分娩室護理管理制度第一章總則1.1立法依據(jù)本制度以《中華人民共和國母嬰保健法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《護士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》《產(chǎn)科安全管理指南（2021版）》及本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編》為直接上位法，凡本制度條款與法律法規(guī)沖突時，以上位法為準，并及時啟動制度修訂流程。1.2適用范圍適用于本院分娩室（含LDR一體化產(chǎn)房、緊急剖宮產(chǎn)間、產(chǎn)后觀察區(qū)）所有護理活動，包括門診臨產(chǎn)入?yún)^(qū)、急診入室、擇期引產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后2小時觀察及新生兒早期基本保?。‥ENC）。1.3管理目標（1）院內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒死亡率＜0.5‰；（2）會陰Ⅲ度裂傷率＜0.3%，產(chǎn)后出血率＜3%，陰道分娩抗生素使用率＜10%；（3）護理文書書寫合格率≥98%，分級巡視執(zhí)行率100%，急救物品完好率100%；（4）患者滿意度≥95%，投訴24h內(nèi)閉環(huán)率100%。第二章組織與職責2.1三級責任架構(gòu)護理部→產(chǎn)科護理單元→分娩室護理組。護理部設(shè)“母嬰安全總監(jiān)”1名（副主任護師以上），每月對分娩室進行飛行抽查；產(chǎn)科護理單元設(shè)“母嬰安全聯(lián)絡(luò)員”1名，負責數(shù)據(jù)上報與培訓；分娩室護理組按“護士長—護理組長—責任護士”三級責任制，每班責任護士≤3名產(chǎn)婦，高風險（紅色預警）≤1名。2.2崗位清單A護士長：排班、績效、投訴、耗材、設(shè)備、持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）。B護理組長：當班質(zhì)量守門人，負責入室評估、搶救指揮、交班質(zhì)控。C責任護士：執(zhí)行分娩護理路徑、文書記錄、健康宣教、產(chǎn)后觀察。D新生兒護士：負責EENC、新生兒復蘇、早期母乳喂養(yǎng)、腕帶雙人核對。E助產(chǎn)士（若地區(qū)允許）：陰道助產(chǎn)、會陰縫合、宮頸探查，須在《助產(chǎn)技術(shù)授權(quán)名錄》內(nèi)。2.3授權(quán)與再授權(quán)每年8月進行“母嬰急救能力再認證”，內(nèi)容包括：①5分鐘緊急剖宮產(chǎn)演練；③肩難產(chǎn)HELPERR操作；④新生兒復蘇90秒達標；⑤產(chǎn)后出血MassiveTransfusionProtocol（MTP）計算。任一項不達標者暫停獨立值班，72h內(nèi)補考。第三章入室管理3.1分診標準采用“五色分級”+“AI電子胎心監(jiān)護預警”雙軌制：綠色：孕37–41周、單胎、頭位、無合并癥；黃色：≥41周、BMI≥30、GDMA1、輕度子癇前期；橙色：雙胎、BMI≥35、子癇前期（重度）、前置胎盤（邊緣型）；紅色：胎盤植入、子癇、前置胎盤（中央型）、SCA（嚴重先天性心臟?。?；紫色：傳染病活動期（HIV、HBV>10^7、梅毒活動）。3.2入室流程（≤10分鐘完成）步驟1：預檢分診護士使用“分娩室入?yún)^(qū)小程序”掃碼建檔，自動提取門診高危評分。步驟2：胎心監(jiān)護20min，AI算法給出NST評分，若≤6分立即通知醫(yī)生。步驟3：建立左手背留置針（18G），采血樣（血常規(guī)、凝血、交叉配血、感篩），貼紅色“高危”標簽。步驟4：簽署《陰道分娩知情同意書》《分娩鎮(zhèn)痛知情同意書》《新生兒疾病篩查同意書》三聯(lián)單，電子簽名同步到EMR。步驟5：分配責任護士，打印腕帶（產(chǎn)婦+新生兒雙條碼），腕帶信息錯誤率納入當班績效。第四章分娩護理路徑（臨床SOP）4.1第一產(chǎn)程4.1.1潛伏期（宮口＜3cm）每小時記錄一次胎心、宮縮；每4小時陰道檢查；提供口服電解質(zhì)水500ml+少量多餐；鼓勵垂直體位（坐球、步行、蹲位）≥30min/h；疼痛≥4分（NRS）即啟動分娩鎮(zhèn)痛評估。4.1.2活躍期（宮口3–10cm）（1）胎心：持續(xù)電子監(jiān)護，每30min紙面打印存檔；（2）宮縮：Montevideo單位（MVU）≥200且每10min3次為有效；（3）陰道檢查：每2小時，記錄宮頸、先露、胎位、羊水；（4）自由體位：采用“3+1”模式（側(cè)臥、跪趴、坐便+次選站立），禁止平臥位＞30min；（5）導樂：責任護士使用“拉瑪澤呼吸法”一對一指導，記錄呼吸正確率≥80%；（6）鎮(zhèn)痛：硬膜外置管后30min內(nèi)完成Bromage評分≤2分；若出現(xiàn)瘙癢，靜脈推注納洛酮0.04mg，記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分。4.2第二產(chǎn)程（1）啟動標準：宮口開全+胎先露S≥+2；（2）每宮縮3次記錄一次胎心，若出現(xiàn)晚期減速＞2次立即呼叫醫(yī)生；（3）產(chǎn)婦采用半臥位（床背角≥45°），雙腳蹬于腳蹬，髖屈曲≥90°；（4）會陰保護：胎頭撥露3–4cm時，責任護士右手魚際肌托住會陰，左手控制胎頭俯屈，同步口令“哈氣—輕用力”；（5）肩娩出后，立即清理口鼻，延遲斷臍≥1min（除非新生兒窒息需復蘇）；（6）胎兒娩出60秒內(nèi)完成阿氏評分，記錄1min、5min、10min分值；（7）縮宮素：胎兒前肩娩出后立即靜推10U+500ml乳酸林格維持2h。4.3第三產(chǎn)程（1）胎盤剝離征象：子宮球型、臍帶延長、陰道流血＜100ml；禁止暴力牽拉；（2）胎盤娩出后稱重：胎盤重量+出血墊重量—產(chǎn)前墊重量=出血量；（3）檢查胎盤：母面完整、胎膜完整、臍帶血管3根，異常立即拍照上傳EMR；（4）會陰縫合：Ⅰ–Ⅱ度裂傷使用20可吸收線連續(xù)縫合，Ⅲ度以上由主治以上醫(yī)生在手術(shù)間完成；（5）產(chǎn)后2小時觀察：每15min測血壓、脈搏、宮高、出血量，累計出血≥500ml啟動“產(chǎn)后出血一級預警”。第五章高危妊娠專項護理5.1子癇前期重度（1）入室即建立“雙留置針+動脈置管”通路；（2）硫酸鎂：負荷量4g靜推15min+10g維持8h，每4h監(jiān)測膝腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥100ml/h；（3）血壓目標：收縮壓120–140mmHg，拉貝洛爾20mg靜推，每10min可加倍，最大單次80mg；（4）實驗室：每6h復查血小板、肝酶、乳酸脫氫酶；（5）若出現(xiàn)HELLP，啟動“48h內(nèi)終止妊娠”綠色通路，護士提前30min通知手術(shù)室、NICU、血庫。5.2前置胎盤/胎盤植入（1）術(shù)前1天建立“介入球囊預置”標識，夜班護士檢查球囊完整性；（2）備血：ABO+Rh確認，交叉配血4U紅細胞+4U新鮮冰凍血漿+1治療量血小板；（3）入室后行“剖宮產(chǎn)術(shù)前Timeout”三方核對，記錄預計出血量≥1500ml；（4）術(shù)中采用“CellSaver”回輸，護士記錄回輸量、過濾量；（5）術(shù)后24h內(nèi)每2h評估陰道流血，若≥100ml/h連續(xù)2h，立即啟動“二級預警”。第六章急救預案6.1產(chǎn)后出血（PPH）分級標準：一級：累計500–999ml；二級：1000–1499ml或心率≥110次/分；三級：≥1500ml或需輸血≥3U；四級：需子宮切除或死亡。流程：①一級：呼叫組長+醫(yī)生，按摩子宮、縮宮素+卡前列素250μg肌注，15min復評；②二級：啟動MTP，護士電話“333”血庫急救碼，10min內(nèi)送血；建立第二路16G留置針；③三級：手術(shù)室、ICU、介入科三線同時呼叫，護士備“Bakri球囊”500ml生理鹽水填充，記錄填充量；④四級：啟動“大量輸血配比”紅細胞:血漿:血小板=1:1:1，每30min復查血氣、鈣離子，護士記錄并回傳實驗室。6.2羊水栓塞（AFE）（1）識別：突發(fā)低氧、低血壓、凝血障礙三聯(lián)征；（2）護士立即：高流量氧10L/min、建立三路靜脈、取血樣（血氣、凝血、血栓彈力圖）；（3）醫(yī)生：氣管插管、中心靜脈置管、腎上腺素1mg靜推；（4）護士：備“剖宮產(chǎn)包”同時送手術(shù)室，記錄從識別到胎兒娩出時間（目標5min）；（5）凝血管理：纖維蛋白原＜2g/L即推注人纖維蛋白原4g，每30min復查。6.3新生兒窒息采用“黃金90秒”復蘇表：0–30s：評估呼吸、心率＜100次/分→正壓通氣（PPV）40次/分；30–60s：心率＜60次/分→加胸外按壓3:1；60–90s：仍＜60次/分→腎上腺素0.01mg/kg氣管內(nèi)給藥，護士記錄劑量、時間、反應。復蘇后轉(zhuǎn)NICU途中使用“新生兒轉(zhuǎn)運溫箱”，目標體溫36.5–37.3℃。第七章醫(yī)院感染控制7.1環(huán)境（1）分娩室空氣培養(yǎng)：沉降菌≤4CFU/皿（Φ90mm，5min），每月一次；（2）物表：產(chǎn)床、器械車、新生兒秤，每班使用一次性“含氯消毒濕巾”500mg/L擦拭，記錄“已消毒”藍簽；（3）終末消毒：胎盤娩出后，使用“過氧化氫霧化”20ml/m3，密閉30min，通風20min后方可接下一產(chǎn)婦。7.2人員（1）手衛(wèi)生：入室、無菌操作、接觸血液、脫手套后，采用“3+1”速干手消法，每班抽查5次，含醇量≥70%；（2）職業(yè)暴露：針刺傷后10min內(nèi)擠血沖洗碘伏報告抽血，護士長2h內(nèi)網(wǎng)報院感科；（3）傳染?。篐IV陽性產(chǎn)婦使用“一次性防水大單+雙層手套”，胎盤單獨黃色袋封口，稱重后送醫(yī)療廢物暫存點。第八章藥品、血液、設(shè)備管理8.1藥品（1）“高危藥品”專柜：硫酸鎂、縮宮素、10%氯化鉀、肝素、胰島素，雙人雙鎖，每班清點；（2）“搶救車”封條管理：封條編號+簽名，打開后30min內(nèi)補齊，護士長24h內(nèi)復核；（3）冷鏈：卡前列素、促肺針2–8℃冰箱，每日2次溫度記錄，超溫2℃即報藥劑科。8.2血液（1）血庫發(fā)血到分娩室時間≤10min，護士使用“PDA掃碼”核對血型、交叉、有效期；（2）輸血15min內(nèi)必須床邊記錄T、P、BP、尿色，異常立即停輸并回報。8.3設(shè)備（1）胎心監(jiān)護儀：每日晨交班做“模擬胎心”測試，打印測試條粘貼在《設(shè)備日志》；（2）新生兒復蘇臺：提前預熱37℃，每班記錄溫度，故障10min內(nèi)報修；（3）Bakri球囊：一次性使用，批號、失效期錄入“高值耗材追溯系統(tǒng)”。第九章文書記錄與信息化9.1電子病歷（EMR）（1）時限：分娩記錄產(chǎn)后6h內(nèi)完成，新生兒記錄娩出后2h完成；（2）關(guān)鍵字段：產(chǎn)程圖、胎心曲線、出血量、會陰裂傷分度、Apgar評分，缺項即扣績效50元/項；（3）修改痕跡：任何修改需留痕，原記錄不可刪除，僅可“劃線+簽名+時間”。9.2護理路徑閉環(huán)使用“移動護理車+PDA”掃碼：①產(chǎn)婦腕帶→②藥品條碼→③執(zhí)行確認，系統(tǒng)強制拍照留證；若未掃碼執(zhí)行，后臺自動標紅，護士長每日10點前必須完成“紅事件”回訪。第十章質(zhì)量監(jiān)測與持續(xù)改進10.1指標（1）結(jié)構(gòu)：護士與產(chǎn)婦比1:3，?？谱o士占比≥60%；（2）過程：會陰側(cè)切率、鎮(zhèn)痛率、自由體位率、皮膚接觸率；（3）結(jié)果：產(chǎn)后出血率、Ⅲ度裂傷率、新生兒轉(zhuǎn)NICU率、母乳喂養(yǎng)率。10.2數(shù)據(jù)抓取通過“BI數(shù)據(jù)倉庫”每日自動抓取EMR、手麻、LIS、PACS數(shù)據(jù)，T+1生成可視化看板；紅色預警指標自動短信推送護士長、科主任。10.3PDCA案例（2023年Q2）問題：產(chǎn)后出血率4.2%高于目標3%。原因：縮宮素使用延遲（平均娩出后3.5min）。對策：將縮宮素抽吸前置至“胎兒前肩娩出前30秒”，并設(shè)置PDA語音提醒。效果：2023年Q3產(chǎn)后出血率降至2.7%，節(jié)省紅細胞懸液87U，直接經(jīng)濟成本下降12.4萬元。第十一章培訓與考核11.1新入職（1）3個月輪崗：產(chǎn)前區(qū)1個月、分娩室1個月、產(chǎn)后區(qū)1個月；（2）出科考核：理論≥85分+OSCE站考（肩難產(chǎn)、新生兒復蘇、會陰縫合）≥80分；（3）師徒制：5年資以上護師一對一簽字擔保，1年內(nèi)發(fā)生護理差錯，師徒同責。11.2在職（1）每月“早課”15min，主題提前1周發(fā)布，掃碼簽到；（2）每季度“情景模擬”使用“SimMom”模擬人，設(shè)置羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂3大腳本；（3）操作保持率：6個月未操作“會陰側(cè)切縫合”者，必須到技能中心補練并考核，否則暫停授權(quán)。第十二章績效與獎懲12.1績效構(gòu)成工作量40%（接產(chǎn)數(shù)、新生兒數(shù)、護理時長）+質(zhì)量40%（并發(fā)癥、滿意度、文書）+教學科研20%。12.2獎勵（1）“零會陰側(cè)切陰道分娩”獎勵200元/例；（2）“成功搶救紅色預警”獎勵500元/例；（3）“國家實用新型專利”第一完成人獎勵3000元。12.3懲罰（1）腕帶信息錯誤扣200元/次；（2）急救車封條破損未補錄扣500元/次；（3）因巡視不到位導致產(chǎn)婦墜床，停崗學習1個月并扣當月績效100%。第十三章患者體驗與權(quán)利保障13.1知情同意使用“二維碼+動畫”方式，讓產(chǎn)婦及家屬掃碼觀看《分娩鎮(zhèn)痛》《會陰側(cè)切》2分鐘動畫，理解度≥90%方可簽字。13.2隱私保護（1）分娩室門口安裝“智能門簾”，感應自動關(guān)閉，避免圍觀；（2）未經(jīng)產(chǎn)婦同意禁止實習醫(yī)生圍觀，違者一次扣科室文明分2分。13.3投訴渠道（1）床旁“護理服務碼”，掃碼可匿名評價；（2）護理部設(shè)“24h母嬰安全熱線”，電話錄音，投訴2h內(nèi)響應，24h內(nèi)給出初步報告。第十四章應急演練與事故報告14.1演練頻次每月最后一個周五15:00–16:30，隨機腳本，全程錄像；演練結(jié)束30min內(nèi)完成“HotDebrief”，24h內(nèi)上傳演練報告。14.2事