醫(yī)保知識考試試題庫(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍？A.未參加職工醫(yī)保的在校學(xué)生B.持有本地居住證的外來務(wù)工人員C.已退休并享受職工醫(yī)保待遇的退休人員D.農(nóng)村戶籍的無業(yè)居民答案：C（已參加職工醫(yī)保并享受待遇的人員無需重復(fù)參加居民醫(yī)保）2.2023年某統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為8%，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%，某職工月工資為6000元（低于統(tǒng)籌地區(qū)社平工資300%），其每月劃入個(gè)人賬戶的金額為：A.120元（個(gè)人繳費(fèi)全部）B.180元（個(gè)人2%+單位劃入1%）C.240元（個(gè)人2%+單位劃入2%）D.300元（個(gè)人2%+單位劃入3%）答案：B（通常單位繳費(fèi)按1%左右劃入個(gè)人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，本題假設(shè)單位劃入1%，即6000×(2%+1%)=180元）3.參保人員因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院，符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用：A.完全不予報(bào)銷B.按正常比例報(bào)銷C.降低10%-20%比例報(bào)銷D.需先自付一定比例后再按比例報(bào)銷答案：C（多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)對未備案的急診住院費(fèi)用降低報(bào)銷比例）4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額通常不低于：A.200元B.500元C.1000元D.2000元答案：B（2023年國家醫(yī)保局要求居民普通門診統(tǒng)籌年度限額不低于500元）5.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）未達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的：A.可以一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限B.無法享受醫(yī)保待遇C.只能繼續(xù)按月繳費(fèi)至規(guī)定年限D(zhuǎn).自動(dòng)轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保答案：A（多數(shù)地區(qū)允許一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休待遇）6.下列哪種情形屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍？A.因交通事故造成的傷害（對方全責(zé)）B.因自身疾病在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療C.符合計(jì)劃生育政策的分娩費(fèi)用D.按規(guī)定接種國家免疫規(guī)劃疫苗的費(fèi)用答案：A（應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付）7.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，備案有效期最短為：A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B（2023年新規(guī)要求異地就醫(yī)備案長期有效，臨時(shí)就醫(yī)備案最短3個(gè)月）8.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一級、二級、三級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)通常依次為：A.200元、500元、1000元B.500元、1000元、2000元C.100元、300元、800元D.800元、1500元、3000元答案：A（多數(shù)地區(qū)一級醫(yī)院起付線最低，三級醫(yī)院最高）9.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的“封頂線”通常為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的：A.2倍B.4倍C.6倍D.8倍答案：B（國家規(guī)定職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金封頂線不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍，但實(shí)際多為4-6倍，本題取常見值）10.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，以下哪項(xiàng)不是必需信息？A.姓名B.身份證號C.醫(yī)保卡號D.手機(jī)號答案：D（醫(yī)保電子憑證通過實(shí)名認(rèn)證生成，無需手機(jī)號即可使用）11.定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供醫(yī)保藥品服務(wù)時(shí)，必須做到：A.允許用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品B.按藥品實(shí)際價(jià)格刷卡，不得虛開發(fā)票C.對非醫(yī)保藥品標(biāo)注“非醫(yī)?！睒?biāo)識D.所有藥品價(jià)格必須低于市場價(jià)答案：B（定點(diǎn)藥店禁止串換藥品、虛開發(fā)票等違規(guī)行為）12.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)用由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼共同構(gòu)成，2023年政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不低于：A.380元/人·年B.580元/人·年C.780元/人·年D.980元/人·年答案：B（2023年國家規(guī)定居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于610元，本題取常見值580元為示例）13.參保人員因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分超過大病保險(xiǎn)起付線的部分：A.全部由大病保險(xiǎn)報(bào)銷B.按不低于60%的比例報(bào)銷C.按20%的比例報(bào)銷D.不予報(bào)銷答案：B（國家要求大病保險(xiǎn)對起付線以上部分報(bào)銷比例不低于60%）14.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可以用于：A.繳納配偶的居民醫(yī)保費(fèi)用B.購買健身卡C.支付本人在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號費(fèi)D.為朋友支付住院費(fèi)用答案：C（個(gè)人賬戶可用于本人及近親屬的醫(yī)藥費(fèi)用，但不能用于非醫(yī)療支出）15.參保人員偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金，經(jīng)查實(shí)后，除追回基金外，還可處騙取金額的：A.1倍以下罰款B.2-5倍罰款C.5-10倍罰款D.10倍以上罰款答案：B（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定處2-5倍罰款）16.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策為：起付線800元，報(bào)銷比例85%（退休人員提高5%）。退休人員王某住院費(fèi)用15000元（全部符合政策范圍），其需個(gè)人自付金額為：A.800元+(15000-800)×15%=2930元B.800元+(15000-800)×10%=2220元C.(15000-800)×15%=2130元D.(15000-800)×10%=1420元答案：B（退休人員報(bào)銷比例為85%+5%=90%，自付比例10%，起付線800元需自付，總自付=800+(15000-800)×10%=2220元）17.下列哪項(xiàng)不屬于門診慢特病保障范圍？A.高血壓（三級）B.糖尿?。ò椴l(fā)癥）C.普通感冒D.惡性腫瘤門診放化療答案：C（門診慢特病需符合規(guī)定的病種目錄，普通感冒不屬于）18.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金：A.無法轉(zhuǎn)移，予以注銷B.可轉(zhuǎn)移至新參保地個(gè)人賬戶C.只能提取現(xiàn)金D.自動(dòng)合并至新參保地統(tǒng)籌基金答案：B（醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移）19.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人員提供的費(fèi)用清單不包括：A.藥品名稱及數(shù)量B.檢查項(xiàng)目及單價(jià)C.病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)護(hù)人員績效工資答案：D（費(fèi)用清單需包含具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不包括人員工資）20.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在集中繳費(fèi)期外參保的，通常需要：A.全額繳納個(gè)人繳費(fèi)部分B.免繳當(dāng)年費(fèi)用C.只繳納政府補(bǔ)貼部分D.繳納個(gè)人繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼部分答案：D（非集中繳費(fèi)期參保需補(bǔ)繳個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼部分，有3個(gè)月等待期）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分，少選、多選、錯(cuò)選均不得分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證包括：A.醫(yī)保電子憑證B.社會保障卡C.身份證D.戶口本答案：AB（醫(yī)保電子憑證和社?？ㄊ侵饕獏⒈{證，身份證、戶口本可輔助）2.下列哪些行為屬于醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為？A.定點(diǎn)醫(yī)院過度檢查、過度治療B.參保人將醫(yī)保卡借給他人使用C.藥店按實(shí)際購藥金額開具發(fā)票D.醫(yī)生為參保人開具與病情不符的藥品答案：ABD（C為合法行為，ABD屬于騙?；蜻`規(guī)使用）3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別包括：A.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同（職工按月繳費(fèi)，居民按年繳費(fèi)）B.待遇水平不同（職工報(bào)銷比例更高）C.參保對象不同（職工面向就業(yè)群體，居民面向非就業(yè)群體）D.個(gè)人賬戶設(shè)置不同（職工有個(gè)人賬戶，居民無或部分地區(qū)有）答案：ABCD（四項(xiàng)均為主要區(qū)別）4.參保人員異地就醫(yī)備案可以通過哪些渠道辦理？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.電話（參保地醫(yī)保咨詢電話）D.就診醫(yī)院醫(yī)保窗口答案：ABCD（四種均為常見備案渠道）5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成部分包括：A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個(gè)人賬戶基金C.大病保險(xiǎn)基金D.醫(yī)療救助基金答案：ABC（醫(yī)療救助基金屬于專項(xiàng)救助，不屬于基本醫(yī)保基金）6.參保人員住院治療時(shí)，下列哪些費(fèi)用可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍？A.符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)B.必要的檢查費(fèi)C.超標(biāo)準(zhǔn)的病房床位費(fèi)（普通病房30元/天，實(shí)際入住50元/天）D.救護(hù)車費(fèi)（非急救轉(zhuǎn)運(yùn)）答案：AB（C中超標(biāo)部分、D中非急救轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)不納入報(bào)銷）7.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊群體參保資助政策包括：A.特困人員（五保戶）個(gè)人繳費(fèi)全額資助B.低保對象定額資助C.返貧致貧人口定額資助D.普通居民無資助答案：ABCD（ABC為特殊群體資助政策，D正確）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的醫(yī)保管理義務(wù)包括：A.建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度B.對工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)C.配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查D.為參保人員提供虛假病歷資料答案：ABC（D為違規(guī)行為）9.參保人員申請門診慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份證或社?？˙.近半年內(nèi)的相關(guān)病歷資料（如檢查報(bào)告、診斷證明）C.單位開具的收入證明D.定點(diǎn)醫(yī)院出具的《門診慢特病認(rèn)定申請表》答案：ABD（收入證明非必需材料）10.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的方式包括：A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.智能監(jiān)控D.社會監(jiān)督（舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)）答案：ABCD（四種均為監(jiān)管方式）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.參保人員在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄外藥品時(shí)，不能使用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶支付。（×）（個(gè)人賬戶可支付目錄外藥品費(fèi)用）2.職工醫(yī)保參保人員退休后，無論是否達(dá)到繳費(fèi)年限，均可終身享受醫(yī)保待遇。（×）（需達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。（√）（異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策）4.參保人員因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（√）（屬于應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的情形）5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可以同時(shí)參加職工醫(yī)保，享受雙重待遇。（×）（不得重復(fù)參保）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字確認(rèn)。（√）（需履行告知義務(wù)）7.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，只能在一臺手機(jī)上激活使用。（×）（可在多臺手機(jī)激活，通過身份驗(yàn)證登錄）8.大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出，不額外向參保人收費(fèi)。（√）（多數(shù)地區(qū)大病保險(xiǎn)資金從統(tǒng)籌基金列支）9.參保人員偽造戶籍信息參保，屬于欺詐騙保行為。（√）（虛構(gòu)參保條件騙取參保資格）10.醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。（√）（符合《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。答案：①參保對象不同：職工醫(yī)保面向城鎮(zhèn)就業(yè)人員及靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保面向未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生、兒童）。②繳費(fèi)方式不同：職工醫(yī)保按月繳費(fèi)（單位+個(gè)人），居民醫(yī)保按年繳費(fèi)（個(gè)人+政府補(bǔ)貼）。③繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同：職工醫(yī)保繳費(fèi)與工資或社平工資掛鉤，標(biāo)準(zhǔn)較高；居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低（2023年多數(shù)地區(qū)380元/年）。④待遇水平不同：職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例（70%-90%）高于居民醫(yī)保（50%-70%），且職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，居民醫(yī)保多數(shù)無個(gè)人賬戶（部分地區(qū)有門診統(tǒng)籌）。⑤繳費(fèi)年限要求不同：職工醫(yī)保需累計(jì)繳費(fèi)滿20-30年（各地不同）退休后可免繳；居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)（無退休待遇）。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？答案：①已辦理異地就醫(yī)備案（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地窗口等渠道備案）；②備案時(shí)選擇的就醫(yī)地包含就診醫(yī)院（需為異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；③持有效醫(yī)保憑證（醫(yī)保電子憑證或社會保障卡）就醫(yī)；④就醫(yī)費(fèi)用屬于基本醫(yī)保支付范圍（執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄）。注：急診搶救患者可先就醫(yī)后備案（部分地區(qū)要求3-7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦）。3.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的分類及支付政策。答案：醫(yī)保藥品目錄分為甲類、乙類和丙類（自費(fèi)）。①甲類藥品：臨床必需、使用廣泛、療效好、價(jià)格低，全額納入醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)；②乙類藥品：可供選擇、療效好但價(jià)格略高，需先由個(gè)人自付一定比例（通常5%-20%），剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷；③丙類藥品：目錄外藥品，費(fèi)用完全由個(gè)人承擔(dān)。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)哪些行為會被醫(yī)保部門列為違規(guī)，面臨處罰？答案：①分解住院、掛床住院；②違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方；③重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品/診療項(xiàng)目；④虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；⑤為參保人員提供虛假發(fā)票；⑥將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算；⑦誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥；⑧其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。處罰措施包括約談、責(zé)令改正、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款（2-5倍）、解除服務(wù)協(xié)議等，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。5.參保人員如何查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄和賬戶余額？答案：①線上渠道：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP（“醫(yī)保查詢”模塊）、支付寶/微信“市民中心”醫(yī)保服務(wù)、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或官方公眾號；②線下渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、社保自助查詢機(jī)（插入社保卡）；③電話查詢：撥打參保地醫(yī)保咨詢電話（區(qū)號+12393），按語音提示查詢。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保參保人員）因突發(fā)急性闌尾炎，在出差地（未提前備案）的一家非定點(diǎn)醫(yī)院急診住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12000元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用為10000元。參保地政策規(guī)定：未備案異地就醫(yī)住院費(fèi)用報(bào)銷比例降低20%，起付線為1000元，報(bào)銷比例為85%（退休人員提高5%，張某為在職）。問題：張某本次住院可報(bào)銷的金額是多少？請列出計(jì)算過程。答案：①起付線：1000元（需自付）；②符合政策范圍費(fèi)用：10000元；③可報(bào)銷部分：(10000-1000)×(85%-20%)=9000×65%=5850元；④個(gè)人自付金額：10000-5850=4150元；結(jié)論：張某可報(bào)銷5850元。案例2：某定點(diǎn)零售藥店為增加營業(yè)額，采取以下行為：①將保健品、日用品（如洗衣液）標(biāo)注為“中藥飲片”，用醫(yī)