2025年中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單

**文檔基礎(chǔ)信息欄**

***編號(hào)(DocumentID):**ZYYL-FZ-JL-2025-001(示例，具體編號(hào)規(guī)則需由制定單位規(guī)定，通常包含年份、類別、序號(hào)等)

***日期(Date):**2025年[月份][日期](填寫記錄單實(shí)際創(chuàng)建或填寫的日期)

***主體(Issuer/Institution):**[填寫制定單位名稱，例如：XX市中醫(yī)醫(yī)院/XX省中醫(yī)院/國家中醫(yī)藥管理局等]

***適用對(duì)象(TargetAudience):**接受中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的患者/實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案的護(hù)理人員(根據(jù)記錄單側(cè)重填寫)

***匯報(bào)對(duì)象(ReportingAudience):**護(hù)理部門負(fù)責(zé)人/醫(yī)院護(hù)理部/相關(guān)質(zhì)控部門(根據(jù)醫(yī)院管理規(guī)定填寫)

***版本(Version):**V1.0(或根據(jù)修訂情況填寫，如V2.0)

***周期(Cycle):**年度(Annual)

***適用范圍(ScopeofApplication):**[填寫具體適用科室或病種，例如：適用于住院部所有科室/適用于中醫(yī)特色?？?適用于特定病種（如：中風(fēng)后遺癥、糖尿病周圍神經(jīng)病變等）]

**說明:**

1.**編號(hào):**應(yīng)遵循制定單位內(nèi)部的管理規(guī)定，確保唯一性和可追溯性。

2.**日期:**填寫記錄單首次創(chuàng)建或開始使用的日期。

3.**主體:**明確記錄單由哪個(gè)機(jī)構(gòu)或部門發(fā)布。

4.**適用對(duì)象:**指明記錄單主要是為誰服務(wù)的（患者或執(zhí)行護(hù)理的人員）。

5.**匯報(bào)對(duì)象:**指明記錄單的最終呈報(bào)或存檔部門或負(fù)責(zé)人。

6.**版本:**用于標(biāo)識(shí)記錄單的修訂狀態(tài)，方便管理。

7.**周期:**指明記錄單的適用時(shí)間跨度，這里是年度。

8.**適用范圍:**明確記錄單在哪些科室、病種或情況下使用，這是方案實(shí)施的關(guān)鍵。

請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況替換掉方括號(hào)`[]`中的示例內(nèi)容。

**2025年中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單**

**一級(jí)目錄框架**

1.**基本信息**

1.1.編號(hào)

1.2.日期

1.3.主體

1.4.適用對(duì)象

1.5.匯報(bào)對(duì)象

1.6.版本

1.7.周期

1.8.適用范圍

2.**方案實(shí)施概況**

2.1.方案名稱與編號(hào)

2.2.實(shí)施科室/病區(qū)

2.3.實(shí)施起止日期

2.4.負(fù)責(zé)護(hù)士/組長

2.5.患者基本信息（匿名化處理）

3.**中醫(yī)護(hù)理評(píng)估記錄**

3.1.評(píng)估時(shí)間

3.2.評(píng)估人員

3.3.中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估結(jié)果

3.4.辨證要點(diǎn)記錄

3.5.主要中醫(yī)護(hù)理診斷

4.**中醫(yī)護(hù)理措施實(shí)施記錄**

4.1.措施選擇依據(jù)

4.2.實(shí)施時(shí)間與頻次

4.3.具體實(shí)施過程記錄

4.4.用藥/特殊操作記錄（如需）

4.5.患者配合度與反應(yīng)

5.**實(shí)施效果評(píng)價(jià)記錄**

5.1.評(píng)價(jià)時(shí)間

5.2.評(píng)價(jià)人員

5.3.主要癥狀/體征改善情況

5.4.生活質(zhì)量變化（如適用）

5.5.中醫(yī)護(hù)理效果總體評(píng)價(jià)

6.**記錄與反饋**

6.1.護(hù)理人員記錄簽名與日期

6.2.科室/上級(jí)審核意見

6.3.患者或家屬反饋（如適用）

6.4.異常情況及處理記錄

7.**附件（可選）**

7.1.評(píng)估量表復(fù)印件

7.2.特殊治療記錄單

7.3.其他相關(guān)證明材料

**說明:**

*此目錄框架覆蓋了中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單的核心內(nèi)容邏輯：從基本信息到方案實(shí)施概況，再到關(guān)鍵的評(píng)估、措施實(shí)施、效果評(píng)價(jià)，最后是記錄確認(rèn)與反饋。

*各一級(jí)目錄項(xiàng)（如1,2,3...）代表了記錄單的主要部分。

*二級(jí)目錄項(xiàng)（如1.1,1.2...）是對(duì)該主要部分的細(xì)化，列出了需要記錄的具體內(nèi)容點(diǎn)。

*“附件”部分是可選的，用于存放支持性文件。

*實(shí)際使用中，可根據(jù)具體的中醫(yī)護(hù)理方案內(nèi)容和醫(yī)院管理要求，對(duì)目錄項(xiàng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整或增刪。

**2025年中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單**

**各板塊二級(jí)子目錄/核心展開要點(diǎn)**

**1.基本信息**

1.1.**編號(hào):**記錄單的唯一標(biāo)識(shí)符。

1.2.**日期:**記錄單創(chuàng)建或填寫的具體年月日。

1.3.**主體:**發(fā)放或管理此記錄單的機(jī)構(gòu)/部門全稱。

1.4.**適用對(duì)象:**明確記錄單是為患者服務(wù)還是護(hù)士執(zhí)行操作使用。

1.5.**匯報(bào)對(duì)象:**規(guī)定記錄單需要提交或存檔的上級(jí)部門或人員。

1.6.**版本:**記錄單的修訂版本號(hào)（如V1.0）。

1.7.**周期:**記錄單適用的時(shí)間周期，通常為“年度”。

1.8.**適用范圍:**具體說明記錄單適用的科室、病種或服務(wù)范圍。

**2.方案實(shí)施概況**

2.1.**方案名稱與編號(hào):**清晰填寫所依據(jù)的《中醫(yī)護(hù)理方案》全稱及官方編號(hào)。

2.2.**實(shí)施科室/病區(qū):**注明具體執(zhí)行此方案的科室或病區(qū)名稱。

2.3.**實(shí)施起止日期:**記錄該項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理方案針對(duì)特定患者實(shí)施的開始和結(jié)束日期。

2.4.**負(fù)責(zé)護(hù)士/組長:**填寫主要負(fù)責(zé)執(zhí)行和記錄該方案的護(hù)理人員姓名。

2.5.**患者基本信息（匿名化處理）:**包括患者住院號(hào)、姓名（可隱去或編碼）、性別、年齡等，確保隱私保護(hù)。

**3.中醫(yī)護(hù)理評(píng)估記錄**

3.1.**評(píng)估時(shí)間:**進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理評(píng)估的具體日期和時(shí)間。

3.2.**評(píng)估人員:**執(zhí)行評(píng)估的護(hù)理人員姓名。

3.3.**中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估結(jié)果:**記錄評(píng)估得出的患者中醫(yī)體質(zhì)類型（如平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)等）。

3.4.**辨證要點(diǎn)記錄:**根據(jù)評(píng)估結(jié)果，記錄患者的主要中醫(yī)證候要點(diǎn)（如證型、關(guān)鍵癥狀、舌象、脈象等）。

3.5.**主要中醫(yī)護(hù)理診斷:**基于評(píng)估結(jié)果，確定的核心中醫(yī)護(hù)理問題。

**4.中醫(yī)護(hù)理措施實(shí)施記錄**

4.1.**措施選擇依據(jù):**說明選擇具體中醫(yī)護(hù)理措施（如情志調(diào)攝、飲食指導(dǎo)、穴位按摩、耳穴壓豆、艾灸、拔罐、中藥泡腳等）的理論依據(jù)或患者具體情況。

4.2.**實(shí)施時(shí)間與頻次:**記錄各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理措施執(zhí)行的具體日期和頻率（如每日一次、隔日一次、根據(jù)病情調(diào)整等）。

4.3.**具體實(shí)施過程記錄:**描述措施執(zhí)行的操作過程、要點(diǎn)、所用物品（如穴位名稱、藥物名稱、劑量等）。

4.4.**用藥/特殊操作記錄（如需）:**若涉及中藥內(nèi)服外用、穴位注射、針灸等，需詳細(xì)記錄藥品名稱、劑量、用法；若涉及拔罐、艾灸等，記錄操作部位、時(shí)長、有無異常。

4.5.**患者配合度與反應(yīng):**記錄患者在措施實(shí)施過程中的反應(yīng)及配合情況，包括主訴感受、依從性等。

**5.實(shí)施效果評(píng)價(jià)記錄**

5.1.**評(píng)價(jià)時(shí)間:**進(jìn)行效果評(píng)價(jià)的具體日期和時(shí)間。

2.2.**評(píng)價(jià)人員:**執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的護(hù)理人員姓名。

5.3.**主要癥狀/體征改善情況:**對(duì)比評(píng)估前，記錄患者關(guān)鍵癥狀、體征（如疼痛、腫脹、乏力等）的改善程度（可量化或定性描述，如“明顯緩解”、“有所減輕”、“無變化”等）。

5.4.**生活質(zhì)量變化（如適用）:**記錄中醫(yī)護(hù)理對(duì)患者的整體功能狀態(tài)、睡眠、情志、活動(dòng)能力等方面產(chǎn)生的影響。

5.5.**中醫(yī)護(hù)理效果總體評(píng)價(jià):**對(duì)本次中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施的整體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)（如“有效”、“顯效”等），并簡述評(píng)價(jià)依據(jù)。

**6.記錄與反饋**

6.1.**護(hù)理人員記錄簽名與日期:**填寫記錄人姓名并簽名，注明記錄完成日期。

6.2.**科室/上級(jí)審核意見:**科室護(hù)士長或上級(jí)主管對(duì)記錄的審閱意見和簽名（如適用）。

6.3.**患者或家屬反饋（如適用）:**記錄患者或家屬對(duì)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的口頭或書面反饋意見。

6.4.**異常情況及處理記錄:**記錄實(shí)施過程中出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊情況，以及采取的應(yīng)對(duì)和處理措施。

**7.附件（可選）**

7.1.**評(píng)估量表復(fù)印件:**附上用于中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估、辨證等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化量表填寫結(jié)果。

7.2.**特殊治療記錄單:**如有中藥處方、針灸、推拿等特殊治療，可附上相應(yīng)的治療記錄單。

7.3.**其他相關(guān)證明材料:**如影像學(xué)檢查結(jié)果（與中醫(yī)證候相關(guān)的）、相關(guān)檢查指標(biāo)變化圖表等支撐材料。

**說明:**

*此核心展開要點(diǎn)明確了每個(gè)一級(jí)目錄下需要記錄的具體內(nèi)容方向，為填寫記錄單提供了詳細(xì)的指引。

*各要點(diǎn)可根據(jù)實(shí)際工作流程和中醫(yī)護(hù)理方案的具體要求進(jìn)行調(diào)整。

*強(qiáng)調(diào)了記錄的準(zhǔn)確性、客觀性和完整性，并注意保護(hù)患者隱私。

**前言**

為規(guī)范中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施與管理，確保中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量，提升患者康復(fù)效果，特制定本《2025年中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單》。本記錄單旨在系統(tǒng)、客觀地記錄中醫(yī)護(hù)理評(píng)估、措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)的全過程，為中醫(yī)護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。請(qǐng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員按照要求認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)地填寫各項(xiàng)內(nèi)容。

**1.基本信息**

1.1.**編號(hào):**`[填寫唯一標(biāo)識(shí)符]`

*(例如：ZYYL-FZ-JL-2025-XXX)

1.2.**日期:**`[填寫記錄單創(chuàng)建或填寫的年月日]`

*(例如：2025年X月X日)

1.3.**主體:**`[填寫制定或發(fā)放單位全稱]`

*(例如：XX省中醫(yī)院護(hù)理部)

1.4.**適用對(duì)象:**`[選擇或填寫適用對(duì)象]`

*(例如：接受中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的患者/實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案的護(hù)理人員)

1.5.**匯報(bào)對(duì)象:**`[填寫記錄單需要提交或存檔的部門或人員]`

*(例如：科護(hù)士長/護(hù)理部)

1.6.**版本:**`[填寫記錄單版本號(hào)]`

*(例如：V1.0)

1.7.**周期:**`年度`

*(指記錄單適用的管理周期)

1.8.**適用范圍:**`[填寫具體適用的科室、病種或服務(wù)范圍]`

*(例如：適用于住院部所有科室/適用于中風(fēng)后遺癥中醫(yī)護(hù)理方案)

*(或：適用于中醫(yī)特色專科/適用于特定病種，如：糖尿病周圍神經(jīng)病變)

**說明:**

*方括號(hào)`[]`內(nèi)為提示填寫內(nèi)容，實(shí)際使用時(shí)需替換為具體信息。

*此板塊為記錄單的基礎(chǔ)信息，確保了文檔的管理性和可追溯性。

*“適用對(duì)象”和“適用范圍”需根據(jù)實(shí)際情況明確，以便于記錄單的針對(duì)性使用。

**2.方案實(shí)施概況**

2.1.**方案名稱與編號(hào):**`[填寫所依據(jù)的《中醫(yī)護(hù)理方案》全稱及官方編號(hào)]`

*(例如：《中風(fēng)后遺癥中醫(yī)護(hù)理方案》（ZYNY方案編號(hào)-XXXX）)

2.2.**實(shí)施科室/病區(qū):**`[填寫具體執(zhí)行此方案的科室或病區(qū)名稱]`

*(例如：神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū))

2.3.**實(shí)施起止日期:**`[填寫該項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理方案針對(duì)特定患者實(shí)施的開始和結(jié)束日期]`

*(例如：2025年X月X日至2025年Y月Y日)

2.4.**負(fù)責(zé)護(hù)士/組長:**`[填寫主要負(fù)責(zé)執(zhí)行和記錄該方案的護(hù)理人員姓名]`

*(例如：張三（主管護(hù)師）)

2.5.**患者基本信息（匿名化處理）:**`[填寫患者住院號(hào)、姓名（可隱去或編碼）、性別、年齡等]`

*(例如：住院號(hào)：XXXXX，姓名：張（化名），性別：女，年齡：68歲)

***注意：**嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，必要時(shí)使用編碼替代姓名。

**說明:**

*此板塊承接“基本信息”，明確了本次中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施的背景和主體。

*清晰列出所依據(jù)的方案、執(zhí)行地點(diǎn)、時(shí)間范圍以及負(fù)責(zé)人和患者信息，為后續(xù)的評(píng)估、措施和效果評(píng)價(jià)提供了上下文。

*患者信息部分強(qiáng)調(diào)匿名化處理的重要性。

**3.中醫(yī)護(hù)理評(píng)估記錄**

3.1.**評(píng)估時(shí)間:**`[填寫進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理評(píng)估的具體年月日時(shí)分]`

*(例如：2025年X月X日14:30)

3.2.**評(píng)估人員:**`[填寫執(zhí)行評(píng)估的護(hù)理人員姓名及職稱]`

*(例如：李四（護(hù)師）)

3.3.**中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估結(jié)果:**`[記錄評(píng)估得出的患者中醫(yī)體質(zhì)類型]`

*(例如：氣虛質(zhì)/濕熱質(zhì)/陽虛質(zhì)/平和質(zhì))

*(可注明依據(jù)的量表或評(píng)估方法)

3.4.**辨證要點(diǎn)記錄:**`[根據(jù)評(píng)估結(jié)果，記錄患者的主要中醫(yī)證候要點(diǎn)]`

*(例如：證型：脾胃虛弱證。要點(diǎn)：面色萎黃，神疲乏力，食欲不振，腹脹便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱。)

3.5.**主要中醫(yī)護(hù)理診斷:**`[基于評(píng)估結(jié)果，確定的核心中醫(yī)護(hù)理問題]`

*(例如：氣虛乏力、飲食積滯、睡眠障礙（若適用）、情志不遂（若適用）)

*(需參照護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，并明確與中醫(yī)理論相關(guān)聯(lián))

**4.中醫(yī)護(hù)理措施實(shí)施記錄**

4.1.**措施選擇依據(jù):**`[說明選擇具體中醫(yī)護(hù)理措施的理論依據(jù)或患者具體情況]`

*(例如：依據(jù)《中風(fēng)后遺癥中醫(yī)護(hù)理方案》推薦，患者存在氣虛乏力癥狀，故選擇穴位按摩足三里、氣海以補(bǔ)益元?dú)狻?

4.2.**實(shí)施時(shí)間與頻次:**`[記錄各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理措施執(zhí)行的具體日期和頻率]`

*(例如：穴位按摩：每日一次，于上午10:00執(zhí)行。飲食指導(dǎo)：每日隨餐進(jìn)行。)

4.3.**具體實(shí)施過程記錄:**`[描述措施執(zhí)行的操作過程、要點(diǎn)、所用物品（如穴位名稱、藥物名稱、劑量等）]`

*(例如：穴位按摩：取穴足三里（雙）、氣海。采用指壓法，力度適中，每個(gè)穴位按壓3分鐘，以局部有酸脹感為度。使用爽身粉潤滑。)

*(例如：飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食山藥粥、雞肉等益氣食物，避免生冷、油膩、辛辣刺激之品。)

4.4.**用藥/特殊操作記錄（如需）:**`[詳細(xì)記錄藥品名稱、劑量、用法；或拔罐、艾灸等操作部位、時(shí)長、有無異常]`

*(例如：中藥湯劑：XX方，每日一劑，水煎分兩次溫服。)

*(例如：艾灸：選取足三里（雙），每次15分鐘，采用艾條溫和灸，注意防火及皮膚溫度。)

4.5.**患者配合度與反應(yīng):**`[記錄患者在措施實(shí)施過程中的反應(yīng)及配合情況]`

*(例如：患者對(duì)穴位按摩表示舒適，能主動(dòng)配合。飲食指導(dǎo)理解良好，表示會(huì)嘗試推薦食物。)

**5.實(shí)施效果評(píng)價(jià)記錄**

5.1.**評(píng)價(jià)時(shí)間:**`[填寫進(jìn)行效果評(píng)價(jià)的具體年月日時(shí)分]`

*(例如：2025年Y月Y日16:00)

5.2.**評(píng)價(jià)人員:**`[填寫執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的護(hù)理人員姓名及職稱]`

*(例如：王五（主管護(hù)師）)

5.3.**主要癥狀/體征改善情況:**`[對(duì)比評(píng)估前，記錄患者關(guān)鍵癥狀、體征的改善程度]`

*(例如：神疲乏力較前明顯改善，活動(dòng)耐力增加。腹脹便溏次數(shù)減少。舌淡苔白轉(zhuǎn)薄。)

*(可使用評(píng)分量表前后對(duì)比，或定性描述改善程度：無變化/好轉(zhuǎn)/顯著好轉(zhuǎn))

5.4.**生活質(zhì)量變化（如適用）:**`[記錄中醫(yī)護(hù)理對(duì)患者的整體功能狀態(tài)、睡眠、情志、活動(dòng)能力等方面產(chǎn)生的影響]`

*(例如：睡眠質(zhì)量有所提高，夜間醒次數(shù)減少。情緒較穩(wěn)定，焦慮感減輕。自我感覺體力恢復(fù)加快。)

5.5.**中醫(yī)護(hù)理效果總體評(píng)價(jià):**`[對(duì)本次中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施的整體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)]`

*(例如：有效/顯效。依據(jù)：患者主要癥狀改善明顯，符合中醫(yī)護(hù)理理論預(yù)期效果。)

**6.記錄與反饋**

6.1.**護(hù)理人員記錄簽名與日期:**`[填寫記錄人姓名并簽名，注明記錄完成日期]`

*(例如：評(píng)估記錄人：李四簽名：__________日期：2025年X月X日)

*(例如：效果評(píng)價(jià)人：王五簽名：__________日期：2025年Y月Y日)

6.2.**科室/上級(jí)審核意見:**`[科室護(hù)士長或上級(jí)主管對(duì)記錄的審閱意見和簽名（如適用）]`

*(例如：審核意見：記錄完整，評(píng)價(jià)合理?？谱o(hù)士長簽名：__________日期：_______)

6.3.**患者或家屬反饋（如適用）:**`[記錄患者或家屬對(duì)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的口頭或書面反饋意見]`

*(例如：患者表示穴位按摩后感覺舒服，希望繼續(xù)進(jìn)行。)

6.4.**異常情況及處理記錄:**`[記錄實(shí)施過程中出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊情況，以及采取的應(yīng)對(duì)和處理措施]`

*(例如：無。/或：實(shí)施艾灸時(shí)，患者局部皮膚輕微發(fā)紅，已囑患者減少時(shí)長，后續(xù)操作正常。)

**7.附件（可選）**

7.1.**評(píng)估量表復(fù)印件:**`[附上用于中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估、辨證等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化量表填寫結(jié)果]`

*(例如：附《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》量表評(píng)分結(jié)果復(fù)印件)

7.2.**特殊治療記錄單:**`[如有中藥處方、針灸、推拿等特殊治療，可附上相應(yīng)的治療記錄單]`

*(例如：附中藥處方單復(fù)印件/針灸治療記錄單)

7.3.**其他相關(guān)證明材料:**`[如影像學(xué)檢查結(jié)果（與中醫(yī)證候相關(guān)的）、相關(guān)檢查指標(biāo)變化圖表等支撐材料]`

*(例如：附治療前后相關(guān)檢查報(bào)告對(duì)比頁)

**說明:**

*以上內(nèi)容根據(jù)目錄結(jié)構(gòu)，依次填充了各板塊的核心記錄要點(diǎn)。

*方括號(hào)`[]`內(nèi)為提示填寫內(nèi)容或示例說明，實(shí)際使用時(shí)需根據(jù)具體情況進(jìn)行填寫。

*每個(gè)板塊的內(nèi)容都力求貼合其標(biāo)題要求，確保信息完整、邏輯連貫。

*“附件”板塊為可選，根據(jù)實(shí)際需要決定是否包含及包含哪些內(nèi)容。

*記錄過程中應(yīng)注意語言的規(guī)范性、客觀性，并保護(hù)患者隱私。

**8.結(jié)束語/簽章區(qū)**

本記錄單已完整記錄患者實(shí)施《2025年中醫(yī)護(hù)理方案》的全過程。所有信息均由相關(guān)人員如實(shí)填寫并簽名確認(rèn)。此記錄是評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理效果、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn)工作的重要資料。

**簽章區(qū):**

***記錄人簽名:**`[__________]`

***日期:**`[__________]`(記錄完成日期)

***科室護(hù)士長審核簽名:**`[__________]`

***日期:**`[__________]`

***（可選）護(hù)理部審核簽章:**`[__________]`

***日期:**`[__________]`

**9.備注/評(píng)分說明(可選)**

***備注:**`[此處可填寫其他需要說明的事項(xiàng)，如：無/特殊情況說明：]`

***（若適用）中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施滿意度評(píng)分(示例):**

*總體滿意度:`□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意`

*(可增加單項(xiàng)評(píng)分，如：措施有效性、護(hù)士服務(wù)態(tài)度等)

**10.后續(xù)計(jì)劃/落款(可選)**

***后續(xù)中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃:**`[簡述下一階段或出院后的中醫(yī)護(hù)理建議/指導(dǎo)內(nèi)容]`

***落款:**`[制定單位名稱，如：XX醫(yī)院護(hù)理部或XX省中醫(yī)院]`

***日期:**`[YYYY年MM月DD日]`

**說明:**

*“結(jié)束語”對(duì)記錄單的purpose進(jìn)行總結(jié)。

*“簽章區(qū)”是正式文件必需的，確認(rèn)責(zé)任和審核流程。

*“備注/評(píng)分說明”根據(jù)醫(yī)院實(shí)際管理需求設(shè)置，評(píng)分可量化服務(wù)效果。

*“后續(xù)計(jì)劃/落款”為可選部分，用于延伸管理或正式發(fā)布信息。

*請(qǐng)根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定和實(shí)際需要選擇并完善相關(guān)內(nèi)容。

由于“2025年中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單”本身是一個(gè)記錄工具，而非方案、合同或總結(jié)報(bào)告，其專屬配套內(nèi)容通常圍繞其使用效果、相關(guān)培訓(xùn)或質(zhì)量管理展開。以下提供幾種可能的配套內(nèi)容示例：

**配套內(nèi)容示例：**

**1.配套內(nèi)容一：中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施效果評(píng)估問卷(用于收集患者或家屬反饋)**

**目的:**評(píng)估患者對(duì)記錄單所反映的中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的滿意度及效果感知。

**內(nèi)容示例:**

***基本信息:**(匿名)年齡段、性別、住院科室。

***服務(wù)體驗(yàn):**

*您是否清楚護(hù)士向您解釋了中醫(yī)護(hù)理方案的內(nèi)容和目的？(□是□否)

*您接受中醫(yī)護(hù)理措施（如按摩、艾灸、飲食指導(dǎo)等）的體驗(yàn)如何？(□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意)

*您認(rèn)為實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理措施對(duì)您的康復(fù)/舒適度有幫助嗎？(□非常有幫助□有幫助□一般□沒幫助□加重了不適)

*護(hù)理人員在進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理操作時(shí)，態(tài)度是否友善、專業(yè)？(□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意)

*您對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的總體滿意度如何？(□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意)

***開放性問題:**

*您對(duì)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)有什么建議或意見？`[_________________________]`

**使用說明:**可在患者接受中醫(yī)護(hù)理服務(wù)后或出院時(shí)發(fā)放，用于收集真實(shí)反饋，補(bǔ)充記錄單上的主觀評(píng)價(jià)。

**2.配套內(nèi)容二：中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單使用培訓(xùn)手冊(cè)（部分節(jié)選）**

**目的:**規(guī)范記錄單的填寫，確保信息質(zhì)量。

**內(nèi)容示例(節(jié)選):**

***培訓(xùn)對(duì)象:**全體參與中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施的護(hù)理人員。

***記錄原則:**

***及時(shí)性:**護(hù)理評(píng)估、措施實(shí)施、效果評(píng)價(jià)應(yīng)及時(shí)記錄。

***準(zhǔn)確性:**準(zhǔn)確描述評(píng)估發(fā)現(xiàn)、措施細(xì)節(jié)、患者反應(yīng)和效果評(píng)價(jià)，使用專業(yè)術(shù)語。

***客觀性:**記錄客觀事實(shí)和可測(cè)量的數(shù)據(jù)，避免主觀臆斷。

***完整性:**按照記錄單項(xiàng)目要求，填寫所有必要信息。

***規(guī)范性:**字跡工整，語言簡練，簽名清晰。

***重點(diǎn)字段說明:**

***中醫(yī)護(hù)理診斷:**必須基于中醫(yī)理論和評(píng)估結(jié)果，與中醫(yī)證候相對(duì)應(yīng)。

***措施選擇依據(jù):**需結(jié)合患者具體情況和所依據(jù)的中醫(yī)護(hù)理方案要求進(jìn)行說明。

***患者配合度與反應(yīng):**詳細(xì)記錄患者的主觀感受和客觀表現(xiàn)。

***效果評(píng)價(jià):**評(píng)價(jià)應(yīng)具有對(duì)比性（與評(píng)估前或預(yù)期目標(biāo)對(duì)比），并說明評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

***簽章流程:**明確記錄人、審核人簽名的職責(zé)和時(shí)限要求。

**3.配套內(nèi)容三：中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控檢查表**

**目的:**用于管理者或質(zhì)控人員檢查記錄單的填寫質(zhì)量和方案實(shí)施效果。

**內(nèi)容示例:**

|序號(hào)|檢查項(xiàng)目|檢查標(biāo)準(zhǔn)|評(píng)分(□合格□不合格)|

|:|:|:|:|

|1|基本信息完整|所有必填項(xiàng)（編號(hào)、日期、主體等）均填寫，無遺漏。||

|2|方案實(shí)施概況準(zhǔn)確|方案名稱、實(shí)施科室、負(fù)責(zé)人、患者信息準(zhǔn)確無誤。||

|3|中醫(yī)護(hù)理評(píng)估記錄規(guī)范|評(píng)估時(shí)間、人員、體質(zhì)、辨證要點(diǎn)、護(hù)理診斷記錄清晰、符合要求。||

|4|中醫(yī)護(hù)理措施實(shí)施記錄詳細(xì)|措施依據(jù)、時(shí)間頻次、實(shí)施過程、用藥/操作記錄具體、準(zhǔn)確。||

|5|患者反應(yīng)與配合度記錄|記錄了患者對(duì)措施的反應(yīng)和配合情況。||

|6|實(shí)施效果評(píng)價(jià)客觀|評(píng)價(jià)時(shí)間、人員、效果描述（癥狀、體征、生活質(zhì)量）客觀、有依據(jù)。||

|7|記錄與反饋完整|相關(guān)人員簽名、日期齊全；異常情況記錄清晰（如有）。||

|8|附件（如要求）齊全|如要求附上評(píng)估量表、特殊治療單等，是否按要求附上。||

|9|簽章符合要求|簽名是否清晰，簽章是否符合流程規(guī)定。||

|10|整體記錄單整潔、規(guī)范|無涂改過多、字跡潦草等情況。||

**說明:**

*這些配套內(nèi)容是為了更好地支持“2025年中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單”的有效使用和管理而設(shè)計(jì)的。

*具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的管理需求、中醫(yī)護(hù)理方案的復(fù)雜性以及信息化水平來定制。

*問卷用于收集外部反饋；培訓(xùn)手冊(cè)用于內(nèi)部規(guī)范；檢查表用于質(zhì)量監(jiān)控。

**Word標(biāo)準(zhǔn)排版規(guī)范(適用于“2025年中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單”文檔)**

**1.頁面設(shè)置(PageSetup):**

***紙張大小(Size):**A4(21.0x29.7cm)

***頁邊距(Margins):**

*頂部(Top):2.54cm(1inch)

*底部(Bottom):2.54cm(1inch)

*左側(cè)(Left):3.17cm(1.25inches)

*右側(cè)(Right):3.17cm(1.25inches)

*(注：左側(cè)或右側(cè)可調(diào)整為主要文本方向，通常為左對(duì)齊，故左側(cè)可稍寬)

***方向(Orientation):**縱向(Portrait)

**2.標(biāo)題層級(jí)樣式(Headings):**

***標(biāo)題1(Heading1):**

*字體(Font):黑體(SimHei)

*字號(hào)(Size):16pt

*顏色(Color):深藍(lán)色或黑色

*加粗(Bold):是

*對(duì)齊(Alignment):居中(Center)

*(示例:文檔主標(biāo)題“2025年中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施記錄單”使用此樣式)

***標(biāo)題2(Heading2):**

*字體(Font):黑體(SimHei)

*字號(hào)(Size):14pt

*顏色(Color):藍(lán)色或黑色

*加粗(Bold):是

*對(duì)齊(Alignment):左對(duì)齊(Left)

*(示例:一級(jí)目錄如“1.基本信息”使用此樣式)

***標(biāo)題3(Heading3):**

*字體(Font):黑體(SimHei)

*字號(hào)(Size):13pt

*顏色(Color):深灰色或黑色

*加粗(Bold):是

*對(duì)齊(Alignment):左對(duì)齊(Left)

*(示例:二級(jí)目錄如“1.1.編號(hào)”使用此樣式)

***正文(BodyText):**

*字體(Font):宋體(SimSun)

*字號(hào)(Size):12pt

*顏色(Color):黑色

*對(duì)齊(Alignment):左對(duì)齊(Left)

*(示例:所有正文內(nèi)容，包括提示文字、示例文本和填充區(qū)域文本使用此樣式)

***引言/前言(Introduction/Preface):**

*可使用正文字體(BodyText)，字號(hào)保持12pt，行距可略作調(diào)整（見下文）。

***簽章區(qū)/落款(SignatureBlock/Closing):**

*可使用正文字體(BodyText)，字號(hào)保持12pt。

**簽章*欄位可加下劃線(Underline)或使用指定邊框(Border)以示區(qū)分。

***備注/評(píng)分說明(Remarks/ScoringInstructions):**

*可使用正文字體(BodyText)，字號(hào)保持12pt。

*標(biāo)題（如“備注:”）可使用標(biāo)題3(Heading3)或加粗正文。

***表格(Table):**

*表格標(biāo)題（如有）使用標(biāo)題3(Heading3)。

*表格內(nèi)容使用正文字體(BodyText)，字號(hào)11pt或12pt。

*表格邊框根據(jù)需要設(shè)置，通常使用