醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，計40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供符合（）的基本醫(yī)療服務(wù)。A.臨床診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定B.醫(yī)院內(nèi)部診療流程C.患者主觀需求D.科室經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)答案：A2.參?；颊咦≡褐委煏r，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求患者（）。A.提供醫(yī)?？ㄔ﨎.預(yù)繳住院押金C.在未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時提前出院D.簽署自費項目知情同意書答案：C3.醫(yī)保藥品目錄中“甲類藥品”的報銷比例原則上（）“乙類藥品”。A.高于B.低于C.等于D.由醫(yī)院自行確定答案：A4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療需要使用醫(yī)保目錄外藥品、耗材時，應(yīng)當(dāng)（）。A.直接使用并記賬B.經(jīng)患者或其家屬簽字確認(rèn)后自費使用C.先使用后補(bǔ)簽字D.由醫(yī)生自行決定是否使用答案：B5.參保患者門診特殊病種治療時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照（）限定的診療范圍和用藥量進(jìn)行服務(wù)。A.醫(yī)院等級B.患者年齡C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的病種D.科室年度預(yù)算答案：C6.醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格期間，（）為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。A.可以在本院其他科室B.可以通過他人賬號C.不得D.經(jīng)科主任批準(zhǔn)后可以答案：C7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保患者出院（）個工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算，特殊情況需書面說明理由。A.3B.5C.7D.10答案：B8.對于參?；颊呒痹\住院未能及時辦理醫(yī)保登記的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）個工作日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)。A.1B.2C.3D.5答案：C9.醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求參保人員（）。A.提供身份證明B.承擔(dān)個人自付部分C.重復(fù)繳納押金D.額外支付現(xiàn)金答案：D10.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保藥品、耗材進(jìn)銷存管理制度，做到（）一致。A.賬物B.賬賬C.賬物、賬賬D.賬表答案：C11.參保患者住院期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將（）的檢查、治療項目分解為多個項目收費。A.應(yīng)當(dāng)合并B.可以分開C.患者要求D.科室規(guī)定答案：A12.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展日?；藭r，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在（）個工作日內(nèi)提供相關(guān)病歷、費用清單等資料。A.3B.5C.7D.10答案：B13.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為時，除處理違規(guī)醫(yī)師外，還應(yīng)追究（）的管理責(zé)任。A.醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)B.科室負(fù)責(zé)人C.醫(yī)保辦主任D.財務(wù)科長答案：B14.參?；颊呖缒甓茸≡旱模t(yī)保結(jié)算應(yīng)（）。A.以入院年度為準(zhǔn)B.以出院年度為準(zhǔn)C.合并計算兩個年度費用D.由醫(yī)院自行決定答案：B15.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施的（）進(jìn)行動態(tài)維護(hù)，確保與醫(yī)保信息系統(tǒng)一致。A.編碼B.價格C.名稱D.以上均是答案：D16.參保人員因外傷住院時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷中詳細(xì)記錄（），并如實填寫醫(yī)保外傷登記表。A.受傷時間、地點、原因B.患者職業(yè)C.陪同人員信息D.既往病史答案：A17.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)診斷、偽造病歷獲取醫(yī)保基金的，屬于（）行為。A.合理醫(yī)療B.輕微違規(guī)C.欺詐騙保D.服務(wù)瑕疵答案：C18.醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)低于（）分時，應(yīng)當(dāng)暫停其醫(yī)保服務(wù)資格并參加培訓(xùn)。A.60B.70C.80D.90答案：A19.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每月（）日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送上月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。A.5B.10C.15D.20答案：B20.參?；颊咭髲?fù)印醫(yī)保相關(guān)病歷資料時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)（）。A.拒絕提供B.收取高額復(fù)印費C.按照規(guī)定提供并加蓋證明章D.僅提供部分內(nèi)容答案：C二、多項選擇題（每題3分，共10題，計30分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守的醫(yī)保服務(wù)基本原則包括（）。A.因病施治B.合理檢查C.合理用藥D.合理收費答案：ABCD2.下列屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用B.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.在境外就醫(yī)的費用D.符合基本醫(yī)保支付范圍的費用答案：ABC3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員的職責(zé)包括（）。A.組織醫(yī)保政策培訓(xùn)B.審核醫(yī)保費用合理性C.處理參保患者醫(yī)保投訴D.參與醫(yī)院藥品采購決策答案：ABC4.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)包括（）。A.核實參?；颊呱矸軧.規(guī)范書寫醫(yī)保病歷C.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.為患者開具超量處方答案：ABC5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得存在的違規(guī)行為包括（）。A.掛床住院B.串換藥品（將低價藥品記為高價藥品）C.分解住院（同一患者15日內(nèi)無正當(dāng)理由再次住院）D.按規(guī)定收取住院押金答案：ABC6.參保患者住院費用審核的重點內(nèi)容包括（）。A.診斷與檢查治療項目的相關(guān)性B.藥品用量是否符合診療規(guī)范C.耗材使用是否符合適應(yīng)癥D.住院天數(shù)是否符合臨床路徑答案：ABCD7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的醫(yī)保管理制度包括（）。A.醫(yī)保醫(yī)師管理制度B.醫(yī)保費用內(nèi)部審核制度C.醫(yī)保藥品耗材進(jìn)銷存制度D.醫(yī)保投訴處理制度答案：ABCD8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)包括（）。A.醫(yī)保基金使用率B.次均住院費用增長率C.目錄內(nèi)藥品使用率D.患者滿意度答案：ABCD9.參?；颊咿k理出院結(jié)算時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供的資料包括（）。A.住院費用結(jié)算單B.費用明細(xì)清單C.診斷證明D.醫(yī)保報銷憑證答案：ABCD10.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情況時，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告（）。A.醫(yī)保信息系統(tǒng)故障B.重大醫(yī)療糾紛C.醫(yī)保醫(yī)師變動超過20%D.醫(yī)院等級變更答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題，計10分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咿D(zhuǎn)為門診治療以降低住院次均費用。（）答案：×2.醫(yī)保醫(yī)師可以使用他人賬號為參?；颊咿k理醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×3.參?；颊呤褂冕t(yī)保電子憑證就醫(yī)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實其身份信息。（）答案：√4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)?；鹩糜趦斶€醫(yī)院債務(wù)。（）答案：×5.參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)外就醫(yī)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。（）答案：√6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)科室經(jīng)濟(jì)效益，限制參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄內(nèi)藥品。（）答案：×7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展飛行檢查時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供相關(guān)資料。（）答案：×8.參保患者住院期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取與診療無關(guān)的其他費用。（）答案：×9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。（）答案：√10.醫(yī)保醫(yī)師被暫停服務(wù)資格后，經(jīng)培訓(xùn)考核合格可以恢復(fù)資格。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共5題，計25分）1.簡述定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中的主要責(zé)任。答案：①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議；②為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；③規(guī)范使用醫(yī)?；穑沤^欺詐騙保行為；④建立健全醫(yī)保管理制度，配備專職管理人員；⑤配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展稽核、考核等工作；⑥維護(hù)參保人員合法權(quán)益，及時處理醫(yī)保投訴。2.列舉5種常見的醫(yī)保違規(guī)行為。答案：①虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如掛床住院、虛假門診）；②串換藥品/耗材（將低價項目記為高價項目）；③分解收費（將應(yīng)合并收取的項目分開收費）；④超量開藥（超出診療規(guī)范的藥品用量）；⑤偽造、涂改病歷資料；⑥誘導(dǎo)參保人員冒名就醫(yī)；⑦重復(fù)收費（同一項目多次計費）；⑧無指征檢查（與診斷無關(guān)的檢查）。（任意5種即可）3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何管理醫(yī)保藥品？答案：①建立藥品進(jìn)銷存臺賬，確保賬物、賬賬一致；②優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制目錄外藥品占比；③嚴(yán)格執(zhí)行藥品限定支付范圍（如適應(yīng)癥、療程等）；④對藥品價格進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，確保與醫(yī)保信息系統(tǒng)價格一致；⑤定期盤點藥品庫存，及時處理過期、失效藥品；⑥在處方和病歷中準(zhǔn)確記錄藥品使用情況。4.參保患者住院費用審核的核心要點有哪些？答案：①身份真實性（是否存在冒名住院）；②診斷與治療的合理性（檢查、用藥是否符合診療規(guī)范）；③費用的合規(guī)性（是否存在重復(fù)收費、分解收費）；④目錄匹配性（藥品、耗材是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)）；⑤住院天數(shù)的必要性（是否符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)）；⑥自費項目的知情同意（是否簽署自費協(xié)議）。5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)?；疬`規(guī)使用后，應(yīng)當(dāng)采取哪些整改措施？答案：①立即停止違規(guī)行為，追回違規(guī)基金；②對相關(guān)責(zé)任人員（醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人、管理人員）進(jìn)行內(nèi)部處理（警告、扣罰績效、暫停執(zhí)業(yè)等）；③完善內(nèi)部醫(yī)保管理制度（如加強(qiáng)費用審核、增加培訓(xùn)頻次）；④向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面整改報告，說明違規(guī)原因、整改措施及預(yù)防機(jī)制；⑤配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展后續(xù)稽核，確保整改落實到位；⑥對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策再培訓(xùn)，強(qiáng)化合規(guī)意識。五、案例分析題（共15分）案例：2023年8月，某二級醫(yī)院醫(yī)?？圃谧圆橹邪l(fā)現(xiàn)，呼吸內(nèi)科存在以下問題：①3名患者住院病歷顯示，實際在院時間與護(hù)理記錄不符（如患者A住院10天，但護(hù)理記錄顯示僅4天在院）；②醫(yī)生張某為患者B開具“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保甲類），但費用清單中記為“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”（醫(yī)保乙類，價格更高）；③患者C診斷為“上呼吸道感染”，但醫(yī)囑包含“胸部CT平掃+增強(qiáng)”（費用800元），經(jīng)核實該檢查無明確指征。問題：1.上述案例中存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？（5分）2.針對每項違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取哪些處理措施？（5分）3.該醫(yī)院應(yīng)如何進(jìn)行整改？（5分）答案：1.存在的違規(guī)行為：①掛床住院（患者實際在院時間與護(hù)理記錄不符，屬于虛構(gòu)住院服務(wù)）；②串換藥品（將低價甲類藥品記為高價乙類藥品，騙取醫(yī)?；穑?；③無指征檢查（為上呼吸道感染患者開具不必要的胸部增強(qiáng)CT，屬于過度醫(yī)療）。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理措施：①對掛床住院行為：拒付相關(guān)費用，處違規(guī)金額2-5倍罰款；暫停呼吸內(nèi)科醫(yī)保結(jié)算資格1-3個月；②對串換藥品行為：追回違規(guī)基金，處違規(guī)金額3倍罰款；暫停醫(yī)師張某醫(yī)保服務(wù)資格3個月；③對無指征檢查行為：拒付CT檢查費用，處違規(guī)金額2倍罰款；對呼吸內(nèi)科負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談并通報批評。3.醫(yī)院整改措施：①立即終止違規(guī)行為，追回已支付的違規(guī)基金；②對呼吸內(nèi)科