gq12hB.0.6gq8hC.1.2gq24hD.1.2gq12h答案：A2.關于丙泊酚輸注綜合征（PRIS）的早期實驗室標志，下列哪項最早出現(xiàn)？A.高鉀血癥B.代謝性酸中毒C.橫紋肌溶解D.急性腎損傷答案：B3.某ICU患者持續(xù)輸注去甲腎上腺素0.15μg/kg/min，中心靜脈壓8mmHg，ScvO?82%，尿量30mL/h。為優(yōu)化灌注，首選加用A.多巴酚丁胺B.血管加壓素C.腎上腺素D.左西孟旦答案：B4.口服華法林患者擬行擇期髖關節(jié)置換，INR2.8。按2024中國抗凝圍術期指南，橋接方案應選A.停用華法林5d，術前24h予依諾肝素1mg/kgB.停用華法林3d，術前12h予依諾肝素1.5mg/kgC.停用華法林5d，術前48h開始達肝素5000IUq12hD.無需橋接，術前5d停用即可答案：C5.新生兒敗血癥經(jīng)驗性使用頭孢曲松，必須同時監(jiān)測A.血清鈣B.血清膽紅素C.血清乳酸D.血清氨答案：B6.下列關于貝伐珠單抗相關蛋白尿的處理，正確的是A.2級蛋白尿即永久停藥B.出現(xiàn)4級蛋白尿暫停用藥，待24h尿蛋白<1g后再用C.可用ACEI/ARB降低蛋白尿D.需聯(lián)用環(huán)磷酰胺免疫抑制答案：C7.患者服用克拉霉素聯(lián)合秋水仙堿出現(xiàn)肌痛、發(fā)熱，最可能的機制是A.CYP3A4抑制致秋水仙堿血藥濃度升高B.Pgp誘導致秋水仙堿排泄增加C.克拉霉素腎毒性D.秋水仙堿過敏答案：A8.關于靜脈用左乙拉西坦的配制，下列正確的是A.可用0.9%氯化鈉或乳酸林格液稀釋B.終濃度應控制在5–15mg/mLC.稀釋后室溫下可穩(wěn)定48hD.需避光輸注答案：B9.某患者口服環(huán)孢素A150mgq12h，C?420ng/mL，目標250–350ng/mL，合適的調整方案為A.減至125mgq12h，1周后復查B.減至100mgq12h，3d后復查C.直接減至75mgq12hD.保持原劑量，加用氟康唑答案：A10.關于利奈唑胺誘導的可逆性骨髓抑制，正確的是A.血小板減少常發(fā)生于用藥>2周B.建議常規(guī)預防性使用重組人血小板生成素C.停藥后平均7d恢復D.與維生素B6缺乏無關答案：A11.下列哪種藥物與胺碘酮聯(lián)用最不易致QT間期延長？A.莫西沙星B.昂丹司瓊C.艾司奧美拉唑D.普萘洛爾答案：C12.患者使用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）后血肌酐升高0.3mg/dL，尿β2微球蛋白升高，提示A.近端腎小管毒性B.急性間質性腎炎C.腎前性氮質血癥D.腎小球硬化答案：A13.關于地高辛中毒，下列說法錯誤的是A.低鎂血癥可加重毒性B.出現(xiàn)快速性房性心律失常伴阻滯提示嚴重中毒C.急性中毒可用地高辛抗體Fab片段，劑量=（血清濃度×體重×0.8）/100D.高鉀血癥時應立即靜脈補鈣答案：D14.下列哪種藥物需在治療藥物監(jiān)測中采用干血斑（DBS）采樣？A.伏立康唑B.利福平C.依法韋侖D.萬古霉素答案：C15.關于阿哌沙班在血液透析患者中的使用，正確的是A.透析后補服B.無需調整劑量C.禁用D.劑量減半答案：B16.患者服用伊馬替尼400mg/d，出現(xiàn)3級水腫，首選處理為A.立即停藥B.減至200mg/dC.加用呋塞米并限鹽D.換用達沙替尼答案：C17.下列關于胰島素泵基礎率設置，正確的是A.黎明現(xiàn)象需降低3–5am基礎率B.成人起始總量0.3–0.5IU/kg/dC.基礎率占全天總量30%D.更換輸注部位需臨時增加20%基礎率2h答案：B18.關于硫唑嘌呤的TPMT基因檢測，正確的是A.3A突變酶活性最高B.純合突變者起始劑量應減90%C.雜合突變者無需調整D.檢測標本需EDTA抗凝全血答案：B19.下列哪種藥物與曲馬多聯(lián)用可增加5HT綜合征風險？A.美托洛爾B.利福平C.利奈唑胺D.奧美拉唑答案：C20.關于靜脈用紅霉素的配制與輸注，正確的是A.可用5%葡萄糖稀釋，終濃度1mg/mL，輸注>4hB.需用0.9%氯化鈉稀釋，終濃度1–5mg/mL，輸注>1hC.可與青霉素同瓶輸注D.需避光，輸注<30min答案：B21.下列關于苯妥英鈉中毒的血藥濃度描述，正確的是A.>20μg/mL出現(xiàn)眼震B(yǎng).>30μg/mL出現(xiàn)共濟失調C.>50μg/mL可致昏迷D.濃度與毒性呈線性關系答案：C22.患者使用利妥昔單抗后HBV再激活，HBVDNA2×10?IU/mL，首選加用A.恩替卡韋B.替諾福韋C.拉米夫定D.丙酚替諾福韋答案：A23.關于阿奇霉素在妊娠期支原體感染的使用，正確的是A.屬FDAC類，禁用B.首選，1g單次口服C.需加用利福平增強療效D.需監(jiān)測新生兒耳毒性答案：B24.下列關于萬古霉素AUC/MIC靶值，正確的是A.目標AUC?–??/MIC≥200B.目標AUC?–??/MIC≥400C.目標峰濃度/MIC≥10D.目標谷濃度≥20mg/L即可答案：B25.關于口服鐵劑與左甲狀腺素的相互作用，正確的是A.鐵劑可增加T4吸收B.需間隔至少4h服用C.可同服維生素C減少干擾D.鐵劑與T4同服無影響答案：B26.下列關于芬太尼透皮貼的更換時間，正確的是A.每24hB.每48hC.每72hD.每96h答案：C27.關于奧希替尼相關QTc延長，正確的是A.基線QTc>500ms禁用B.出現(xiàn)QTc>60msabovebaseline即停藥C.可聯(lián)用胺碘酮D.無需監(jiān)測電解質答案：A28.下列關于甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射的解毒劑，正確的是A.亞葉酸鈣靜脈用B.亞葉酸鈣鞘內(nèi)用C.葡糖醛酸D.維生素K答案：B29.關于口服布洛芬在哮喘患者的使用，正確的是A.絕對禁用B.可誘發(fā)阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾病C.屬首選解熱鎮(zhèn)痛藥D.與孟魯司特無相互作用答案：B30.下列關于瑞舒伐他汀與環(huán)孢素聯(lián)用，正確的是A.劑量不超過40mg/dB.劑量不超過5mg/dC.無需調整D.禁用答案：B二、配伍選擇題（每題1分，共20分）【31–33】A.卡馬西平B.丙戊酸鈉C.拉莫三嗪D.左乙拉西坦31.與雌激素避孕藥相互誘導，致避孕失敗率>50%32.致多囊卵巢綜合征風險增加33.致嚴重皮疹風險與起始劑量過高相關答案：31A32B33C【34–36】A.利福平B.異煙肼C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇34.可致尿酸升高，誘發(fā)痛風35.可致視神經(jīng)炎36.可致藥物性狼瘡樣綜合征答案：34C35D36B【37–39】A.阿卡波糖B.西格列汀C.達格列凈D.甘精胰島素37.需評估eGFR<45mL/min時減量38.主要經(jīng)CYP3A4代謝39.可致生殖器真菌感染風險增加答案：37C38B39C【40–42】A.美洛昔康B.秋水仙堿C.別嘌醇D.非布司他40.可用于腫瘤溶解綜合征預防41.與強效CYP3A4抑制劑聯(lián)用需減量50%–75%42.出現(xiàn)HLAB5801陽性應避免使用答案：40C41B42C【43–45】A.阿托品B.解磷定C.氟馬西尼D.納洛酮43.有機磷中毒，復能膽堿酯酶44.苯二氮?中毒，拮抗中樞抑制45.阿片中毒，可誘發(fā)急性戒斷答案：43B44C45D【46–48】A.雷尼替丁B.奧美拉唑C.枸櫞酸鉍鉀D.硫糖鋁46.可致社區(qū)獲得性肺炎風險增加47.可致鋁蓄積，引發(fā)神經(jīng)毒性48.可致黑舌、黑便答案：46B47D48C【49–50】A.阿侖膦酸鈉B.特立帕肽C.地舒單抗D.雷洛昔芬49.禁用于Paget病50.可致頜骨壞死答案：49B50C三、綜合分析題（共50分）【案例1】（20分）患者，男，78kg，65歲，因“咳嗽、黃痰3d，T38.9℃”入院。既往：2型糖尿病、慢性腎功能不全（基線Scr1.8mg/dL，CrCl42mL/min）。胸部CT：右下肺實變。經(jīng)驗性予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt，同時留痰培養(yǎng)。第3d，患者仍高熱，WBC18×10?/L，PCT4.8ng/mL，痰培養(yǎng)回報：肺炎克雷伯菌（ESBL+，MIC哌拉西林他唑巴坦16μg/mL，MIC美羅培南0.06μg/mL）。血肌酐升至2.4mg/dL，尿量<0.5mL/kg/h。51.請評價初始方案是否合理，并說明理由。（4分）答案：不合理。CrCl42mL/min，哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h劑量過大，易致神經(jīng)毒性及腎損傷加重；且當?shù)谽SBLKP對哌拉西林他唑巴坦耐藥率>30%，未結合流行病學。52.請給出調整后的抗感染方案（含劑量、療程、監(jiān)測）。（6分）答案：美羅培南1gq8hivgtt，延長輸注3h；根據(jù)CrCl42mL/min無需調整劑量。療程7d，每日復查Scr、尿量、PCT；若48h內(nèi)PCT下降<50%考慮加用替加環(huán)素或頭孢他啶阿維巴坦。53.患者同時服用二甲雙胍，入院后是否繼續(xù)？請說明。（3分）答案：暫停。Scr>2mg/dL且尿量減少，為急性腎損傷高危，繼續(xù)二甲雙胍增加乳酸酸中毒風險。54.若患者需行CRRT，美羅培南劑量如何調整？（3分）答案：CRRT流出率2L/h，美羅培南推薦0.5gq8h，或1gq12h，延長輸注3h，確保%T>MIC>40%。55.請列出3條預防抗菌藥物腎毒性的藥學監(jiān)護要點。（4分）答案：①每日評估eGFR、尿量、尿沉渣；②避免聯(lián)用NSAIDs、造影劑；③保證容量充足，必要時予碳酸氫鈉堿化尿液?！景咐?】（15分）患者，女，28歲，孕25周，因“心悸、氣促”就診。既往：Graves病，現(xiàn)服甲巰咪唑（MMI）15mg/d。查：FT?8.2pmol/L（↑），F(xiàn)T?45pmol/L（↑），TSH<0.01mIU/L；HR132次/分，BP140/70mmHg。56.請評價MMI在妊娠中期的安全性，并提出替代方案。（4分）答案：MMI可致胎兒皮膚發(fā)育不全、食管/鼻后孔閉鎖，妊娠早期及中期首選丙硫氧嘧啶（PTU）。建議立即換PTU100mgq8h，并監(jiān)測LFT。57.若患者對PTU出現(xiàn)ALT>5×ULN，下一步如何調整？（4分）答案：停用PTU，改為甲巰咪唑≤10mg/d，并加用普萘洛爾20mgq6h控制心率；必要時考慮甲狀腺次全切除術，最佳孕周為孕24–28周。58.請寫出術前準備的藥物方案及目標。（4分）答案：①MMI10mg/d至FT?接近正常；②普萘洛爾遞增劑量至HR<90次/分；③復方碘溶液5–10滴q8h×10d，減少血流；④術前予氫化可的松100mgivq8h×3d，防止甲狀腺危象。59.術后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，最可能損傷的神經(jīng)及藥物輔助康復建議。（3分）答案：喉返神經(jīng)?？啥唐诩佑眉租挵?.5mgtidpo，配合語音訓練，3個月內(nèi)評估恢復?！景咐?】（15分）患者，男，55歲，因“非小細胞肺癌EGFR19del”口服奧希替尼80mg/d。第18d出現(xiàn)腹瀉6次/d，無血便；ECG示QTc510ms；Scr正常。60.請評估腹瀉與QTc延長的CTCAE分級。（3分）答案：腹瀉2級；QTc延長3級（>500ms）。61.給出腹瀉的藥物治療及飲食建議。（4分）答案：洛哌丁胺首劑4mg，后每腹瀉1次予2mg，最大16mg/d；口服補液鹽1L/d；低渣、低脂、少量多餐；若48h未緩解加用奧曲肽100μgsctid。62.QTc延長的處理流程與可恢復用藥的指標。（4分）答案：立即停用奧希替尼；糾正低鉀、低鎂（K?>4.0mmol/L，Mg2?>0.9mmol/L）；心電監(jiān)護；若QTc回到<481ms，可減量至40mg/d重啟，1周后復查ECG。63.若患者合并奧美拉唑20mg/d，是否需調整？說明機制。（4分）答案：無需調整。奧希替尼主要經(jīng)CYP3A4代謝，奧美拉唑為CYP2C19底物，對奧希替尼暴露影響<10%，無臨床意義。四、計算題（共20分）64.患者男，70kg，擬予萬古霉素治療MRSA肺炎，目標AUC?–??/MIC400，MIC=1mg/L。測得谷濃度12mg/L，峰濃度28mg/L，采用線性梯形法估算AUC?–??。（8分）答案：AUC?–??=劑量×24/清除率。先求清除率Cl：Cl=(2×劑量)/(Cmax+Cmin)×τ=(2×1000mg)/(28+12)×12=4.17L/h。AUC?–??=1000mg×24/4.17=575mg·h/L。當前AUC/MIC=575，已超目標，需減量至750mgq12h，預計AUC?–??≈431。65.患兒女，4歲，15kg，癲癇持續(xù)狀態(tài)，需予左乙拉西坦負荷20mg/kgiv，維持30mg/kg/d分2次?，F(xiàn)有5mL:500mg注射液，請計算：（1）負荷量所需體積；（2）維持量每小時輸注速率（ml/h），若維持液總量50mL，輸注12h。（6分）答案：（1）負荷量=20×15=300mg，體積=300/100=3mL。（2）維持日量=30×15=450mg，單次225mg，體積=2.25mL；稀釋至50mL，速率=50mL/12h=4.2mL/h。66.患者需予胺碘酮靜脈維持1mg/min，現(xiàn)有胺碘酮600mg/500mL5%葡萄糖，請計算輸液泵速率（mL/h）。（3分）答案：1mg/min=60mg/h；600mg/500mL=1.2mg/mL；速率=60/1.2=50mL/h。67.患者口服華法林5mg/d，INR4.8，需快速降至2.5。擬予維生素K?2mgiv，請預測INR降至目標所需時間，并說明后續(xù)華法林重啟劑量。（3分）答案：靜脈維生素K?2mg可使INR在12–24h下降30–50%，預計18h降至2.3–2.7。重啟華法林劑量減少20%，即4mg/d，3d后復查INR。五、處方審核題（共20分）68.處方：患者，女，65歲，慢性心衰，EF30%，房顫，腎功能正常。地高辛0.25mgqdpo呋塞米40mgbidpo螺內(nèi)酯25mgqdpo阿哌沙班5mgbidpo奧美拉唑20mgbidpo請指出3處潛在相互作用或風險，并提出修改建議。（每點4分，共12分）答案：①地高辛+奧美拉唑：PPI降低胃酸，增加地高辛吸收，毒性風險↑；建議地高辛減量至0.125mgqd，監(jiān)測地高辛濃度<1.2ng/mL。②螺內(nèi)酯+地高辛：均可致高鉀、心律失常；建議監(jiān)測K?、Scr，螺內(nèi)酯可隔日25mg。③阿哌沙班+奧美拉唑：雖非強效CYP3A4抑制，但長期PPI增加消化道出血風險；建議奧美拉唑改為20mgqd或換用雷貝拉唑。69.處方：患兒，男，6歲，20kg，急性中耳炎。阿莫西林克拉維酸干混懸劑457mg/5mL，sig：10mLtid×7d布洛芬混懸液20mg/mL，sig：15mLq6hprn退熱請計算日劑量是否超量，并提出調整。（8分）答案：阿莫西林克拉維酸457mg/5mL，每10mL含阿莫西林400mg，日劑量=400×3=1200mg，即60mg/kg/d，高于指南推薦45mg/kg/d，易致腹瀉。建議改為457mg/5mL7.5mLtid，即30mg/kg/d。布洛芬15mL=300mg，單次15mg/kg可接受，但q6hprn，日最大4次，總量60mg/kg/d，低于最大80mg/kg/d，可維持；需提醒家長最短間隔6h，日不超過4次。六、英文文獻翻譯與解讀（共10分）70.閱讀節(jié)選：“Ceftazidimeavibactampopulationpharmacokineticsincriticallyillpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy:dosejustificationusingMonteCarlosimulations.”Keyfinding:Toachieve60