PAGE血透室手衛(wèi)生自查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)血透室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制血透室醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本手衛(wèi)生自查制度。（二）適用范圍本制度適用于血透室全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、保潔人員等。（三）定義1.手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。3.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手時(shí)機(jī)接觸患者前。進(jìn)行無(wú)菌操作前。接觸患者后。接觸患者周圍環(huán)境后。處理污染物品后。脫手套后。2.洗手方法采用流動(dòng)水，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。用流動(dòng)水徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，揉搓至雙手干燥。4.自查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手與衛(wèi)生手消毒方法，熟練程度達(dá)到100%?，F(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員洗手與衛(wèi)生手消毒時(shí)機(jī)執(zhí)行情況，洗手與衛(wèi)生手消毒時(shí)機(jī)執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到95%以上。定期抽查醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌菌落總數(shù)，衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2，外科手消毒后監(jiān)測(cè)細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。（二）外科手消毒1.外科手消毒時(shí)機(jī)進(jìn)行外科手術(shù)前。2.外科手消毒方法洗手方法同普通洗手，但洗手時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至35分鐘。取適量外科手消毒劑均勻涂抹雙手、前臂和上臂下1/3，按照一定順序依次揉搓，具體順序?yàn)椋簭闹讣忾_始向上揉搓至手腕，再?gòu)氖滞笙蛏先啻曛燎氨?，最后從前臂向上揉搓至上臂?/3，每一步驟都應(yīng)保證充分揉搓，時(shí)間不少于3分鐘。待消毒劑自然干燥，避免再次接觸其他物品。3.自查標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)人員應(yīng)熟練掌握外科手消毒方法，考核合格率達(dá)到100%?，F(xiàn)場(chǎng)觀察外科手術(shù)人員外科手消毒時(shí)機(jī)執(zhí)行情況，執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%。定期監(jiān)測(cè)外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌菌落總數(shù)，應(yīng)符合≤5CFU/cm2的標(biāo)準(zhǔn)要求。（三）手衛(wèi)生設(shè)施1.洗手池?cái)?shù)量應(yīng)根據(jù)血透室實(shí)際工作需要合理設(shè)置，保證醫(yī)務(wù)人員操作方便。應(yīng)采用非手觸式水龍頭，開關(guān)靈敏，水流充足。配備清潔的洗手用品，如肥皂（皂液），肥皂應(yīng)保持干燥，無(wú)異味，皂液應(yīng)定期更換，防止污染。有完善配套的干手設(shè)施，如干手紙巾或干手機(jī)，干手紙巾應(yīng)充足供應(yīng)，干手機(jī)應(yīng)定期維護(hù)，確保正常使用。2.速干手消毒劑應(yīng)配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的速干手消毒劑，其有效成分含量應(yīng)符合產(chǎn)品說(shuō)明書要求。速干手消毒劑應(yīng)放置在便于取用的位置，如治療車、處置臺(tái)、病房等，且易于觀察，確保在有效期內(nèi)使用。定期檢查速干手消毒劑的剩余量，及時(shí)補(bǔ)充，保證臨床使用。3.外科手消毒設(shè)施應(yīng)配備專用的外科手消毒設(shè)備，如外科手消毒器或流動(dòng)水洗手設(shè)施。外科手消毒器應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，確保消毒效果可靠。配備清潔的外科手消毒用品，如外科手消毒劑、無(wú)菌刷等，且應(yīng)符合相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4.自查標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)齊全、完好，滿足臨床工作需求，設(shè)施完好率應(yīng)達(dá)到100%。洗手池、速干手消毒劑、外科手消毒設(shè)施等應(yīng)定期清潔與消毒，消毒記錄完整，符合衛(wèi)生學(xué)要求。手衛(wèi)生設(shè)施的布局應(yīng)合理，方便醫(yī)務(wù)人員使用，無(wú)明顯障礙物，通道暢通。三、自查組織與人員（一）自查組織成立血透室手衛(wèi)生自查小組，由血透室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各崗位的骨干醫(yī)務(wù)人員。自查小組負(fù)責(zé)制定自查計(jì)劃、組織實(shí)施自查工作、分析自查結(jié)果并提出改進(jìn)措施。（二）自查人員1.自查小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面組織和協(xié)調(diào)手衛(wèi)生自查工作，審核自查報(bào)告，對(duì)存在的問題提出整改意見和決策。2.自查小組成員按照分工負(fù)責(zé)具體的自查工作，包括現(xiàn)場(chǎng)觀察、資料查閱、數(shù)據(jù)收集與分析等，并及時(shí)記錄自查情況，撰寫自查報(bào)告。3.鼓勵(lì)全體醫(yī)務(wù)人員積極參與手衛(wèi)生自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，提出合理化建議。四、自查頻率與方式（一）自查頻率1.每日由當(dāng)班護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施的使用情況進(jìn)行檢查，包括洗手池、速干手消毒劑、干手設(shè)施等的配備與完好情況，以及手衛(wèi)生用品的消耗情況等，并做好記錄。2.每周由自查小組對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行全面檢查，包括洗手與衛(wèi)生手消毒時(shí)機(jī)、方法的執(zhí)行情況，以及外科手消毒的操作情況等，同時(shí)檢查手衛(wèi)生設(shè)施的清潔與消毒情況，并記錄檢查結(jié)果。3.每月進(jìn)行一次手衛(wèi)生專項(xiàng)自查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生制度的落實(shí)情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)與技能的掌握情況、手衛(wèi)生相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析與整改情況等，并形成詳細(xì)的自查報(bào)告。（二）自查方式1.現(xiàn)場(chǎng)觀察：自查人員在血透室工作現(xiàn)場(chǎng)直接觀察醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的操作過(guò)程，檢查操作是否符合規(guī)范要求。2.問卷調(diào)查：通過(guò)發(fā)放問卷的方式，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度、對(duì)手衛(wèi)生制度的知曉情況以及對(duì)手衛(wèi)生工作的滿意度等。3.資料查閱：查閱手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、消毒記錄、監(jiān)測(cè)報(bào)告、手衛(wèi)生用品采購(gòu)與使用記錄等相關(guān)資料，檢查各項(xiàng)記錄是否完整、準(zhǔn)確，是否符合制度要求。4.微生物監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手部進(jìn)行細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，評(píng)估手衛(wèi)生效果。五、自查結(jié)果的分析與反饋（一）結(jié)果分析1.自查小組對(duì)每次自查結(jié)果進(jìn)行匯總整理，分析存在的問題及其原因。2.針對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況，分析不同崗位、不同時(shí)間段的執(zhí)行差異，找出影響手衛(wèi)生執(zhí)行效果的關(guān)鍵因素。3.對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用情況進(jìn)行分析，評(píng)估設(shè)施是否滿足工作需求，是否存在設(shè)施損壞、布局不合理等問題。4.結(jié)合微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析手衛(wèi)生消毒效果是否達(dá)標(biāo)，是否存在感染隱患。（二）結(jié)果反饋1.自查小組將自查結(jié)果及時(shí)反饋給血透室全體工作人員，召開專門會(huì)議通報(bào)存在的問題，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生工作的重要性。2.對(duì)于存在的問題，以書面形式明確指出具體責(zé)任人、問題表現(xiàn)及整改要求，發(fā)放到各責(zé)任人手中，確保其清楚了解問題所在。3.鼓勵(lì)工作人員對(duì)自查結(jié)果提出疑問和建議，共同探討改進(jìn)措施，形成良好的溝通與反饋機(jī)制。六、整改措施與跟蹤（一）整改措施1.根據(jù)自查結(jié)果分析，針對(duì)存在的問題制定切實(shí)可行的整改措施。2.對(duì)于手衛(wèi)生知識(shí)與技能掌握不足的醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，組織專項(xiàng)培訓(xùn)課程，邀請(qǐng)專家授課，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示和模擬操作，確保每位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握正確的手衛(wèi)生方法。3.對(duì)于手衛(wèi)生設(shè)施存在的問題，及時(shí)進(jìn)行維修、更換或調(diào)整布局。如更換損壞的水龍頭、補(bǔ)充速干手消毒劑、優(yōu)化外科手消毒設(shè)施的擺放位置等。4.完善手衛(wèi)生管理制度，明確各崗位人員在不同情況下的手衛(wèi)生職責(zé)，細(xì)化操作流程，加強(qiáng)監(jiān)督考核力度。（二）跟蹤1.整改責(zé)任人按照整改措施要求，定期完成整改任務(wù)，并及時(shí)向自查小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況。2.自查小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查、資料審核、微生物監(jiān)測(cè)等方式，驗(yàn)證整改效果。3.對(duì)于整改不力的責(zé)任人，進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令其重新整改，直至達(dá)到要求。4.將整改情況納入血透室質(zhì)量考核體系，與個(gè)人績(jī)效掛鉤，激勵(lì)全體工作人員積極參與手衛(wèi)生整改工作，確保手衛(wèi)生工作持續(xù)改進(jìn)。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排和考核標(biāo)準(zhǔn)等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)與技能、醫(yī)院感染防控知識(shí)等。3.根據(jù)不同崗位需求，如醫(yī)生、護(hù)士、技師、保潔人員等，制定有針對(duì)性的培訓(xùn)方案，確保培訓(xùn)內(nèi)容符合崗位實(shí)際工作需要。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體工作人員參加手衛(wèi)生集中培訓(xùn)課程，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生的重要性、操作方法、相關(guān)案例等。2.現(xiàn)場(chǎng)演示：在工作現(xiàn)場(chǎng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的人員對(duì)手衛(wèi)生操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀地學(xué)習(xí)正確的操作技巧。3.視頻教學(xué)：利用多媒體設(shè)備播放手衛(wèi)生教學(xué)視頻，通過(guò)生動(dòng)形象的畫面和講解，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的理解和記憶。4.案例分析：選取醫(yī)院感染相關(guān)案例，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析討論，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)。（三）培訓(xùn)考核1.建立手衛(wèi)生培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)估。2.考核方式包括理論考試、實(shí)際操作考核等，理論考試主要考查手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，實(shí)際操作考核主要評(píng)估醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的操作規(guī)范程度。3.考核結(jié)果納入個(gè)人培訓(xùn)檔案，對(duì)于考核不合格的人員，進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。八、獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)于手衛(wèi)生工作表現(xiàn)突出的個(gè)人或小組，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)形式包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、績(jī)效加分等，以激勵(lì)全體工作人員積極參與手衛(wèi)生工作，提高手衛(wèi)生執(zhí)行水平。3.具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：在醫(yī)院組織的手衛(wèi)生相關(guān)檢查或考核中成績(jī)優(yōu)異，排名靠前的個(gè)人，給予[X]元獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)。所在小組連續(xù)三個(gè)月手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好，無(wú)任何違規(guī)記錄，且在醫(yī)院內(nèi)部檢查中表現(xiàn)突出的，給予小組全體成員績(jī)效加分[X]分，并頒發(fā)“手衛(wèi)生優(yōu)秀小組”榮譽(yù)證書。（二）懲罰1.對(duì)于違反手衛(wèi)生制度的個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰。2.懲罰措施包括批評(píng)教育、績(jī)效扣分、經(jīng)濟(jì)處罰等，以督促工作人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生