病歷書寫核心制度第一章總則第一條依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的要求，結(jié)合本公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）在醫(yī)療健康領(lǐng)域業(yè)務(wù)發(fā)展的實(shí)際需求，為有效防控病歷書寫中的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療記錄管理流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，特制定本制度。本制度旨在通過明確管理職責(zé)、細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)、完善運(yùn)行機(jī)制，確保病歷書寫行為的合法性、規(guī)范性與科學(xué)性，防范因病歷管理不力引發(fā)的醫(yī)療糾紛、法律風(fēng)險(xiǎn)及聲譽(yù)損害。第二條本制度適用于公司全體員工，包括但不限于醫(yī)療業(yè)務(wù)部門、管理部門、信息管理部門及相關(guān)下屬單位的所有在職人員。具體適用范圍涵蓋病歷的創(chuàng)建、審核、保管、傳輸、查詢等全生命周期管理，以及與病歷書寫相關(guān)的培訓(xùn)、監(jiān)督、考核等配套工作。在業(yè)務(wù)場(chǎng)景中，本制度適用于所有涉及患者診療記錄的科室、診療活動(dòng)及信息系統(tǒng)操作環(huán)節(jié)。第三條本制度中的核心術(shù)語定義如下：（一）“病歷書寫專項(xiàng)管理”是指公司為規(guī)范病歷書寫行為、防控病歷管理風(fēng)險(xiǎn)而建立的一整套制度體系、操作規(guī)范與管理流程，包括但不限于病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、審核機(jī)制、質(zhì)量監(jiān)控、異常處置等內(nèi)容。其核心在于通過系統(tǒng)性管理手段，確保病歷記錄的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性與規(guī)范性。（二）“病歷管理專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)”是指因病歷書寫不規(guī)范、審核不嚴(yán)、保管不當(dāng)、非法篡改或泄露等行為，可能引發(fā)的醫(yī)療責(zé)任糾紛、法律訴訟、行政處罰、信息安全事件或公司聲譽(yù)受損等潛在危害。此類風(fēng)險(xiǎn)具有隱蔽性、突發(fā)性及連鎖反應(yīng)特征，需重點(diǎn)識(shí)別與管控。（三）“病歷書寫合規(guī)”是指病歷記錄的內(nèi)容、格式、時(shí)限、簽名等要素嚴(yán)格符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部管理制度的要求，確保病歷記錄具備法律效力、臨床價(jià)值與管理參考價(jià)值。第四條病歷書寫專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：管理制度應(yīng)覆蓋所有病歷書寫相關(guān)崗位、環(huán)節(jié)與業(yè)務(wù)場(chǎng)景，不留管理盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各崗位的病歷管理職責(zé)，建立“誰主管誰負(fù)責(zé)、誰經(jīng)辦誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦病歷書寫中的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與突出問題，優(yōu)先配置資源，強(qiáng)化重點(diǎn)防控。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評(píng)估制度有效性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)發(fā)展及管理實(shí)踐動(dòng)態(tài)優(yōu)化調(diào)整。（五）合法合規(guī)原則：所有病歷管理活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)療記錄的合法性與有效性。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)病歷書寫專項(xiàng)管理工作承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，負(fù)責(zé)組織制定管理制度、審批重大管理決策、督導(dǎo)跨部門協(xié)作，并確保資源配置滿足管理需求。分管醫(yī)療業(yè)務(wù)或相關(guān)領(lǐng)域的負(fù)責(zé)人承擔(dān)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)的病歷管理組織落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防控與績(jī)效考核。第六條公司設(shè)立病歷書寫專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），作為專項(xiàng)管理的決策與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)療業(yè)務(wù)、質(zhì)量管理、信息管理、人力資源、法務(wù)合規(guī)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司級(jí)病歷管理重大事項(xiàng)，審議管理制度與標(biāo)準(zhǔn)；（二）決策審批重大風(fēng)險(xiǎn)事件處置方案、專項(xiàng)整改措施；（三）監(jiān)督評(píng)價(jià)全公司病歷管理工作的成效，提出改進(jìn)要求。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)療質(zhì)量管理部（或指定牽頭部門），負(fù)責(zé)日常管理事務(wù)，包括制度執(zhí)行監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)信息匯總、會(huì)議組織協(xié)調(diào)、資料歸檔管理等。辦公室應(yīng)建立專項(xiàng)管理臺(tái)賬，實(shí)時(shí)跟蹤制度執(zhí)行情況。第八條牽頭部門（醫(yī)療質(zhì)量管理部）的主要職責(zé)包括：（一）組織制定、修訂病歷書寫專項(xiàng)管理制度，并推動(dòng)落實(shí)；（二）開展病歷書寫質(zhì)量全流程監(jiān)控，組織專項(xiàng)檢查與質(zhì)量分析；（三）建立病歷管理風(fēng)險(xiǎn)庫，定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；（四）組織全員病歷書寫培訓(xùn)與考核，宣貫相關(guān)規(guī)范。第九條專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、信息管理部、合規(guī)風(fēng)控部等）的主要職責(zé)包括：（一）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床科室病歷書寫的業(yè)務(wù)合規(guī)審核，指導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范操作；（二）信息管理部負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)功能優(yōu)化、數(shù)據(jù)安全防護(hù)與異常監(jiān)測(cè)；（三）合規(guī)風(fēng)控部負(fù)責(zé)病歷管理領(lǐng)域的法律風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與合規(guī)審查。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位的主要職責(zé)包括：（一）落實(shí)本領(lǐng)域病歷書寫規(guī)范，開展內(nèi)部自查與整改；（二）設(shè)立病歷管理聯(lián)絡(luò)員，收集反饋基層問題；（三）配合上級(jí)部門開展專項(xiàng)檢查與培訓(xùn)，確保員工熟知制度要求。第十一條基層執(zhí)行崗（醫(yī)師、護(hù)士、錄入員等）的合規(guī)操作責(zé)任包括：（一）嚴(yán)格遵循病歷書寫規(guī)范，確保記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；（二）按時(shí)完成病歷記錄，不得涂改、偽造或泄露；（三）主動(dòng)報(bào)告病歷管理中的異常情況，并配合調(diào)查處理。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條病歷書寫內(nèi)容規(guī)范要求：病歷記錄應(yīng)全面反映患者診療全過程，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃、醫(yī)囑等核心要素。禁止出現(xiàn)錯(cuò)填、漏填、邏輯矛盾或與診療不符的內(nèi)容。第十三條病歷書寫格式規(guī)范要求：統(tǒng)一采用電子病歷系統(tǒng)預(yù)設(shè)模板，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語與縮寫，字跡工整、排版清晰。特殊檢查、手術(shù)、會(huì)診等記錄需單獨(dú)歸檔并關(guān)聯(lián)主病歷。第十四條病歷書寫時(shí)效性要求：門（急）診病歷應(yīng)于當(dāng)日完成，住院病歷首次病程記錄應(yīng)在患者入院后X小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)實(shí)時(shí)書寫。法律文書（如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料）需按時(shí)限提交。第十五條病歷簽名與審核規(guī)范要求：所有電子病歷需醫(yī)師本人電子簽名確認(rèn)，紙質(zhì)病歷需手寫簽名并加蓋專用章。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷負(fù)有審核責(zé)任，科主任每周開展病歷質(zhì)量抽查。第十六條禁止性行為管控要求：嚴(yán)禁未經(jīng)患者授權(quán)擅自公開病歷信息，禁止因個(gè)人偏見或利益輸送而歪曲診療記錄，嚴(yán)禁使用偽造文書或篡改歷史記錄掩蓋失誤。第十七條病歷保管與安全防控要求：電子病歷數(shù)據(jù)需定期備份，紙質(zhì)病歷按檔案管理要求存放。建立病歷訪問權(quán)限分級(jí)制度，授權(quán)操作需經(jīng)雙人核查，嚴(yán)禁非授權(quán)人員接觸。第十八條病歷修改與封存規(guī)范要求：病歷修改需在原記錄旁清晰標(biāo)注修改時(shí)間、簽名，不得涂黑或銷毀原記錄。封存病歷需雙人核對(duì)、登記備案，并妥善保管于指定場(chǎng)所。第十九條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)管控要求：對(duì)存在醫(yī)療糾紛潛在風(fēng)險(xiǎn)的病歷，實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，由醫(yī)務(wù)部牽頭組織專項(xiàng)研判，制定預(yù)防預(yù)案。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十二條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：每年X季度由牽頭部門組織評(píng)估制度適用性，結(jié)合國(guó)家政策調(diào)整、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變化及管理實(shí)踐，提出修訂建議，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后發(fā)布新版制度。第十三條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：醫(yī)務(wù)部、信息管理部每季度開展病歷管理風(fēng)險(xiǎn)排查，采用“風(fēng)險(xiǎn)矩陣法”進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)布預(yù)警通知，明確整改時(shí)限。第十四條合規(guī)審查機(jī)制：將病歷書寫合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）新員工入職培訓(xùn)，簽訂合規(guī)承諾書；（二）醫(yī)療方案制定前，審核病歷記錄完整性；（三）信息系統(tǒng)升級(jí)前，評(píng)估對(duì)病歷功能的影響；（四）重大醫(yī)療事件后，開展病歷合規(guī)專項(xiàng)調(diào)查。第十五條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)啟動(dòng)相應(yīng)處置程序：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由業(yè)務(wù)部門限期整改，專責(zé)部門跟蹤驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急響應(yīng)，領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)處置，必要時(shí)上報(bào)監(jiān)管機(jī)構(gòu)；（三）涉嫌違法案件：移交法務(wù)合規(guī)部介入，保留證據(jù)并配合調(diào)查。第十六條責(zé)任追究機(jī)制：對(duì)違反病歷管理規(guī)定的責(zé)任主體，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度采取以下措施：（一）批評(píng)教育，責(zé)令書面檢查；（二）績(jī)效扣減，取消評(píng)優(yōu)資格；（三）崗位調(diào)整，暫停執(zhí)業(yè)權(quán)限；（四）涉嫌違法的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第十七條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：每年X月由領(lǐng)導(dǎo)小組組織對(duì)制度執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，通過數(shù)據(jù)分析、第三方測(cè)評(píng)、員工滿意度調(diào)查等方式，形成評(píng)估報(bào)告，提出優(yōu)化建議。第五章專項(xiàng)管理保障措施第十八條組織保障：各層級(jí)管理者應(yīng)定期聽取病歷管理情況匯報(bào)，將專項(xiàng)工作納入部門月度會(huì)議議程，確保資源投入與管理支持。第十九條考核激勵(lì)機(jī)制：將病歷書寫合規(guī)情況納入部門年度績(jī)效考核，占績(jī)效權(quán)重X%。對(duì)表現(xiàn)突出的科室或個(gè)人，給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；連續(xù)X次違反規(guī)定的，取消年度評(píng)優(yōu)資格。第二十條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：分層級(jí)開展培訓(xùn)：（一）管理層：每半年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，明確管理責(zé)任；（二）骨干人員：每年組織病歷管理技能競(jìng)賽；（三）全員：新員工入職培訓(xùn)中強(qiáng)制學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。第二十一條信息化支撐：建設(shè)病歷質(zhì)量智能監(jiān)控平臺(tái)，通過算法模型自動(dòng)識(shí)別書寫缺陷、高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)語使用等異常情況，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)警與整改閉環(huán)。第二十二條文化建設(shè)：編制《病歷管理合規(guī)手冊(cè)》，在辦公區(qū)、病區(qū)張貼宣傳海報(bào)，每年X月開展“病歷書寫周”活動(dòng)，營(yíng)造全員參與的氛圍。第二十三條報(bào)告制度：各業(yè)務(wù)部門每月報(bào)送病歷管理情況表，內(nèi)容包括：?jiǎn)栴}發(fā)生數(shù)、整改完成率、風(fēng)險(xiǎn)事件等