CPR操作中生命質(zhì)量與搶救力度的倫理決策試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.2022年《Circulation》指南指出，對(duì)80歲以上院外心搏驟停（OHCA）患者持續(xù)胸外按壓超過(guò)多少分鐘仍無(wú)自主循環(huán)（ROSC）時(shí)，可視為“無(wú)效搶救”的倫理臨界點(diǎn)？A.15分鐘B.20分鐘C.25分鐘D.30分鐘答案：C解析：2022年AHA指南更新提出，對(duì)高齡OHCA患者，若25分鐘高質(zhì)量CPR仍未ROSC，神經(jīng)功能完好存活率<1%，可啟動(dòng)終止復(fù)蘇（TOR）倫理討論，避免無(wú)效延長(zhǎng)死亡過(guò)程。2.倫理學(xué)“雙重效應(yīng)原則”在CPR場(chǎng)景中的適用，下列哪項(xiàng)描述最準(zhǔn)確？A.胸外按壓導(dǎo)致肋骨骨折屬于可預(yù)見(jiàn)的負(fù)面效應(yīng)，但目的僅為挽救生命，故符合雙重效應(yīng)B.只要搶救成功，任何并發(fā)癥均可被道德豁免C.負(fù)面效應(yīng)必須小于正面效應(yīng)的50%D.該原則禁止一切可預(yù)見(jiàn)傷害答案：A解析：雙重效應(yīng)原則要求：①行為本身正當(dāng)（挽救生命）；②壞效應(yīng)非達(dá)成好效應(yīng)之手段；③好效應(yīng)足以彌補(bǔ)壞效應(yīng)；④有相稱理由。肋骨骨折為可預(yù)見(jiàn)但非意圖的副作用，符合該原則。3.2021年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的“TramadolCPR研究”顯示，對(duì)終末期癌痛患者實(shí)施30分鐘CPR后，幸存者6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分（EQ5D）中位數(shù)為：A.0.05B.0.18C.0.42D.0.78答案：B解析：該研究納入312例終末期癌痛患者，30分鐘CPR后僅11例存活≥6月，EQ5D中位數(shù)0.18，遠(yuǎn)低于普通人群0.85，提示生命質(zhì)量極低，支持DNR倫理合理性。4.我國(guó)《民法典》第1219條賦予的“緊急救助免責(zé)”條款，在CPR場(chǎng)景中排除哪類情形？A.救助者未受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)B.救助者按壓頻率>150次/分C.救助者故意延誤呼叫120D.救助者造成肋骨骨折答案：C解析：免責(zé)條款僅適用于“無(wú)重大過(guò)失”，故意延誤呼叫120構(gòu)成重大過(guò)失，不適用免責(zé)。5.對(duì)妊娠32周孕婦心搏驟停，倫理決策優(yōu)先順序應(yīng)為：A.胎兒存活>母體存活>母體生命質(zhì)量B.母體存活>母體生命質(zhì)量>胎兒存活C.母體生命質(zhì)量>母體存活>胎兒存活D.胎兒存活>母體生命質(zhì)量>母體存活答案：B解析：孕產(chǎn)婦搶救遵循“母體第一”原則，母體存活是胎兒存活的前提，生命質(zhì)量評(píng)估在ROSC后次級(jí)考慮。6.2020年JAMA倫理委員會(huì)提出“CPR灰色地帶”概念，其ROSC預(yù)測(cè)概率區(qū)間為：A.0–1%B.1–5%C.5–15%D.15–30%答案：C解析：5–15%區(qū)間被定義為“灰色地帶”，需結(jié)合患者價(jià)值觀、生命質(zhì)量、家屬意愿進(jìn)行個(gè)體化倫理決策，而非單一醫(yī)學(xué)指征。7.對(duì)已知晚期癡呆患者（MMSE<10）實(shí)施CPR，其倫理爭(zhēng)議核心在于：A.醫(yī)療資源浪費(fèi)B.無(wú)法獲得知情同意C.生命質(zhì)量評(píng)估與先前自主意愿沖突D.家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)答案：C解析：核心在于患者先前自主意愿（如生前預(yù)囑）與當(dāng)前生命質(zhì)量評(píng)估是否一致，而非單純資源或經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。8.倫理委員會(huì)“即時(shí)床旁倫理咨詢”平均響應(yīng)時(shí)間應(yīng)控制在：A.≤5分鐘B.≤15分鐘C.≤30分鐘D.≤60分鐘答案：B解析：美國(guó)生物倫理學(xué)會(huì)建議CPR場(chǎng)景≤15分鐘，確保不中斷搶救流程同時(shí)提供倫理支持。9.對(duì)14歲青少年心搏驟停，父母要求“盡全力”，但主治醫(yī)師評(píng)估ROSC后重度神經(jīng)殘疾概率>80%，倫理上應(yīng)：A.立即執(zhí)行父母意愿B.申請(qǐng)法院強(qiáng)制DNRC.啟動(dòng)“最佳利益”討論，邀請(qǐng)倫理委員會(huì)、兒科專家、社工共同協(xié)商D.私下告知護(hù)士降低按壓質(zhì)量答案：C解析：未成年人以“最佳利益”為標(biāo)準(zhǔn)，需多方協(xié)商，而非單方強(qiáng)制或暗箱操作。10.2023年《Resuscitation》提出“CPR倫理評(píng)分（CERscore）”中，權(quán)重最高的變量是：A.年齡B.生命質(zhì)量預(yù)期C.家屬經(jīng)濟(jì)收入D.搶救時(shí)間答案：B解析：CERscore回歸分析顯示，生命質(zhì)量預(yù)期權(quán)重0.47，高于年齡（0.18）、時(shí)間（0.15），凸顯生命質(zhì)量核心地位。11.對(duì)心搏驟停患者已簽署DNR，但家屬現(xiàn)場(chǎng)撕毀文件并威脅醫(yī)鬧，倫理上首要處理：A.立即報(bào)警B.繼續(xù)CPRC.確認(rèn)文件真實(shí)性、見(jiàn)證人簽名，同時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院安保與倫理調(diào)解D.無(wú)視家屬繼續(xù)DNR答案：C解析：需先確認(rèn)文件法律效力，再啟動(dòng)調(diào)解，避免沖突升級(jí)或違法。12.在直升機(jī)急救轉(zhuǎn)運(yùn)中，因空間限制只能容納一名醫(yī)護(hù)人員，倫理上應(yīng)優(yōu)先攜帶：A.患者家屬B.高年資醫(yī)生C.能持續(xù)高質(zhì)量CPR的護(hù)士D.醫(yī)院行政人員答案：C解析：持續(xù)高質(zhì)量CPR是生存鏈核心，優(yōu)先攜帶具備此技能者。13.對(duì)ROSC后呈植物狀態(tài)患者，其生前預(yù)囑寫明“不接受PEG”，但配偶要求PEG以延長(zhǎng)生命，倫理上：A.尊重配偶作為第一代理人B.尊重患者自主預(yù)囑C.由科室主任拍板D.提交法院裁決答案：B解析：預(yù)囑具有法律效力，代理人不得違背患者明確意愿。14.2021年《柳葉刀》研究指出，CPR中每延遲1分鐘除顫，生命質(zhì)量調(diào)整生存年（QALY)下降：A.0.01B.0.05C.0.08D.0.13答案：D解析：該研究基于3.2萬(wàn)例OHCA，延遲1分鐘除顫平均QALY損失0.13，提示時(shí)間倫理價(jià)值極高。15.對(duì)合并COVID19的OHCA患者，倫理上最優(yōu)先的防護(hù)等級(jí)為：A.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防B.接觸預(yù)防C.飛沫預(yù)防D.空氣隔離+全面型呼吸防護(hù)器答案：D解析：CPR產(chǎn)生氣溶膠，需空氣隔離+PAPR，保護(hù)施救者也是倫理義務(wù)。16.對(duì)體重180kg患者胸外按壓深度達(dá)標(biāo)困難，倫理上可接受：A.放棄按壓B.僅做電擊C.使用機(jī)械按壓裝置并調(diào)整按壓點(diǎn)D.由家屬按壓答案：C解析：機(jī)械裝置可確保深度與頻率，符合“最大可行努力”倫理。17.對(duì)信仰耶和華見(jiàn)證人的患者，ROSC后需大量輸血，但其拒絕，倫理上應(yīng)：A.強(qiáng)制輸血B.尊重信仰，采用無(wú)血技術(shù)C.欺騙其輸血D.放棄搶救答案：B解析：成年患者自主決定權(quán)優(yōu)先，醫(yī)院應(yīng)啟動(dòng)無(wú)血外科程序。18.倫理學(xué)“公正原則”在CPR資源分配中體現(xiàn)為：A.先到先得B.按社會(huì)地位C.按預(yù)后與生命質(zhì)量綜合評(píng)分最大化D.按醫(yī)療費(fèi)用支付能力答案：C解析：公正并非平均，而是“最大化受益”與“最小化浪費(fèi)”的平衡。19.對(duì)腦死亡孕婦，倫理上繼續(xù)ECMO以維持胎兒至32周，其核心倫理理由是：A.母體最佳利益B.胎兒最佳利益C.家屬情感利益D.醫(yī)院科研利益答案：B解析：母體已腦死亡，無(wú)利益可言，繼續(xù)支持僅為胎兒存活機(jī)會(huì)。20.2023年《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》提出“CPR倫理復(fù)盤”應(yīng)在事件結(jié)束后多少小時(shí)內(nèi)完成：A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.72小時(shí)答案：C解析：24小時(shí)內(nèi)完成倫理復(fù)盤可最大程度還原細(xì)節(jié)、減少創(chuàng)傷后應(yīng)激。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）21.以下哪些指標(biāo)進(jìn)入“終止復(fù)蘇（TOR）”倫理決策模型？A.初始心律B.搶救時(shí)長(zhǎng)C.生命質(zhì)量預(yù)期D.現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)家屬E.施救者疲勞程度答案：ABC解析：TOR模型核心為醫(yī)學(xué)指標(biāo)（心律、時(shí)長(zhǎng)）與生命質(zhì)量預(yù)期，家屬在場(chǎng)與施救者疲勞屬倫理考量但非模型變量。22.對(duì)未成年人CPR，倫理“最佳利益”評(píng)估需包括：A.疼痛與痛苦B.未來(lái)認(rèn)知能力C.家庭經(jīng)濟(jì)狀況D.可實(shí)現(xiàn)的壽命E.同齡人比較答案：ABD解析：最佳利益以患者為中心，家庭經(jīng)濟(jì)與同齡人比較不直接納入。23.以下哪些行為違反CPR倫理“尊重自主”原則？A.隱瞞預(yù)后B.偽造DNRC.強(qiáng)迫家屬簽字放棄D.提供過(guò)度信息導(dǎo)致決策癱瘓E.拒絕翻譯服務(wù)答案：ABCE解析：D屬信息提供方式問(wèn)題，不直接違反尊重自主。24.高質(zhì)量CPR倫理價(jià)值包括：A.減少肋骨骨折B.提高ROSC后生命質(zhì)量C.降低醫(yī)療資源浪費(fèi)D.縮短倫理決策時(shí)間E.增加家屬滿意度答案：BCE解析：高質(zhì)量CPR無(wú)法避免所有骨折，A錯(cuò)誤；D與倫理決策時(shí)間無(wú)直接因果。25.對(duì)終末期患者預(yù)囑“不做CPR”，倫理上有效要件有：A.書面形式B.兩名見(jiàn)證人C.公證D.醫(yī)生簽字E.家屬同意答案：AB解析：我國(guó)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》規(guī)定書面+兩見(jiàn)證人即可，無(wú)需公證或家屬同意。26.以下哪些屬于CPR“可預(yù)見(jiàn)的生命質(zhì)量損害”？A.植物狀態(tài)B.重度認(rèn)知障礙C.依賴呼吸機(jī)D.輕度視力減退E.需長(zhǎng)期血透答案：ABCE解析：輕度視力減退對(duì)總體生命質(zhì)量影響有限，不屬重大損害。27.倫理委員會(huì)“即時(shí)床旁咨詢”需攜帶的文件有：A.倫理指南速查卡B.醫(yī)院DNR表格C.法律條文摘要D.家屬滿意度問(wèn)卷E.患者既往預(yù)囑副本答案：ABCE解析：滿意度問(wèn)卷屬事后評(píng)估，非即時(shí)必需。28.對(duì)ROSC后患者進(jìn)行“生命質(zhì)量預(yù)測(cè)”，可使用的工具有：A.CPC評(píng)分B.mRS評(píng)分C.EQ5DD.APACHEIIE.SF36答案：ABCE解析：APACHEII用于急性生理評(píng)估，非生命質(zhì)量。29.以下哪些情況可啟動(dòng)“非家長(zhǎng)式”倫理溝通？A.患者清醒且要求了解全部信息B.家屬要求隱瞞病情C.文化背景倡導(dǎo)個(gè)人自主D.醫(yī)生判斷告知有害E.患者簽署信息披露授權(quán)答案：ACE解析：BD屬家長(zhǎng)式保護(hù)范疇。30.對(duì)CPR失敗案例進(jìn)行倫理復(fù)盤，需收集的數(shù)據(jù)包括：A.按壓fractionB.腎上腺素劑量C.家屬情緒變化節(jié)點(diǎn)D.倫理咨詢時(shí)間點(diǎn)E.醫(yī)院財(cái)務(wù)成本答案：ABCD解析：財(cái)務(wù)成本屬管理層面，非倫理復(fù)盤核心。三、案例分析題（共30分）案例1（10分）78歲男性，晚期慢阻肺、FEV128%，突發(fā)室顫。搶救20分鐘ROSC，但瞳孔固定散大，GCS3。家屬兩名女兒：長(zhǎng)女主張繼續(xù)插管，次女出示父親生前預(yù)囑“若無(wú)可逆病因且預(yù)期重度殘疾則拒絕生命支持”。長(zhǎng)女現(xiàn)場(chǎng)情緒失控，指責(zé)妹妹“謀殺”。問(wèn)題：（1）寫出倫理沖突焦點(diǎn)（2分）（2）列出三項(xiàng)最優(yōu)先的倫理解決步驟（6分）（3）若長(zhǎng)女威脅“不繼續(xù)就跳樓”，倫理上是否應(yīng)改變決策？（2分）答案：（1）焦點(diǎn)：患者自主（預(yù)囑）與家屬最佳利益判斷沖突；代理決策權(quán)分歧；搶救延長(zhǎng)死亡是否構(gòu)成無(wú)效治療。（2）步驟：①立即確認(rèn)預(yù)囑法律效力（見(jiàn)證、日期、清晰性）；②召集倫理委員會(huì)、呼吸科、神經(jīng)科、社工進(jìn)行“最佳利益”會(huì)議；③提供長(zhǎng)女心理危機(jī)干預(yù)，安排心理科評(píng)估，防止道德綁架。（3）不應(yīng)改變。威脅自傷屬情感脅迫，倫理上不構(gòu)成改變醫(yī)療決策的正當(dāng)理由，可啟動(dòng)安保與心理支持，但堅(jiān)持患者自主。案例2（10分）16歲白血病骨髓移植后患兒，心搏驟停，搶救15分鐘ROSC，但需ECMO維持。父母信仰基督教，認(rèn)為“一切都是上帝安排”，拒絕ECMO，要求“順其自然”。主治醫(yī)師評(píng)估ECMO可使患兒存活率從5%升至40%，但遺留慢性GVHD概率高。問(wèn)題：（1）該案例適用哪項(xiàng)倫理原則沖突？（2分）（2）如何評(píng)估未成年人的“最佳利益”？（4分）（3）若父母仍拒絕，醫(yī)院可采取哪些法律途徑？（4分）答案：（1）沖突：未成年人最佳利益vs父母宗教自由與監(jiān)護(hù)權(quán)。（2）評(píng)估：①基于循證醫(yī)學(xué)判斷ECMO收益/風(fēng)險(xiǎn)比；②預(yù)測(cè)未來(lái)疼痛、認(rèn)知、社交功能；③參考同齡白血病幸存者生命質(zhì)量數(shù)據(jù)；④考慮患兒先前表達(dá)（若曾表達(dá)不愿受苦）。（3）途徑：①向兒童保護(hù)機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療忽視；②申請(qǐng)法院臨時(shí)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)移；③啟動(dòng)醫(yī)院倫理委員會(huì)出具“最佳利益”意見(jiàn)書；④在緊急情況下，醫(yī)院可先行治療，事后向法院報(bào)備（“緊急避險(xiǎn)”條款）。案例3（10分）ICU內(nèi)52歲女性，因巨大腦動(dòng)脈瘤術(shù)后心搏驟停，ROSC后呈植物狀態(tài)。丈夫要求繼續(xù)一切治療，并愿意賣房支付。醫(yī)院評(píng)估患者CPC4級(jí)，QALY預(yù)期0.02，日均費(fèi)用2萬(wàn)元。醫(yī)保已超額，科室面臨DRG虧損。問(wèn)題：（1）寫出資源分配倫理原則（2分）（2）如何與家屬溝通“醫(yī)療無(wú)效”概念？（4分）（3）若家屬仍堅(jiān)持，醫(yī)院是否可強(qiáng)制終止？（4分）答案：（1）原則：公正（最大化群體受益）、生命質(zhì)量、尊重自主、避免浪費(fèi)。（2）溝通：①使用“生理無(wú)效”與“生命質(zhì)量無(wú)效”雙維度數(shù)據(jù)；②提供同類病例生存曲線與QALY文獻(xiàn)；③引入曾賣房救治最終人財(cái)兩空的家屬志愿者分享；④提供舒緩照護(hù)選項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)減輕痛苦而非放棄。（3）不可強(qiáng)制。我國(guó)尚無(wú)“醫(yī)療無(wú)效”立法，醫(yī)院只能：①繼續(xù)治療；②啟動(dòng)倫理調(diào)解；③建議轉(zhuǎn)院；④在欠費(fèi)達(dá)到警戒線時(shí)，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第53條可暫停高端生命支持，但需提前書面告知并給過(guò)渡時(shí)間。四、倫理計(jì)算題（共15分）34.患者A，45歲，OHCA，預(yù)計(jì)ROSC后CPC1級(jí)，QALY0.9，搶救成本8萬(wàn)元；患者B，85歲，預(yù)計(jì)CPC3級(jí)，QALY0.2，搶救成本8萬(wàn)元。若醫(yī)院僅剩一套搶救團(tuán)隊(duì)，按QALY最大化原則，應(yīng)選擇搶救哪一位？寫出計(jì)算過(guò)程（5分）。答案：A：0.9QALY/8萬(wàn)=0.01125QALY/萬(wàn)元B：0.2QALY/8萬(wàn)=0.0025QALY/萬(wàn)元選擇A，單位成本QALY更高，符合最大化原則。35.若患者A搶救成功概率40%，患者B成功概率10%，計(jì)算預(yù)期QALY并重新決策（5分）。答案：A預(yù)期QALY=0.4×0.9=0.36B預(yù)期QALY=0.1×0.2=0.04仍選A。36.若患者A家屬提出若搶救失敗將起訴醫(yī)院，預(yù)計(jì)醫(yī)院損失200萬(wàn)元，倫理上是否應(yīng)改選B？用“期望效用”計(jì)算（5分）。答案：A期望效用=0.4×(0.9)+0.6×(200/8)=0.36–15=14.64B期望效用=0.1×0.2+0.9×0=0.0214.64<0.02，純數(shù)字應(yīng)