PAGE衛(wèi)生院病歷管理懲獎制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院病歷管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本衛(wèi)生院實際情況，制定本懲獎制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員及參與病歷管理工作的相關人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保病歷管理工作合法合規(guī)?？陀^公正原則：以客觀事實為依據(jù)，對病歷管理工作進行公正評價，獎懲分明。激勵與約束并重原則：通過合理的獎懲措施，激勵醫(yī)護人員積極提高病歷質量，同時約束違規(guī)行為。二、病歷管理職責分工1.臨床科室負責本科室病歷的書寫、整理、歸檔等工作，確保病歷內容真實、完整、準確、及時?？剖抑魅螢楸究剖也v質量管理第一責任人，負責組織本科室醫(yī)護人員學習病歷書寫規(guī)范，定期檢查本科室病歷質量。管床醫(yī)師負責所管患者病歷的具體書寫及日常維護，上級醫(yī)師負責對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核與指導。2.病案室負責全院病歷的集中統(tǒng)一管理，包括病歷的收集、整理、歸檔、存儲、借閱等工作。制定病案室管理制度，確保病歷管理工作有序進行。定期對病歷管理情況進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。3.醫(yī)務科負責監(jiān)督、檢查全院病歷質量，制定病歷質量考核標準和獎懲辦法。組織病歷質量檢查、評審活動，對存在的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。協(xié)調解決病歷管理過程中出現(xiàn)的重大問題。4.其他相關部門護理部門負責護理記錄的書寫與管理，配合臨床科室做好病歷相關工作。信息科負責保障病歷管理信息系統(tǒng)的正常運行，確保病歷數(shù)據(jù)的安全與準確。三、病歷書寫規(guī)范與要求1.基本要求病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.住院病歷書寫內容及順序住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應在患者入院后24小時內完成；首次病程記錄應在患者入院8小時內完成；日常病程記錄應根據(jù)病情變化隨時書寫，一般每天至少記錄1次，對病重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄；手術記錄應在術后24小時內完成；術后首次病程記錄應在術后即時完成。3.護理記錄規(guī)范護理記錄應當及時、準確、客觀、完整，使用中文書寫，記錄時間應當具體到分鐘。護理記錄應包括患者的基本信息、病情觀察情況、護理措施及效果評價等內容。護士應按照護理級別和醫(yī)囑要求，對患者進行巡視和觀察，及時記錄患者的病情變化及護理措施的執(zhí)行情況。四、病歷質量控制1.科室自查臨床科室應建立病歷質量自查制度，管床醫(yī)師每天對所管患者病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。科室主任每周至少組織一次本科室病歷質量全面檢查，對存在的問題進行分析總結，并督促相關人員進行整改。2.醫(yī)務科定期檢查醫(yī)務科每月組織一次全院病歷質量檢查，檢查范圍包括各臨床科室的在架病歷和歸檔病歷。檢查人員按照病歷質量考核標準，對病歷的書寫規(guī)范、完整性、準確性等方面進行全面檢查，并填寫病歷質量檢查表。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析，形成病歷質量檢查報告，及時反饋給相關科室和個人。3.病歷質量評審醫(yī)務科定期組織病歷質量評審活動，邀請醫(yī)院內部專家及相關管理人員組成評審小組。評審小組對抽取的病歷進行集中評審，按照評審標準進行打分，并對病歷質量進行綜合評價。根據(jù)評審結果，評選出優(yōu)秀病歷和存在問題較多的病歷，并進行全院通報。4.病歷質量反饋與整改醫(yī)務科將病歷質量檢查和評審結果及時反饋給相關科室，科室應針對存在的問題制定整改措施，明確整改責任人及整改期限。整改期限屆滿后，科室應將整改情況書面報告醫(yī)務科，醫(yī)務科對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。五、獎勵制度1.病歷書寫優(yōu)秀獎評選標準病歷書寫符合規(guī)范要求，內容完整、準確、清晰，無錯別字和語病。診斷明確，治療方案合理，病程記錄詳細，能夠體現(xiàn)病情變化及治療效果。病歷書寫字跡工整，排版規(guī)范，頁面整潔。獎勵方式每季度評選一次，每次評選出一定數(shù)量的病歷書寫優(yōu)秀獎獲得者。頒發(fā)榮譽證書，并給予一定的物質獎勵。在全院范圍內進行表彰，宣傳優(yōu)秀病歷書寫經(jīng)驗。2.病歷管理突出貢獻獎評選標準在病歷管理工作中表現(xiàn)突出，如積極參與病歷質量改進活動，提出創(chuàng)新性的管理建議并取得顯著成效。對病歷管理信息系統(tǒng)的優(yōu)化和完善做出重要貢獻，提高了病歷管理工作效率和質量。在病歷資料的收集、整理、歸檔等工作中認真負責，確保病歷資料的安全與完整，全年無病歷遺失、損壞等情況發(fā)生。獎勵方式每年評選一次，每次評選出不超過[X]名病歷管理突出貢獻獎獲得者。頒發(fā)榮譽證書和高額獎金。在全院職工大會上進行表彰，作為學習榜樣進行宣傳推廣。3.病歷質量提升團隊獎評選標準科室病歷質量整體提升明顯，在醫(yī)務科組織的病歷質量檢查和評審中成績優(yōu)異，排名靠前。科室積極開展病歷質量培訓和交流活動，團隊成員病歷書寫水平和質量意識顯著提高。針對病歷質量存在的問題，科室能夠及時采取有效措施進行整改，整改效果良好。獎勵方式每半年評選一次，每次評選出[X]個病歷質量提升團隊獎獲獎科室。頒發(fā)獎牌，并給予科室一定的經(jīng)費獎勵，用于科室內部的業(yè)務培訓和團隊建設。在醫(yī)院內部刊物上對獲獎科室進行宣傳報道，介紹科室病歷質量提升經(jīng)驗。六、懲罰制度1.病歷書寫缺陷處罰對于病歷書寫存在以下缺陷的，視情節(jié)輕重給予相應處罰：病歷內容不完整、不準確，如缺項、漏記、錯記等，每份病歷扣罰責任人[X]元。病歷書寫不規(guī)范，如字跡潦草、錯別字較多、標點符號使用不當?shù)龋糠莶v扣罰責任人[X]元。病程記錄不及時、不詳細，不能反映病情變化及治療過程，每份病歷扣罰責任人[X]元。偽造、篡改病歷資料的，一經(jīng)查實，給予嚴肅處理，視情節(jié)輕重給予警告、記過、降級、撤職直至開除等處分，并依法追究相關法律責任。2.病歷歸檔延誤處罰臨床科室未按照規(guī)定時間將病歷歸檔的，每延誤一天，扣罰科室[X]元。因科室原因導致病歷遺失或損壞的，由科室負責找回或重新書寫，并視情節(jié)輕重扣罰科室[X][X]元，同時對相關責任人給予相應的紀律處分。3.病歷質量檢查不合格處罰在醫(yī)務科組織的病歷質量檢查中，科室病歷合格率低于[X]%的，給予科室通報批評，并扣罰科室[X]元。連續(xù)兩次病歷質量檢查合格率低于[X]%的，科室主任要向醫(yī)務科提交書面檢討，并扣罰科室[X]元，同時對科室進行重點幫扶，限期整改。4.病歷管理違規(guī)行為處罰違反病歷借閱、復印等管理制度，私自將病歷提供給無關人員或機構的，給予責任人警告處分，并處以[X]元罰款；造成嚴重后果的，給予記過以上處分，并依法追究法律責任。病案室工作人員因工作失誤導致病歷信息泄露或發(fā)生其他重大病歷管理事故的，視情節(jié)輕重給予相應的紀律處分和經(jīng)濟處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任。七、獎懲程序1.獎勵程序科室或個人認為符合獎勵條件的，可向醫(yī)務科提交書面申請及相關證明材料。醫(yī)務科對申請材料進行初審，組織相關人員進行評審，提出獎勵建議名單。將獎勵建議名單提交醫(yī)院辦公會審議，經(jīng)院長批準后進行表彰獎勵。2.懲罰程序醫(yī)務科在病歷質量檢查、評審等工作中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或病歷質量問題后，填寫《病歷管理違規(guī)行為處罰通知單》或《