某某醫(yī)院疾控監(jiān)督員工作制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《國家疾控局關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾控監(jiān)督員制度試點(diǎn)方案的通知》（國疾控綜監(jiān)督〔2023〕21號(hào)）及《某某省醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生責(zé)任清單》等法律法規(guī)、規(guī)范性文件，結(jié)合某某醫(yī)院（以下簡稱“本院”）實(shí)際，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于本院全職、兼職疾控監(jiān)督員（以下簡稱“監(jiān)督員”）的遴選、培訓(xùn)、授權(quán)、履職、考核、獎(jiǎng)懲、退出等全過程管理，并作為本院各臨床、醫(yī)技、職能科室必須遵守的剛性文件。1.3工作目標(biāo)通過“嵌入式”監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)傳染病與醫(yī)院感染事件早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置，確保本院五年內(nèi)不發(fā)生重大傳染病院內(nèi)感染責(zé)任事件，法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率100%，報(bào)告及時(shí)率100%，處置規(guī)范率≥98%。第二章組織體系與崗位設(shè)置2.1領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)成立“某某醫(yī)院疾控監(jiān)督員管理委員會(huì)”（以下簡稱“管委會(huì)”），主任委員由院長擔(dān)任，副主任委員由分管醫(yī)療、公共衛(wèi)生、后勤副院長擔(dān)任，委員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、公共衛(wèi)生科、院感科、檢驗(yàn)科、信息科、后勤科、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人。管委會(huì)下設(shè)辦公室（設(shè)在公共衛(wèi)生科），負(fù)責(zé)日常運(yùn)行。2.2監(jiān)督員崗位配置按照“每200張實(shí)際開放床位至少配備1名專職監(jiān)督員、每100張床位配備1名兼職監(jiān)督員”的標(biāo)準(zhǔn)，本院核定床位1200張，設(shè)專職監(jiān)督員6名、兼職監(jiān)督員12名，崗位納入醫(yī)院公共衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)崗位序列，專職監(jiān)督員享受醫(yī)院中層副職績效系數(shù)，兼職監(jiān)督員每月發(fā)放監(jiān)督崗位津貼1500元。2.3工作網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建“管委會(huì)—公共衛(wèi)生科—監(jiān)督員—科室疾控聯(lián)絡(luò)員”四級(jí)網(wǎng)絡(luò)。每個(gè)臨床、醫(yī)技科室指定1名中級(jí)以上職稱人員擔(dān)任“疾控聯(lián)絡(luò)員”，接受監(jiān)督員業(yè)務(wù)指導(dǎo)，形成“橫向到邊、縱向到底”的網(wǎng)格化責(zé)任體系。第三章任職資格與遴選程序3.1基本條件（1）政治立場(chǎng)堅(jiān)定，無違法違紀(jì)記錄；（2）具有臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等衛(wèi)生類專業(yè)本科及以上學(xué)歷；（3）中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱，從事醫(yī)院感染管理、傳染病防控、公共衛(wèi)生等相關(guān)崗位滿3年；（4）近3年醫(yī)師/護(hù)士/技師定期考核合格，無重大醫(yī)療事故責(zé)任；（5）身體健康，能適應(yīng)24小時(shí)應(yīng)急值班。3.2禁止性條款有下列情形之一者不得擔(dān)任：①被衛(wèi)生健康行政部門處以暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰未滿2年；②正在承擔(dān)醫(yī)療糾紛未結(jié)案的主要責(zé)任人；③近三年年度考核有“不合格”等次。3.3遴選流程（1）發(fā)布公告：人力資源部會(huì)同公共衛(wèi)生科在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、OA發(fā)布遴選通知，公示5個(gè)工作日；（2）個(gè)人申報(bào)：符合基本條件人員填寫《疾控監(jiān)督員申請(qǐng)表》，提交學(xué)歷、職稱、工作證明、無違紀(jì)承諾書；（3）資格審查：人力資源部、紀(jì)檢辦、公共衛(wèi)生科聯(lián)合審查，形成初審名單；（4）筆試：內(nèi)容為傳染病防治法律法規(guī)、院感防控技術(shù)、信息化直報(bào)操作，滿分100分，≥80分合格；（5）面試：管委會(huì)組織7名專家（外院專家占比≥30%），采用結(jié)構(gòu)化面試，重點(diǎn)考察應(yīng)急處置思維、溝通協(xié)調(diào)能力；（6）公示與聘任：綜合成績（筆試40%+面試60%）前18名提交院長辦公會(huì)審定，院內(nèi)公示5個(gè)工作日，無異議后由院長簽發(fā)《疾控監(jiān)督員聘任書》，聘期3年，到期考核合格可續(xù)聘。第四章培訓(xùn)與授權(quán)4.1崗前培訓(xùn)（40學(xué)時(shí)）模塊一：法律法規(guī)（8學(xué)時(shí)）模塊二：傳染病識(shí)別與信息報(bào)告（8學(xué)時(shí)）模塊三：醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查（8學(xué)時(shí)）模塊四：個(gè)人防護(hù)與采樣技術(shù)（8學(xué)時(shí)）模塊五：案例推演與桌面演練（8學(xué)時(shí)）培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行閉卷考試，≥85分為合格，不合格者補(bǔ)考1次，仍不合格取消聘任資格。4.2年度繼續(xù)教育每年參加國家級(jí)或省級(jí)疾控監(jiān)督員繼續(xù)教育培訓(xùn)不少于20學(xué)時(shí)，并通過“疾控監(jiān)督員在線考試平臺(tái)”年度測(cè)試，成績納入個(gè)人檔案。4.3授權(quán)清單經(jīng)崗前培訓(xùn)合格人員，由醫(yī)院法定代表人簽發(fā)《疾控監(jiān)督員授權(quán)書》，授權(quán)范圍：（1）調(diào)閱病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、出入院登記、抗菌藥物使用記錄；（2）進(jìn)入門急診、病區(qū)、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)療廢物暫存間、污水處置站等重點(diǎn)區(qū)域；（3）對(duì)違反疾控規(guī)定的行為當(dāng)場(chǎng)責(zé)令改正，并提請(qǐng)管委會(huì)給予處罰；（4）代表本院向?qū)俚丶部刂行闹眻?bào)疫情信息。第五章工作職責(zé)與內(nèi)容5.1日常監(jiān)測(cè)（1）傳染病癥狀監(jiān)測(cè)：每日9:00前利用“智慧院感預(yù)警系統(tǒng)”自動(dòng)抓取門急診發(fā)熱、腹瀉、皮疹、黃疸、出血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等關(guān)鍵詞，生成《癥狀預(yù)警清單》，監(jiān)督員2小時(shí)內(nèi)完成核實(shí)；（2）病原學(xué)監(jiān)測(cè)：每周一、四到檢驗(yàn)科提取細(xì)菌室、病毒室、PCR室陽性結(jié)果，核對(duì)“危急值”報(bào)告與傳染病直報(bào)一致性；（3）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：每月隨機(jī)抽取≥50份使用限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物病歷，核查用藥指征、微生物送檢率、分級(jí)審批簽字；（4）疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)：對(duì)兒科、產(chǎn)科、急診外傷等科室主動(dòng)詢問疫苗接種史，發(fā)現(xiàn)疑似麻疹、風(fēng)疹、流腮、水痘病例立即采樣送檢。5.2信息報(bào)告（1）法定傳染病：診斷后2小時(shí)內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，甲類或參照甲類管理的2小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告管委會(huì)主任和屬地疾控中心；（2）醫(yī)院感染聚集：3例以上同種同源感染或5例以上疑似醫(yī)院感染，2小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染聚集初步調(diào)查報(bào)告表》直報(bào)；（3）突發(fā)公共衛(wèi)生事件：發(fā)現(xiàn)傳染病菌種丟失、放射源泄漏、毒物中毒等，30分鐘內(nèi)電話報(bào)告并啟動(dòng)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》。5.3現(xiàn)場(chǎng)處置（1）隔離：對(duì)確診或疑似傳染病患者，指導(dǎo)科室立即采取單間隔離或同種病原體同室隔離，必要時(shí)封閉樓層；（2）流調(diào)：24小時(shí)內(nèi)完成《個(gè)案調(diào)查表》≥90%字段填寫，繪制“病例時(shí)間軸、病區(qū)分布圖、3D樓層暴露圖”；（3）采樣：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染防控技術(shù)方案（第十版）》等最新版指南，采集病例、密接、環(huán)境、污水樣本，采樣后4小時(shí)內(nèi)送檢；（4）消毒：指導(dǎo)后勤科使用1000mg/L含氯消毒劑或同等效果消毒產(chǎn)品，對(duì)空氣、物表、地面、空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、污水、醫(yī)療廢物進(jìn)行終末消毒，消毒前后做ATP生物熒光檢測(cè)，RLU下降率≥90%為合格；（5）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：運(yùn)用“美國CDCNHSN風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)工具”或“WHOCOVID19風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表”，判定院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，提出“繼續(xù)收治、限制收治、暫停收治、封閉病區(qū)”建議。5.4督導(dǎo)與反饋（1）周督導(dǎo)：監(jiān)督員每周至少2次到包片科室現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)檢分診、消毒隔離、醫(yī)廢管理、個(gè)人防護(hù)，填寫《疾控監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)檢查表》，發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)通過“釘釘—疾控督導(dǎo)”模塊拍照上傳，責(zé)任科室2小時(shí)內(nèi)整改并回傳照片；（2）月通報(bào)：公共衛(wèi)生科每月匯總形成《疾控監(jiān)督月報(bào)》，在醫(yī)院周會(huì)通報(bào)，連續(xù)兩次排名后三位的科室，由管委會(huì)主任對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；（3）季考核：依據(jù)《某某醫(yī)院科室公共衛(wèi)生責(zé)任考核細(xì)則》，將監(jiān)督員日常記錄作為科室績效考核重要指標(biāo)，占比≥20%。第六章工作流程與操作指南6.1傳染病報(bào)告流程（圖示略，正文描述）步驟1：首診醫(yī)師在HIS下達(dá)“傳染病”診斷→步驟2：系統(tǒng)自動(dòng)彈窗提醒填寫《傳染病報(bào)告卡》→步驟3：醫(yī)師填寫完整后點(diǎn)擊“提交”→步驟4：監(jiān)督員在“疾控監(jiān)督員端”收到待審核提醒→步驟5：監(jiān)督員30分鐘內(nèi)完成邏輯校驗(yàn)（身份證、現(xiàn)住址、疾病名稱、分類、初復(fù)診、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）→步驟6：監(jiān)督員點(diǎn)擊“直報(bào)”→步驟7：系統(tǒng)生成電子印章并同步至國家傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)→步驟8：監(jiān)督員電話通知屬地疾控中心疫情室（僅甲類或突發(fā)）→步驟9：監(jiān)督員在“預(yù)警系統(tǒng)”標(biāo)注“已報(bào)告”，并截圖存檔。6.2醫(yī)院感染聚集處置流程（1）觸發(fā)：系統(tǒng)監(jiān)測(cè)或臨床電話報(bào)告→監(jiān)督員10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)→（2）核實(shí)：查閱病歷、檢驗(yàn)結(jié)果，初步判斷同種同源→（3）2小時(shí)內(nèi)直報(bào)并啟動(dòng)《醫(yī)院感染聚集調(diào)查預(yù)案》→（4）隔離：指導(dǎo)科室將疑似感染患者相對(duì)集中，暫停收治新患者→（5）采樣：病例、環(huán)境、手表面、物體表面、水樣→（6）檢測(cè)：本院檢驗(yàn)科+屬地疾控中心實(shí)驗(yàn)室同步檢測(cè)→（7）分析：監(jiān)督員48小時(shí)內(nèi)完成初步流行病學(xué)曲線、病區(qū)分布圖→（8）控制：根據(jù)結(jié)果實(shí)施手衛(wèi)生強(qiáng)化、消毒升級(jí)、抗菌藥物調(diào)整、人員培訓(xùn)→（9）評(píng)估：連續(xù)7天無新發(fā)病例，經(jīng)管委會(huì)組織專家評(píng)估后解除控制措施→（10）總結(jié)：10日內(nèi)完成《醫(yī)院感染聚集調(diào)查報(bào)告》，提交院長辦公會(huì)討論，并在全院培訓(xùn)分享。6.3個(gè)人防護(hù)穿脫流程（以進(jìn)入新冠疑似病房為例）穿防護(hù)用品：1）手衛(wèi)生→2）戴醫(yī)用防護(hù)口罩（密合性檢查）→3）戴一次性工作帽→4）戴護(hù)目鏡→5）穿防護(hù)服（檢查有效期、拉鏈密封）→6）穿防水靴套→7）戴外層乳膠手套→8）戴防護(hù)面屏→9）雙人互檢→10）進(jìn)入污染區(qū)。脫防護(hù)用品：1）在緩沖區(qū)手衛(wèi)生→2）脫外層手套→3）手衛(wèi)生→4）摘面屏→5）手衛(wèi)生→6）脫防護(hù)服連同內(nèi)層手套→7）手衛(wèi)生→8）摘護(hù)目鏡→9）手衛(wèi)生→10）摘工作帽→11）手衛(wèi)生→12）摘口罩→13）手衛(wèi)生→14）戴一次性外科口罩→15）沐浴更衣→16）監(jiān)督員現(xiàn)場(chǎng)錄像并填寫《個(gè)人防護(hù)穿脫評(píng)價(jià)表》，≥90分視為合格。第七章信息化支撐7.1系統(tǒng)架構(gòu)采用“1+3+N”架構(gòu)：1個(gè)數(shù)據(jù)中心（醫(yī)院私有云），3個(gè)平臺(tái)（智慧院感預(yù)警平臺(tái)、傳染病直報(bào)前置機(jī)、移動(dòng)督導(dǎo)APP），N個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)、消毒供應(yīng)追溯、醫(yī)療廢物追溯、AI視頻監(jiān)控）。7.2功能亮點(diǎn)（1）癥狀預(yù)警：NLP算法抓取主訴、診斷、檢驗(yàn)指標(biāo)，靈敏度92%，特異度89%；（2）直報(bào)前置：自動(dòng)生成報(bào)卡，字段缺失率<0.5%，報(bào)告時(shí)間由平均2.1小時(shí)縮短至0.3小時(shí)；（3）移動(dòng)督導(dǎo)：支持離線檢查，4G/5G自動(dòng)上傳，拍照GPS雙水印防篡改；（4）AI視頻：利用YOLOv5算法識(shí)別“未穿防護(hù)服進(jìn)入污染區(qū)”“醫(yī)廢暫存超時(shí)”等11種違規(guī)行為，識(shí)別率96%，誤報(bào)率<3%。7.3數(shù)據(jù)安全系統(tǒng)通過三級(jí)等保測(cè)評(píng)，采用SM4加密、VPN專網(wǎng)、雙因子認(rèn)證、日志留存≥6個(gè)月，確?；颊唠[私與疫情數(shù)據(jù)安全。第八章考核與獎(jiǎng)懲8.1考核周期實(shí)行“月度量化+年度綜合”雙軌考核，月度考核結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤，年度考核分為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四檔。8.2考核指標(biāo)（1）報(bào)告質(zhì)量（30分）：傳染病報(bào)告及時(shí)率、準(zhǔn)確率、完整率、重卡率；（2）監(jiān)測(cè)敏感性（20分）：癥狀預(yù)警核實(shí)率、聚集事件主動(dòng)發(fā)現(xiàn)率；（3）處置時(shí)效（20分）：現(xiàn)場(chǎng)到達(dá)時(shí)間、采樣送檢時(shí)間、控制措施落實(shí)時(shí)間；（4）督導(dǎo)覆蓋（10分）：包片科室周督導(dǎo)完成率、問題復(fù)查合格率；（5）培訓(xùn)與科研（10分）：授課學(xué)時(shí)、發(fā)表論文、申報(bào)課題；（6）滿意度（10分）：臨床科室、疾控中心、患者三方滿意度調(diào)查。8.3獎(jiǎng)懲措施（1）月度考核得分≥90分，發(fā)放績效獎(jiǎng)金基數(shù)的120%；（2）年度考核優(yōu)秀，授予“某某醫(yī)院五星疾控監(jiān)督員”稱號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)1萬元，優(yōu)先推薦晉升職稱；（3）月度考核得分<70分，扣發(fā)績效獎(jiǎng)金20%，由公共衛(wèi)生科誡勉談話；（4）出現(xiàn)漏報(bào)甲類傳染病1例，或遲報(bào)>2小時(shí)，實(shí)行“一票否決”，當(dāng)月績效為0，并暫停監(jiān)督員資格3個(gè)月，重新培訓(xùn)考核；（5）因監(jiān)督不力導(dǎo)致院內(nèi)感染暴發(fā)，造成重大社會(huì)不良影響，移交紀(jì)檢部門依紀(jì)依法處理，并吊銷院內(nèi)一切評(píng)優(yōu)資格。第九章應(yīng)急預(yù)案9.1分級(jí)響應(yīng)Ⅳ級(jí)（藍(lán)色）：本院出現(xiàn)3例以下散發(fā)病例，無續(xù)發(fā)；Ⅲ級(jí)（黃色）：出現(xiàn)3—9例聚集病例或1例死亡；Ⅱ級(jí)（橙色）：出現(xiàn)10—29例聚集或2例死亡，或涉及醫(yī)護(hù)人員感染；Ⅰ級(jí)（紅色）：出現(xiàn)30例以上或3例以上死亡，或甲類傳染病院內(nèi)傳播。9.2啟動(dòng)程序監(jiān)督員判定→公共衛(wèi)生科評(píng)估→管委會(huì)主任批準(zhǔn)→2小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地衛(wèi)健行政部門→同時(shí)啟動(dòng)對(duì)應(yīng)級(jí)別應(yīng)急響應(yīng)。9.3應(yīng)急物資儲(chǔ)備本院建立“疾控應(yīng)急物資庫”，含N95口罩5000只、醫(yī)用防護(hù)服2000套、防護(hù)面屏1000個(gè)、采樣耗材5000份、消毒器械10套、應(yīng)急采樣箱20套、負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車2輛，實(shí)行“三色”標(biāo)簽管理（綠區(qū)≥3個(gè)月用量、黃區(qū)1—3個(gè)月、紅區(qū)<1個(gè)月），每月15日盤點(diǎn)，低于黃區(qū)立即啟動(dòng)采購。9.4應(yīng)急演練每季度至少組織1次實(shí)戰(zhàn)演練，場(chǎng)景涵蓋“埃博拉出血熱疑似患者就診”“多重耐藥菌院內(nèi)暴發(fā)”“放射源意外暴露”等，演練腳本由監(jiān)督員編寫，演練評(píng)估得分<85分視為不合格，重新演練并全院通報(bào)。第十章退出與續(xù)聘10.1退出情形（1）年度考核不合格；（2）因健康原因無法勝任24小時(shí)值班；（3）調(diào)離醫(yī)院或辭職；（4）違法違紀(jì)被立案審查；（5）本人書面申請(qǐng)退出。10.2退出流程本人或科室提交申請(qǐng)→公共衛(wèi)生科審核