一、前言演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：銀屑病生物制劑課件01ONE前言

前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭坐在輪椅上的老周——他的雙臂、后背布滿暗紅色斑塊，表面覆著層層銀白色鱗屑，這是銀屑病典型的“銀屑病樣皮疹”。我入行十年，見過太多被銀屑病折磨的患者：有人因瘙癢整夜難眠，有人因外貌改變不敢社交，更有人因傳統(tǒng)治療（如免疫抑制劑、光療）效果不佳，陷入“治療-復(fù)發(fā)-再治療”的循環(huán)。直到生物制劑的出現(xiàn)，一切開始改變。去年，我參與了科室首例使用司庫奇尤單抗治療中重度銀屑病患者的全程護理。當(dāng)患者三個月后復(fù)診，皮損消退90%，眼含熱淚說“終于敢穿短袖了”時，我深刻意識到：生物制劑不僅是藥物的革新，更是一場關(guān)于“尊嚴(yán)與希望”的治療革命。作為臨床護理工作者，我們需要回答三個問題：生物制劑為何能精準(zhǔn)打擊銀屑病？使用它的患者需要怎樣的個性化護理？如何幫助患者跨越“用藥-療效-長期管理”的重重關(guān)卡？接下來，我將以真實病例為線索，結(jié)合臨床實踐，展開今天的分享。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，42歲的陳先生走進我們皮膚科門診。他是一名貨車司機，病程8年，既往用過甲氨蝶呤、阿維A、窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療，但每次停藥3-6個月后，皮疹便卷土重來。近半年，他的軀干、四肢出現(xiàn)大面積融合性斑塊，頭皮、指甲也受累（甲凹陷、甲剝離），PASI（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）評分18分（中重度標(biāo)準(zhǔn)：≥10分），VAS（視覺模擬評分）瘙癢評分7分（0-10分），夜間常因搔抓破潰出血，不得不戴手套睡覺。更讓他焦慮的是，上個月體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常（ALT82U/L），醫(yī)生建議停用甲氨蝶呤——這意味著他必須尋找新的治療方案。經(jīng)多學(xué)科會診（皮膚科+風(fēng)濕科+藥學(xué)部），考慮到陳先生有持續(xù)中重度皮損、傳統(tǒng)治療應(yīng)答不佳且存在肝毒性風(fēng)險，最終選擇IL-17A抑制劑（司庫奇尤單抗）作為一線生物治療。首劑300mg皮下注射，第0、1、2、3周給藥，之后每4周維持。

病例介紹“護士，這藥真能控制住嗎？打了會不會更容易感冒？家里還有倆孩子要養(yǎng)，費用能報銷嗎？”第一次注射前，陳先生攥著藥物說明書，指尖微微發(fā)抖。他的問題，正是我們護理工作的起點——不僅要關(guān)注藥物療效，更要讀懂患者內(nèi)心的恐懼與期待。03ONE護理評估

護理評估針對生物制劑治療的銀屑病患者，護理評估需涵蓋“生理-心理-社會”三維，我習(xí)慣用“望、問、查、聽”四步法：

生理評估皮膚與黏膜：陳先生軀干（70%體表面積）、四肢（50%）可見浸潤性紅斑，邊界清楚，上覆厚層鱗屑，搔抓部位有糜爛、滲液；頭皮皮疹融合成片狀，發(fā)際線處可見“束狀發(fā)”；雙手指甲10個受累，呈“頂針樣凹陷”。12實驗室指標(biāo)：治療前查血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，正常）、肝腎功能（ALT82U/L↑，余正常）、結(jié)核菌素試驗（陰性）、乙肝五項（表面抗體陽性）、腫瘤標(biāo)志物（正常）——這些結(jié)果是用藥安全的基礎(chǔ)。3關(guān)節(jié)與系統(tǒng)：雖無明顯關(guān)節(jié)腫痛（排除銀屑病關(guān)節(jié)炎），但長期搔抓導(dǎo)致雙上肢肌力稍弱（握力4級），睡眠質(zhì)量PSQI評分12分（正常≤7分）。

心理評估通過焦慮自評量表（SAS）測評，陳先生得分58分（輕度焦慮），主要顧慮集中在：“生物制劑是否有依賴性？”“打了會不會得腫瘤？”“停藥后會不會反彈更嚴(yán)重？”交談中，他反復(fù)提到“跑長途時不敢脫外套，怕貨主嫌臟”“孩子學(xué)校開家長會，我從來不敢去”，可見疾病已嚴(yán)重影響社會功能。

社會支持陳先生妻子是超市收銀員，每月家庭收入約1.2萬元，生物制劑年費用（經(jīng)醫(yī)保報銷后）約3萬元，經(jīng)濟壓力可控；但妻子對銀屑病認(rèn)知有限，曾認(rèn)為“是皮膚病傳染”，一度回避接觸丈夫皮損部位。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊梳理出4項核心護理診斷：01皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、搔抓導(dǎo)致的表皮破損有關(guān)（依據(jù)：PASI18分，存在糜爛滲液）。02慢性疼痛（瘙癢）：與炎癥因子（如IL-17、TNF-α）刺激皮膚神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，夜間睡眠障礙）。03焦慮：與疾病反復(fù)、生物制劑認(rèn)知不足、社會功能受損有關(guān)（依據(jù)：SAS58分，自述“害怕治不好”）。04知識缺乏（特定的）：缺乏生物制劑用藥、皮膚護理及不良反應(yīng)監(jiān)測的相關(guān)知識（依據(jù)：反復(fù)詢問藥物副作用、報銷政策）。0505ONE護理目標(biāo)與措施

護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“2周-3月-6月”分層目標(biāo)，并落實到每日護理細(xì)節(jié)中。（一）皮膚完整性受損——2周內(nèi)控制新發(fā)皮損，3月內(nèi)PASI評分≤3分用藥護理：協(xié)助醫(yī)生完成注射部位（腹部、大腿前側(cè)）輪換，指導(dǎo)患者/家屬學(xué)習(xí)皮下注射技巧（捏皮法、進針角度45）；觀察注射部位反應(yīng)（陳先生首次注射后24小時出現(xiàn)0.5cm紅斑，無瘙癢，屬輕度反應(yīng)，未特殊處理自行消退）。皮膚護理：每天用38℃溫水（避免熱水燙洗）清潔皮膚，禁用肥皂；清潔后立即涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），重點涂抹皮損邊緣（防止鱗屑干裂）；指導(dǎo)患者修剪指甲（長度不超過指腹），夜間戴棉質(zhì)手套防搔抓。創(chuàng)面管理：針對滲液部位，予無菌生理鹽水濕敷（每次15分鐘，每日2次），待干燥后外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏），避免使用刺激性激素藥膏。

護理目標(biāo)與措施（二）慢性疼痛（瘙癢）——1周內(nèi)VAS評分≤4分，1月內(nèi)無夜間痛醒物理干預(yù)：指導(dǎo)“冷敷替代法”——用冷毛巾（4℃）敷瘙癢部位，每次10分鐘；播放白噪音（如雨聲）幫助分散注意力。藥物輔助：遵醫(yī)囑予第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mgqn），避免使用第一代（如撲爾敏）以防嗜睡影響駕駛。動態(tài)評估：每天晨晚間用VAS量表評估瘙癢程度，記錄“瘙癢-搔抓-緩解”時間線，調(diào)整干預(yù)措施（陳先生第5天反饋“夜間能睡4小時”，第10天VAS降至3分）。

焦慮——2周內(nèi)SAS評分≤50分，1月內(nèi)主動參與社交認(rèn)知干預(yù)：用“圖文+視頻”形式講解生物制劑作用機制（阻斷IL-17A通路，減少炎癥），對比傳統(tǒng)治療（如甲氨蝶呤需監(jiān)測肝毒性）與生物制劑的優(yōu)勢（靶向性強、肝腎負(fù)擔(dān)?。?；展示本科室既往患者治療前后對比圖（經(jīng)患者授權(quán)），陳先生看后說“那個大叔和我情況差不多，現(xiàn)在真的好了”。情感支持：建立“銀屑病患者互助群”，邀請已康復(fù)患者分享經(jīng)驗（如“我打了6個月，現(xiàn)在只需要每8周打一次”）；鼓勵陳先生妻子參與護理（如協(xié)助涂抹保濕乳），妻子后來坦言：“原來他的病不傳染，是我以前太無知了?！鄙鐣δ苤亟ǎ航ㄗh陳先生先從“短途駕駛”開始恢復(fù)工作，逐步增加社交（如參加孩子班級的“家長日”），第4周復(fù)診時，他笑著說：“昨天接孩子放學(xué)，終于敢脫外套了?！?/p>

知識缺乏——1周內(nèi)掌握用藥要點，3月內(nèi)獨立完成自我管理用藥指導(dǎo)：制作“生物制劑使用手冊”，重點標(biāo)注“冷鏈保存（2-8℃）”“注射前復(fù)溫（室溫放置30分鐘）”“漏打處理（超過72小時需聯(lián)系醫(yī)生）”；用便簽紙在冰箱上寫“司庫奇尤單抗在此，2-8℃！”（陳先生說“這便簽比說明書好記”）。監(jiān)測要點：教會患者/家屬觀察“危險信號”——如發(fā)熱（＞38.5℃）、咳嗽咳痰（警惕結(jié)核激活）、注射部位紅腫熱痛（＞2cm或化膿），并發(fā)放“癥狀監(jiān)測日記”，記錄體溫、皮損變化、用藥時間。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理生物制劑雖精準(zhǔn)，但并非“零風(fēng)險”。我們重點關(guān)注三類并發(fā)癥：

感染風(fēng)險（最常見）機制：生物制劑抑制Th17通路，可能降低對胞內(nèi)菌（如結(jié)核分枝桿菌）、真菌的免疫力。預(yù)防：治療前必須完成結(jié)核篩查（T-SPOT.TB、胸片），陳先生治療前T-SPOT陰性，但仍需每3月復(fù)查；指導(dǎo)患者避免接觸流感人群，接種滅活疫苗（如流感疫苗）。觀察：治療第2個月，陳先生出現(xiàn)鼻塞、咽痛（體溫37.8℃），我們立即查血常規(guī)（WBC5.1×10?/L，中性粒細(xì)胞45%）、C反應(yīng)蛋白（8mg/L，正常），考慮普通感冒，予對癥處理（多飲水、休息），3天后緩解。

注射部位反應(yīng)（最常見局部反應(yīng)）表現(xiàn)為紅斑、瘙癢、腫脹，多為1-2級（輕度），無需停藥。護理：用生理鹽水清潔局部，避免摩擦；若瘙癢明顯，可冷敷（禁用酒精）；告知患者“這是藥物刺激局部組織的正常反應(yīng)，通常2-3天消退”（陳先生首次注射后出現(xiàn)0.5cm紅斑，未處理第2天消失）。

免疫相關(guān)不良反應(yīng)（罕見但需警惕）如炎癥性腸病加重、脫髓鞘病變（極罕見）。觀察：每次復(fù)診詢問“有無腹痛、腹瀉”“有無肢體麻木、視力模糊”；陳先生治療6個月內(nèi)未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。07ONE健康教育

健康教育出院前，我們?yōu)殛愊壬贫恕?-3-6”健康教育計劃（1周強化、3月鞏固、6月隨訪）：

1周強化期：重點解決“不敢用、不會用”用藥：演示注射全過程（消毒-捏皮-進針-推藥-拔針-按壓），讓陳先生妻子現(xiàn)場操作，直到“進針角度正確、無回血”；強調(diào)“藥物需冷藏，取出后不能再放回”。皮膚：發(fā)放“每日護理流程卡”（7:00溫水清潔+保濕；19:00觀察皮損+記錄；21:00冷敷止癢+戴手套）。

3月鞏固期：關(guān)注“用得對、防復(fù)發(fā)”誘因規(guī)避：指導(dǎo)戒煙（陳先生每天20支，我們聯(lián)系戒煙門診制定計劃，3月后減至5支）、限酒（每周＜140g酒精）、避免熬夜（貨車駕駛調(diào)整為“白天為主，每4小時休息20分鐘”）。心理調(diào)節(jié)：推薦正念冥想APP（如“潮汐”），建議每周3次30分鐘冥想，陳先生反饋“開車時更心靜了”。

6月隨訪期：聚焦“長期管理、醫(yī)患協(xié)同”復(fù)診計劃：建立電子檔案，每2周電話隨訪（詢問皮損、癥狀、用藥），每3月門診復(fù)查（PASI評分、血常規(guī)、肝腎功能、結(jié)核篩查）。社區(qū)聯(lián)動：與陳先生所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接，培訓(xùn)全科醫(yī)生“生物制劑患者隨訪要點”，實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)”連續(xù)照護。08ONE總結(jié)

總結(jié)看著陳先生第6個月復(fù)診時的樣子：PASI評分1分（基本清除），皮損僅留淡褐色色素沉著，他穿著淺藍(lán)色短袖，笑著說“昨天帶孩子去游泳了，沒人盯著我看”——這是對我們護理工作最好的回報。01生物制劑的出現(xiàn)，讓銀屑病從“不可控”走向“可根治”，但這離