小兒癲癇Lennox綜合征患兒張某的臨床護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，男性，3歲6個月，籍貫河南省鄭州市，于202X年X月X日因“反復抽搐1年余，加重1周”入院?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，無早產、窒息、產傷史；3個月會抬頭，6個月會坐，1歲會走，生長發(fā)育與同齡兒童基本一致；無藥物過敏史，無外傷、手術史，預防接種按國家計劃完成。（二）病史采集主訴：反復抽搐1年余，加重1周?，F病史：1年余前（患兒2歲4個月時）無明顯誘因出現抽搐，初始表現為“點頭樣發(fā)作”，伴雙眼上翻、嘴角抽動，持續(xù)1-2秒后自行緩解，每日發(fā)作5-6次，發(fā)作間期精神狀態(tài)良好。在外院就診時，腦電圖（EEG）提示“彌漫性慢波伴棘波發(fā)放”，診斷為“小兒癲癇（Lennox綜合征可能）”，予丙戊酸鈉口服溶液（150mg/次，每日3次，約25mg/kg/d）治療，發(fā)作頻率降至每周2-3次。1周前患兒受涼后出現發(fā)熱（最高T37.8℃），抽搐癥狀加重，發(fā)作類型新增“強直發(fā)作”，表現為四肢強直、意識喪失，持續(xù)3-5秒，每日發(fā)作10-15次；發(fā)作后患兒精神萎靡、煩躁哭鬧，進食量較前減少約1/3，夜間易驚醒，遂來我院就診，門診以“小兒癲癇（Lennox綜合征）、上呼吸道感染”收入兒科神經內科病房。既往史：無哮喘、心臟病等慢性病史，無中樞神經系統感染史，無熱性驚厥史。家族史：父親32歲，有“特發(fā)性癲癇”病史5年，目前規(guī)律服用左乙拉西坦（500mg/次，每日2次），病情控制穩(wěn)定；母親30歲，體?。粺o其他遺傳病、傳染病家族史。（三）體格檢查入院時體格檢查：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，體重15kg，身高98cm（均位于同齡兒童第25-50百分位）。神志清楚，對呼喚有反應，但精神萎靡，表情淡漠；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；咽部輕度充血，扁桃體無腫大；頸軟無抵抗，氣管居中；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音4次/分；四肢活動自如，肌力V級，肌張力正常，腹壁反射、膝反射等生理反射存在，布氏征、克氏征等病理反射未引出。（四）輔助檢查腦電圖（EEG）：入院第2天完善視頻腦電圖檢查，結果提示：清醒期可見彌漫性1.5-2.5Hz慢棘慢波發(fā)放，以額、中央區(qū)為主；睡眠期波幅明顯增高，出現多灶性棘波、尖波，符合Lennox綜合征腦電圖特征。頭顱磁共振成像（MRI）：腦實質內未見明顯異常信號影，腦室系統無擴張，腦溝、腦回形態(tài)正常，中線結構居中，未見占位性病變，排除腦結構異常導致的癥狀性癲癇。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N0.52，L0.45，Hb125g/L，PLT230×10?/L，無感染及貧血征象；肝腎功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，均在正常范圍；血藥濃度監(jiān)測：丙戊酸鈉血藥濃度45μg/ml（兒童有效治療濃度范圍50-100μg/ml），低于有效濃度；電解質、血糖、血氨：血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖4.5mmol/L，血氨28μmol/L，均正常，排除代謝紊亂誘發(fā)癲癇發(fā)作；呼吸道病原學檢測：咽拭子新冠病毒、流感病毒、腺病毒均陰性，考慮普通上呼吸道感染。（五）病情評估患兒目前診斷明確為“小兒癲癇（Lennox綜合征）、上呼吸道感染”，存在以下病情特點：1.發(fā)作類型多樣（點頭樣發(fā)作+強直發(fā)作），符合Lennox綜合征“多種發(fā)作類型共存”的典型表現；2.近1周因感染誘發(fā)發(fā)作頻率顯著增加（從每周2-3次增至每日10-15次），且丙戊酸鈉血藥濃度低于有效范圍，提示當前治療方案需調整；3.患兒發(fā)作時意識短暫喪失，存在意外傷害風險；4.發(fā)作頻繁導致精神萎靡、進食減少，可能影響營養(yǎng)攝入與生長發(fā)育；5.家長因患兒病情反復，對疾病預后存在擔憂，存在焦慮情緒且缺乏疾病護理知識。二、護理問題與診斷依據患兒病史、體格檢查及病情評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）生理方面有受傷的風險：與癲癇發(fā)作時意識短暫喪失、肢體強直抽搐有關。患兒發(fā)作時無預兆，可能出現墜床、肢體碰撞或口腔黏膜損傷，且發(fā)作時唾液分泌增多，存在誤吸窒息風險。營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與癲癇發(fā)作頻繁導致進食意愿下降、能量消耗增加有關?；純耗壳懊咳者M食量約800ml（同齡兒童每日需進食量1000-1200ml），體重15kg，近1周無增長，存在營養(yǎng)攝入不足。睡眠形態(tài)紊亂：與癲癇發(fā)作干擾睡眠周期、患兒夜間易驚醒有關?；純耗壳懊咳账邥r間約8小時（同齡兒童每日需睡眠10-12小時），且睡眠中偶有短暫抽搐，睡眠質量差。有藥物不良反應的風險：與長期服用丙戊酸鈉可能導致肝功能損傷、胃腸道反應有關。雖目前肝功能正常，但丙戊酸鈉需長期服用，需警惕后續(xù)出現惡心、嘔吐或ALT升高。（二）心理與社會方面焦慮（家長）：與患兒病情反復、對Lennox綜合征預后不確定、擔心影響患兒智力發(fā)育有關。家長自述“每天害怕孩子突然抽搐”，入院時采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分為55分（輕度焦慮，正常范圍<50分）。知識缺乏（家長）：與對Lennox綜合征的病因、發(fā)作應急處理、藥物服用方法及不良反應觀察知識了解不足有關。家長存在“發(fā)作時是否需要按壓肢體”“漏服藥物能否補服”等疑問，且未掌握發(fā)作記錄方法。三、護理計劃與目標根據護理問題，結合患兒病情及家長需求，制定短期（入院1周內）與長期（入院1個月內）護理計劃與目標，確保護理措施可執(zhí)行、可評估。（一）短期目標（入院1周內）患兒癲癇發(fā)作時無意外傷害（如墜床、碰撞、誤吸）發(fā)生，發(fā)作后無明顯不適?；純好咳者M食量提升至1000-1200ml，體重維持15kg以上，無脫水、營養(yǎng)不良表現（如口唇濕潤、尿量正常）?；純好咳账邥r間延長至10-11小時，夜間發(fā)作次數減少至5次以內，睡眠中無明顯驚醒。家長焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；能正確描述癲癇發(fā)作應急處理步驟（如平臥、頭偏一側、清除分泌物），并回示教正確?；純簾o藥物不良反應發(fā)生，復查丙戊酸鈉血藥濃度達到50-100μg/ml，肝功能正常。（二）長期目標（入院1個月內）患兒癲癇發(fā)作頻率較入院時減少15%-20%（從每日10-15次降至每日8-12次），發(fā)作持續(xù)時間縮短至1-3秒?；純后w重增加0.5kg（達到15.5kg），生長發(fā)育指標維持在同齡兒童第25-50百分位?；純好咳账邥r間穩(wěn)定在11-12小時，睡眠周期規(guī)律，夜間無發(fā)作或僅發(fā)作1-2次。家長SAS評分降至45分以下，能獨立完成患兒發(fā)作記錄（包括時間、類型、持續(xù)時間），并正確掌握藥物服用方法及不良反應觀察要點（如出現嘔吐、黃疸需及時就醫(yī)）?；純喉樌鲈?，家長掌握出院后復查計劃（如1個月后復查腦電圖、每2周監(jiān)測血藥濃度），出院后1個月內無病情加重或再入院。四、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測建立“癲癇發(fā)作護理記錄單”，專人負責記錄：每次發(fā)作的時間（精確到分鐘）、誘因（如進食后、活動中、睡眠時）、發(fā)作類型（點頭樣/強直發(fā)作）、持續(xù)時間、伴隨癥狀（意識狀態(tài)、面色、呼吸）、發(fā)作后表現（精神狀態(tài)、是否進食）及處理措施；每日匯總發(fā)作次數，對比分析誘因，如發(fā)現“進食過快后30分鐘內易發(fā)作”，及時調整進食速度。生命體征監(jiān)測：每4小時測量T、P、R、BP，重點觀察呼吸節(jié)律（防止發(fā)作時窒息）；每日評估意識狀態(tài)（采用GCS兒童版評分，患兒入院時評15分，需維持在14-15分）；每周復查血常規(guī)、肝腎功能，入院第3天復查丙戊酸鈉血藥濃度。感染監(jiān)測：因患兒存在上呼吸道感染，每日觀察咽部充血情況，監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑予生理鹽水霧化吸入（每日2次，每次10分鐘），促進咽部炎癥消退，避免感染加重誘發(fā)癲癇。（二）安全護理環(huán)境安全：患兒床位安置在離護士站較近的房間，床旁安裝可升降床欄，床欄內側包裹軟棉布，防止抽搐時肢體碰撞受傷；床旁地面鋪設防滑墊，床旁桌移除尖銳物品（如玻璃杯、剪刀），患兒活動范圍內僅放置柔軟玩具（如毛絨玩偶）。發(fā)作時護理：發(fā)作時立即暫停患兒活動，將其平臥于床上或地面（若在活動中發(fā)作），頭偏向左側，解開衣領及腰帶，保持呼吸道通暢；用壓舌板包裹紗布后置于患兒上下臼齒之間，防止咬傷舌頭（僅在牙關未緊閉時使用，避免強行撬開導致牙齒損傷）；清除口腔分泌物（用吸痰管輕柔吸痰，負壓控制在80-100mmHg），防止誤吸；抽搐時不可強行按壓肢體，僅在膝關節(jié)、肘關節(jié)處墊軟枕，減少關節(jié)損傷；發(fā)作持續(xù)超過5分鐘時，立即遵醫(yī)囑予地西泮0.3mg/kg（約4.5mg）靜脈推注，防止癲癇持續(xù)狀態(tài)?；顒影踩夯純呵逍亚覠o發(fā)作時，需專人陪護進行活動（如散步、玩積木），避免獨自上下床、靠近熱水壺等危險區(qū)域；外出檢查時（如MRI、EEG），攜帶壓舌板、急救藥品（地西泮注射液），確保途中安全。（三）用藥護理藥物調整與執(zhí)行：遵醫(yī)囑調整丙戊酸鈉劑量，由150mg/次增至200mg/次（約33mg/kg/d），每日3次，口服；用藥前嚴格三查七對（患兒姓名、藥名、劑量、時間、方法、濃度、有效期），因患兒無法吞咽片劑，將丙戊酸鈉口服溶液準確量取后，用注射器（去掉針頭）緩慢注入患兒口腔頰部，避免嗆咳；服藥時間固定為每日7:00、15:00、23:00，確保血藥濃度穩(wěn)定。血藥濃度監(jiān)測：入院第3天復查丙戊酸鈉血藥濃度為68μg/ml，達到有效范圍，繼續(xù)維持當前劑量；告知家長“不可自行增減劑量或停藥”，漏服藥物時（如忘記服用15:00劑量），若距離下次服藥時間超過4小時，可補服一次，若不足4小時則跳過，避免雙倍劑量導致血藥濃度過高。不良反應觀察：每日觀察患兒有無胃腸道反應（如惡心、嘔吐、食欲下降），若出現輕微惡心，指導家長在飯后喂藥，減輕刺激；每周復查肝功能（ALT、AST），入院第1周ALT為32U/L，無異常；觀察皮膚黏膜有無黃疸、出血點，警惕藥物導致的肝功能損傷或血小板減少。（四）營養(yǎng)護理飲食計劃制定：聯合營養(yǎng)師根據患兒體重（15kg）及活動量，制定每日營養(yǎng)方案：總能量需求1500kcal（100kcal/kg/d），其中蛋白質50g（占13%）、碳水化合物200g（占53%）、脂肪50g（占30%）；食物選擇高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食（如雞蛋羹、蔬菜粥、瘦肉末粥、蘋果泥、牛奶），避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、碳酸飲料）。進食護理：采用“少量多餐”模式，每日5-6次，每次進食量200-250ml；發(fā)作間期喂食，喂食時速度緩慢（每口食物停留3-5秒），避免患兒吞咽過快；發(fā)作時立即停止進食，待發(fā)作停止30分鐘后再予少量溫涼流質（如溫開水、米湯），防止誤吸；每日記錄進食量、飲水量及尿量（目標尿量1000-1200ml/d），入院第5天患兒進食量達到1100ml，尿量1150ml，口唇濕潤，無脫水表現。營養(yǎng)評估：每日測量體重（固定時間：早餐前空腹、穿同一件衣服），入院第7天體重15.1kg，較入院時增加0.1kg；每周評估皮膚彈性、毛發(fā)光澤度，無營養(yǎng)不良征象。（五）睡眠護理睡眠環(huán)境優(yōu)化：病房溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關閉大燈，開啟地燈（亮度<10lux）；保持病房安靜，避免夜間大聲交談或操作，護理操作（如測量生命體征）集中在患兒清醒時進行；患兒床墊選擇軟硬適中的醫(yī)用床墊，枕頭高度5cm，避免過高導致頸部不適。作息規(guī)律培養(yǎng)：制定固定作息表：每日7:00起床，8:00早餐，12:00-14:00午睡，18:00晚餐，20:00開始睡前準備（如洗臉、換睡衣），20:30入睡；白天避免過度睡眠（午睡不超過2小時），清醒時適當活動（如玩玩具、散步），增加夜間睡眠需求。睡前護理：睡前1小時避免患兒興奮（如看動畫片、玩刺激性玩具），可由家長陪伴講故事、輕拍背部，營造溫馨氛圍；若患兒夜間因抽搐驚醒，及時安撫（如輕聲安慰、抱入懷中），待情緒穩(wěn)定后再放回床上，避免長時間抱睡導致依賴；入院第7天患兒夜間發(fā)作次數降至3次，睡眠時間達到10.5小時，睡眠質量明顯改善。（六）心理護理患兒心理支持：采用“游戲護理”方式與患兒建立信任關系，每日安排30分鐘與患兒玩積木、吹泡泡等游戲，過程中用鼓勵性語言（如“寶寶搭的積木真高”）增強其自信心；發(fā)作后患兒若出現煩躁哭鬧，及時用玩具轉移注意力，避免其對發(fā)作產生恐懼心理。家長心理干預：每日安排20分鐘與家長單獨溝通，傾聽其擔憂（如“擔心孩子以后不能上學”“害怕藥物有副作用”），用通俗語言解釋Lennox綜合征的治療進展（如“目前藥物調整后血藥濃度達標，發(fā)作會逐漸減少”），并分享同類患兒的康復案例（如“去年有個類似患兒，治療3個月后發(fā)作頻率減少50%”）；指導家長采用“深呼吸放松法”緩解焦慮（每日早晚各1次，每次5分鐘），入院第7天復查SAS評分，家長得分為48分，焦慮情緒明顯緩解。（七）健康教育疾病知識宣教：向家長發(fā)放《小兒癲癇Lennox綜合征護理手冊》，重點講解：疾病病因（遺傳因素、腦發(fā)育異常等）、典型發(fā)作類型（點頭樣、強直發(fā)作、失神發(fā)作）、預后特點（通過規(guī)范治療可減少發(fā)作，多數患兒可正常生活）；采用“提問反饋”方式確認家長理解，如“寶寶發(fā)作時應該先做什么？”，確保家長能正確回答。應急處理培訓：現場示范發(fā)作應急處理步驟：①平臥頭偏一側；②解開衣領；③清除分泌物；④避免按壓肢體；⑤持續(xù)發(fā)作超過5分鐘立即就醫(yī)；讓家長模擬操作2-3次，直至動作規(guī)范；發(fā)放“應急處理流程圖”，貼于家中顯眼位置。出院準備教育：指導家長出院后記錄“癲癇發(fā)作日記”，內容包括發(fā)作時間、類型、持續(xù)時間、誘因及處理措施；告知復查計劃（出院后1周復查血藥濃度，1個月復查腦電圖，3個月復查肝腎功能）；強調“避免誘發(fā)因素”（如感冒、過度興奮、睡眠不足），若患兒出現發(fā)熱（T>38℃），及時服用退熱藥（如對乙酰氨基酚），防止誘發(fā)發(fā)作。（八）多學科協作護理醫(yī)療團隊協作：每日參與醫(yī)生查房，反饋患兒發(fā)作情況、進食量、睡眠質量，為藥物調整提供依據（如根據發(fā)作減少情況，醫(yī)生決定維持當前丙戊酸鈉劑量）；與呼吸科醫(yī)生會診，評估上呼吸道感染恢復情況，調整霧化治療方案?？祻团c營養(yǎng)協作：邀請康復師制定“肢體功能訓練計劃”，每日指導患兒進行翻身、站立、行走等訓練（每次20分鐘，每日1次），促進運動發(fā)育；與營養(yǎng)師溝通，根據患兒進食情況調整飲食方案（如患兒不愛吃蔬菜粥，改為蔬菜泥拌面條），確保營養(yǎng)均衡。五、護理反思與改進（一）護理過程反思病情觀察的不足：入院初期僅記錄發(fā)作的時間與類型，未詳細記錄發(fā)作前的具體活動（如“進食后多久發(fā)作”“是否情緒激動”），導致前3天未能及時發(fā)現“進食過快是誘發(fā)因素”；后期