PAGE保險運營工作制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范公司保險運營工作流程，確保各項業(yè)務高效、有序開展，保障公司穩(wěn)健運營，維護客戶合法權益，提升公司市場競爭力，實現(xiàn)公司可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部從事保險運營相關工作的所有部門和人員，包括但不限于運營管理部門、核保部門、理賠部門、客服部門等。（三）基本原則1.合規(guī)性原則嚴格遵守國家法律法規(guī)、保險監(jiān)管部門的各項規(guī)定以及行業(yè)標準，確保公司運營活動合法合規(guī)。2.準確性原則各項運營工作應準確無誤，數(shù)據(jù)錄入、信息傳遞、業(yè)務處理等環(huán)節(jié)要保證真實、可靠，避免出現(xiàn)錯誤和失誤。3.高效性原則優(yōu)化工作流程，提高工作效率，縮短業(yè)務處理周期，確?？蛻裟軌蚣皶r獲得優(yōu)質(zhì)的服務體驗。4.保密性原則嚴格保護客戶信息和公司商業(yè)機密，防止信息泄露，維護公司和客戶的利益。二、組織架構(gòu)與職責分工（一）運營管理部門1.職責負責制定和完善保險運營工作制度、流程和標準，并監(jiān)督執(zhí)行情況。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司各運營環(huán)節(jié)的工作，確保業(yè)務順暢流轉(zhuǎn)。定期對運營數(shù)據(jù)進行分析和評估，為公司決策提供支持。組織開展運營風險管理工作，識別、評估和控制運營風險。負責與外部監(jiān)管機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等溝通協(xié)調(diào)，及時了解政策法規(guī)變化，確保公司運營符合要求。2.崗位設置及職責運營經(jīng)理全面負責運營管理部門的工作，制定部門工作計劃和目標，并組織實施。協(xié)調(diào)公司內(nèi)部各部門之間的運營工作，解決運營過程中出現(xiàn)的問題。對運營數(shù)據(jù)進行深入分析，提出改進運營效率和質(zhì)量的建議和措施。負責與外部機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，維護公司良好的運營環(huán)境。制度流程專員負責保險運營工作制度、流程的起草、修訂和完善工作。跟蹤制度和流程的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出優(yōu)化建議。組織開展制度和流程的培訓工作，確保員工熟悉并遵守相關規(guī)定。數(shù)據(jù)分析專員負責收集、整理和分析運營數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)指標體系和分析模型。定期撰寫運營數(shù)據(jù)分析報告，為公司決策提供數(shù)據(jù)支持和決策建議。對業(yè)務運營情況進行監(jiān)測和預警，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險并提出應對措施。（二）核保部門1.職責負責對保險業(yè)務的風險進行評估和審核，確定是否承保以及承保條件。制定核保政策和標準，確保核保工作的一致性和準確性。對核保數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，為公司產(chǎn)品開發(fā)和定價提供參考。與銷售部門溝通協(xié)調(diào)，提供核保支持和風險指導，協(xié)助拓展業(yè)務。2.崗位設置及職責核保經(jīng)理全面負責核保部門的管理工作，制定部門工作計劃和目標，并組織實施。審核核保政策和標準，確保其符合公司戰(zhàn)略和市場需求。對重大保險業(yè)務進行審核和決策，把控公司承保風險。定期組織核保工作會議，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷優(yōu)化核保流程和方法。核保專員根據(jù)核保政策和標準，對保險業(yè)務進行風險評估和審核，做出承?；蚓鼙Q定。與客戶、銷售人員溝通，解答核保相關問題，提供風險防范建議。收集和整理核保數(shù)據(jù)，協(xié)助數(shù)據(jù)分析專員進行核保數(shù)據(jù)分析工作。（三）理賠部門1.職責負責受理保險理賠案件，對案件進行調(diào)查、審核和賠付處理。制定理賠工作流程和標準，確保理賠工作公正、透明、高效。對理賠數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，評估理賠風險，提出改進理賠工作的措施。與客戶、銷售部門、再保險公司等溝通協(xié)調(diào)，妥善處理理賠糾紛。2.崗位設置及職責理賠經(jīng)理全面負責理賠部門的管理工作，制定部門工作計劃和目標，并組織實施。審核理賠政策和標準，確保其符合公司利益和客戶需求。對重大理賠案件進行審核和決策，協(xié)調(diào)各方資源，確保理賠工作順利進行。定期組織理賠工作培訓和考核，提高理賠人員的業(yè)務水平和服務質(zhì)量。理賠專員負責受理客戶的理賠報案，指導客戶填寫理賠申請表，收集相關理賠資料。對理賠案件進行調(diào)查核實，根據(jù)保險條款和理賠政策，做出賠付或拒賠決定。與客戶溝通理賠結(jié)果，解釋理賠政策和流程，處理客戶的疑問和投訴。整理和歸檔理賠案件資料，協(xié)助數(shù)據(jù)分析專員進行理賠數(shù)據(jù)分析工作。（四）客服部門1.職責負責接聽客戶咨詢電話，解答客戶關于保險產(chǎn)品、服務等方面的疑問。處理客戶投訴和建議，及時反饋處理結(jié)果，維護客戶關系。協(xié)助客戶辦理保險業(yè)務，如投保、續(xù)保、退保等手續(xù)。收集客戶反饋信息，為公司產(chǎn)品優(yōu)化、服務改進提供依據(jù)。2.崗位設置及職責客服經(jīng)理全面負責客服部門的管理工作，制定部門工作計劃和目標，并組織實施。建立和完善客戶服務體系，提高客戶服務質(zhì)量和效率。定期分析客戶服務數(shù)據(jù)，總結(jié)客戶需求和問題，提出改進措施。協(xié)調(diào)公司內(nèi)部各部門之間的客戶服務工作，確?？蛻魡栴}得到及時解決?？头T接聽客戶咨詢電話，熱情、耐心地解答客戶問題，提供專業(yè)的保險建議。記錄客戶投訴和建議，及時轉(zhuǎn)交給相關部門處理，并跟蹤處理進度，向客戶反饋處理結(jié)果。協(xié)助客戶辦理保險業(yè)務，指導客戶完成各項手續(xù)，確保業(yè)務辦理準確無誤。對客戶進行回訪，了解客戶對公司產(chǎn)品和服務的滿意度，收集客戶反饋信息。三、業(yè)務流程規(guī)范（一）投保流程1.客戶咨詢客戶通過電話、網(wǎng)絡、銷售人員等渠道咨詢保險產(chǎn)品相關信息，客服專員應熱情接待，詳細解答客戶疑問，介紹產(chǎn)品特點、保障范圍、費率等內(nèi)容。2.需求分析銷售人員根據(jù)客戶需求，進一步了解客戶的風險狀況、保險需求、經(jīng)濟狀況等信息，為客戶推薦合適的保險產(chǎn)品。3.投保申請客戶確定投保意向后，銷售人員協(xié)助客戶填寫投保申請表，收集客戶相關資料，如身份證、行駛證、收入證明等，并確保資料真實、完整。4.核保核保專員對投保申請進行風險評估和審核，根據(jù)核保政策和標準，確定是否承保以及承保條件。對于風險較高的業(yè)務，可能需要進一步調(diào)查或要求客戶補充資料。5.承保確認核保通過后，運營管理部門生成保險合同，客服專員通知客戶簽訂保險合同，并告知客戶保險責任、免責條款、理賠流程等重要事項?？蛻艉炗喓贤⒗U納保費后，保險合同正式生效。（二）理賠流程1.報案客戶發(fā)生保險事故后，應及時向客服部門報案?？头T接到報案后，記錄事故發(fā)生時間、地點、經(jīng)過等詳細信息，并指導客戶填寫理賠申請表。2.資料收集客服專員告知客戶需要提供的理賠資料，如事故證明、醫(yī)療費用清單、損失清單等?？蛻舭凑找鬁蕚浜觅Y料后提交給理賠部門。3.案件受理理賠專員收到客戶提交的理賠資料后，進行初審，檢查資料是否齊全、真實有效。如資料不全，通知客戶補充資料。4.調(diào)查核實對于需要調(diào)查的理賠案件，理賠專員開展調(diào)查工作，通過與相關部門、人員溝通，核實事故的真實性和損失情況。調(diào)查方式包括現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問證人等。5.審核賠付理賠專員根據(jù)保險條款和調(diào)查結(jié)果，對理賠案件進行審核，確定是否屬于保險責任范圍以及賠付金額。審核通過后，提交賠付申請，經(jīng)審批后進行賠付處理。6.賠付通知客服專員將賠付結(jié)果通知客戶，告知客戶賠付金額及支付方式。如客戶對賠付結(jié)果有異議，理賠部門應進行解釋和溝通，妥善處理糾紛。（三）續(xù)保流程1.到期提醒客服部門在保險合同到期前一定時間內(nèi)，通過電話、短信等方式提醒客戶續(xù)保。2.需求溝通客服專員與客戶溝通續(xù)保需求，了解客戶是否有保險需求的變更，如保額調(diào)整、保障范圍增減等。3.續(xù)保申請客戶確定續(xù)保后，銷售人員協(xié)助客戶填寫續(xù)保申請表，提交相關資料。4.核保核保專員對續(xù)保申請進行審核，根據(jù)客戶的風險狀況和歷史理賠情況，確定是否續(xù)保以及續(xù)保條件。5.續(xù)保確認核保通過后，客服專員通知客戶簽訂續(xù)保合同，繳納續(xù)保保費。續(xù)保合同生效后，延續(xù)保險保障。四、風險管理與內(nèi)部控制（一）風險識別與評估1.運營管理部門定期組織各部門對保險運營過程中的風險進行識別和評估，包括但不限于市場風險、信用風險（如投保人違約風險）、操作風險（如數(shù)據(jù)錯誤、流程失誤等）、合規(guī)風險等。2.采用定性與定量相結(jié)合的方法，對識別出的風險進行評估，確定風險的可能性和影響程度，為風險應對提供依據(jù)。（二）風險應對措施1.市場風險加強市場調(diào)研，及時了解市場動態(tài)和競爭對手情況，制定合理的產(chǎn)品策略和價格策略，以應對市場變化帶來的風險。優(yōu)化產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，推出多樣化的保險產(chǎn)品，滿足不同客戶群體的需求，降低單一產(chǎn)品對公司業(yè)績的影響。2.信用風險建立客戶信用評估體系，對投保人的信用狀況進行評估，對于信用風險較高的客戶，采取適當?shù)某斜l件或加強風險監(jiān)控措施。加強與客戶的溝通和管理，及時了解客戶的經(jīng)營狀況和財務狀況變化，提前做好風險預警和應對準備。3.操作風險完善各項運營工作流程和標準，加強對員工的培訓和考核，提高員工的業(yè)務水平和操作技能，減少操作失誤。建立健全內(nèi)部控制制度，加強對關鍵環(huán)節(jié)和重要崗位的監(jiān)督和制衡，防止內(nèi)部欺詐和違規(guī)行為的發(fā)生。利用信息技術手段，加強對運營數(shù)據(jù)和業(yè)務流程的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。4.合規(guī)風險加強對法律法規(guī)和監(jiān)管政策的學習和研究，確保公司運營活動符合相關要求。定期開展內(nèi)部合規(guī)檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，對違規(guī)責任人進行嚴肅處理。建立合規(guī)風險預警機制，及時跟蹤政策法規(guī)變化，提前調(diào)整公司運營策略，避免合規(guī)風險。（三）內(nèi)部控制1.不相容職務分離明確各崗位的職責和權限，實行不相容職務分離制度，如核保與理賠、業(yè)務經(jīng)辦與財務核算等崗位不得由同一人兼任。避免因職務集中導致的風險隱患。2.授權審批制度建立嚴格的授權審批制度，明確各級管理人員的審批權限和范圍。對于重大業(yè)務決策、大額資金支出等事項，必須經(jīng)過相應層級的審批，確保決策的科學性和合規(guī)性。3.內(nèi)部審計定期開展內(nèi)部審計工作，對公司保險運營活動進行全面審計，檢查各項制度和流程的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改建議，并跟蹤整改落實情況。內(nèi)部審計部門應獨立于其他業(yè)務部門，確保審計工作的客觀性和公正性。五、信息管理與檔案管理（一）信息管理1.建立完善的保險運營信息系統(tǒng)，涵蓋客戶信息、業(yè)務數(shù)據(jù)、核保理賠數(shù)據(jù)等，實現(xiàn)信息的集中管理和共享。確保信息系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和可靠性，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。2.對運營數(shù)據(jù)進行分類、整理和存儲，定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。加強數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確保數(shù)據(jù)的準確性、完整性和及時性。3.利用數(shù)據(jù)分析技術，對運營數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，為公司決策提供支持。如通過分析客戶行為數(shù)據(jù)，優(yōu)化產(chǎn)品設計和營銷策略；通過分析理賠數(shù)據(jù)，評估風險狀況，改進理賠流程等。（二）檔案管理1.明確保險運營檔案的范圍，包括保險合同、投保申請表、理賠資料、客戶資料等各類業(yè)務檔案。2.制定檔案管理制度，規(guī)范檔案的收集、整理、歸檔、保管和查閱等流程。檔案應按照類別、時間順序等進行分類整理，建立清晰的檔案索引，便于查詢和使用。3.加強檔案保管設施建設，確保檔案存放環(huán)境安全、整潔，防止檔案損壞、丟失。定期對檔案進行清查和盤點，確保檔案的完整性。4.嚴格控制檔案查閱權限，查閱檔案必須經(jīng)過授權審批，并做好查閱記錄。對于涉及客戶隱私和公司機密的檔案，要嚴格保密。六、培訓與考核（一）培訓1.制定保險運營人員培訓計劃，根據(jù)不同崗位和業(yè)務需求，開展針對性的培訓課程。培訓內(nèi)容包括保險基礎知識、業(yè)務流程、法律法規(guī)、職業(yè)道德等方面。2.定期組織內(nèi)部培訓，邀請行業(yè)專家、公司內(nèi)部資深人員等進行授課。鼓勵員工參加外部培訓和行業(yè)研討會，拓寬視野，提升業(yè)務水平。3.建立培訓效果評估機制，通過考試、實際操作、問卷調(diào)查等方式對培訓效果進行評估，及時發(fā)現(xiàn)培訓中存在的問題，調(diào)整培訓內(nèi)容和方式，提高培訓質(zhì)量。（二）考核1.建立科學合理的考核體系，對保險運營人員的工作業(yè)績、工作能力、職業(yè)素養(yǎng)等方面進行全面考核。考核指標應明確、具體，具有可操作性。2.定期開展考核工作，