PAGE衛(wèi)生院慢性病制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，規(guī)范慢性病診療行為，保障人民群眾身體健康，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及參與慢性病管理工作的相關(guān)人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、慢性病管理工作組織架構(gòu)與職責(zé)（一）慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。其職責(zé)為：1.全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院慢性病管理工作，制定慢性病管理工作計(jì)劃與目標(biāo)。2.協(xié)調(diào)各科室之間的工作，確保慢性病管理工作順利開展。3.定期對慢性病管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查與評估，及時(shí)解決工作中存在的問題。（二）慢性病管理辦公室設(shè)立慢性病管理辦公室，掛靠在公共衛(wèi)生科，負(fù)責(zé)慢性病管理工作的具體組織與實(shí)施。其職責(zé)為：1.制定慢性病管理工作方案、流程及相關(guān)制度，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的篩查、登記、建檔及信息管理。3.組織開展慢性病患者的隨訪、健康指導(dǎo)、康復(fù)管理等工作。4.定期對慢性病管理工作數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與上報(bào)。5.負(fù)責(zé)與上級部門及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，做好慢性病管理工作的銜接。（三）各科室職責(zé)1.公共衛(wèi)生科承擔(dān)慢性病管理辦公室日常工作，負(fù)責(zé)慢性病患者的篩查、登記、建檔、隨訪及健康指導(dǎo)等工作。組織開展轄區(qū)內(nèi)慢性病防治知識宣傳與健康教育活動(dòng)。對村衛(wèi)生室慢性病管理工作進(jìn)行指導(dǎo)與培訓(xùn)。2.臨床科室負(fù)責(zé)慢性病患者的診斷、治療及康復(fù)指導(dǎo)。按照慢性病管理要求，及時(shí)將確診的慢性病患者信息錄入系統(tǒng)，并協(xié)助公共衛(wèi)生科做好患者的隨訪工作。參與慢性病防治知識培訓(xùn)與宣傳活動(dòng)。3.藥房負(fù)責(zé)慢性病常用藥品的供應(yīng)與管理，確保藥品質(zhì)量與安全。按照慢性病管理要求，做好慢性病患者藥品的發(fā)放與指導(dǎo)工作。4.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)為慢性病患者提供相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)。配合慢性病管理工作，做好檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。5.護(hù)理部協(xié)助臨床科室做好慢性病患者的護(hù)理工作，指導(dǎo)患者正確服藥、康復(fù)鍛煉等。參與慢性病防治知識培訓(xùn)與宣傳活動(dòng)，提高患者自我護(hù)理能力。三、慢性病篩查與發(fā)現(xiàn)（一）篩查對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，重點(diǎn)為35歲及以上人群。（二）篩查內(nèi)容1.測量身高、體重、血壓、血糖等基本健康指標(biāo)。2.詢問吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式情況。3.了解家族疾病史等。（三）篩查方式1.門診篩查：在患者就診時(shí)，對符合篩查對象的患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測量與詢問。2.健康體檢：結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的居民健康體檢，對35歲及以上人群進(jìn)行慢性病篩查。3.社區(qū)篩查：組織醫(yī)護(hù)人員深入社區(qū)、村莊，開展慢性病集中篩查活動(dòng)。（四）篩查結(jié)果處理1.對篩查出的異常指標(biāo)患者，及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步檢查與診斷。2.確診為慢性病的患者，按照要求進(jìn)行登記、建檔，并納入慢性病管理系統(tǒng)。四、慢性病患者健康檔案管理（一）檔案建立1.為確診的慢性病患者建立個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本信息、健康體檢表、慢性病隨訪記錄、診療記錄、健康指導(dǎo)記錄等。2.健康檔案實(shí)行電子化管理，確保信息的準(zhǔn)確、完整與安全。（二）檔案更新1.醫(yī)護(hù)人員在為慢性病患者提供診療服務(wù)、隨訪服務(wù)、健康指導(dǎo)等過程中，及時(shí)更新患者健康檔案信息。2.每年對慢性病患者健康檔案進(jìn)行一次全面審核與更新，確保檔案信息的時(shí)效性。（三）檔案保管與查閱1.明確專人負(fù)責(zé)慢性病患者健康檔案的保管，確保檔案妥善存放，防止丟失、損壞。2.嚴(yán)格遵守檔案查閱制度，未經(jīng)授權(quán)，不得隨意查閱患者健康檔案。因工作需要查閱檔案的，需經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并做好查閱記錄。五、慢性病患者隨訪管理（一）隨訪對象納入慢性病管理系統(tǒng)的患者。（二）隨訪內(nèi)容1.了解患者病情變化，包括癥狀、體征、用藥情況等。2.詢問患者生活方式改變情況，如飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等。3.進(jìn)行針對性的健康指導(dǎo)，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑服藥等。4.對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者對慢性病的認(rèn)知與自我管理能力。（三）隨訪方式1.門診隨訪：患者就診時(shí)進(jìn)行面對面隨訪。2.電話隨訪：對于行動(dòng)不便或居住較遠(yuǎn)的患者，通過電話進(jìn)行隨訪。3.家庭訪視：必要時(shí)，醫(yī)護(hù)人員上門對患者進(jìn)行訪視。（四）隨訪頻率1.高血壓、糖尿病患者：每年至少隨訪4次。2.其他慢性病患者：根據(jù)病情及患者實(shí)際情況確定隨訪頻率。（五）隨訪記錄每次隨訪均需詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括隨訪時(shí)間、隨訪方式、患者病情、生活方式、健康指導(dǎo)等信息。隨訪記錄應(yīng)及時(shí)錄入慢性病管理系統(tǒng)。六、慢性病患者健康指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo)1.根據(jù)患者病情及身體狀況，制定個(gè)性化的飲食方案，指導(dǎo)患者合理膳食。2.告知患者控制鹽、油、糖攝入的重要性，減少高脂肪、高糖、高鹽食物的攝入。3.鼓勵(lì)患者增加蔬菜、水果、全谷類食物及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。（二）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)1.根據(jù)患者身體狀況，為患者制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并指導(dǎo)患者正確進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。2.告知患者運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間及運(yùn)動(dòng)方式選擇的注意事項(xiàng)。3.鼓勵(lì)患者堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，提高身體免疫力，改善病情。（三）用藥指導(dǎo)1.向患者詳細(xì)介紹所服藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用。2.指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥。3.告知患者服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)。（四）心理指導(dǎo)1.關(guān)注慢性病患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)患者存在的焦慮、抑郁等不良情緒。2.向患者介紹慢性病的相關(guān)知識，提高患者對疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.鼓勵(lì)患者積極參與社交活動(dòng)，保持良好的心態(tài)。（五）健康指導(dǎo)方式1.集中講座：定期組織慢性病患者及家屬參加健康知識講座，進(jìn)行集中健康指導(dǎo)。2.個(gè)體指導(dǎo)：在隨訪過程中，針對患者具體情況進(jìn)行一對一的健康指導(dǎo)。3.發(fā)放宣傳資料：為患者發(fā)放慢性病防治宣傳手冊、折頁等資料，方便患者隨時(shí)查閱。七、慢性病患者康復(fù)管理（一）康復(fù)評估1.對慢性病患者進(jìn)行康復(fù)評估，了解患者身體功能、運(yùn)動(dòng)能力、心理狀態(tài)等情況。2.根據(jù)評估結(jié)果，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。（二）康復(fù)訓(xùn)練1.按照康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、作業(yè)療法等。2.定期對患者康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。（三）康復(fù)指導(dǎo)1.向患者及家屬介紹康復(fù)訓(xùn)練的重要性及注意事項(xiàng)。2.指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)康復(fù)。（四）康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等組成康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)，共同為慢性病患者提供康復(fù)服務(wù)。八、慢性病管理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.慢性病患者建檔率：[具體數(shù)值]2.慢性病患者規(guī)范管理率：[具體數(shù)值]3.慢性病患者血壓、血糖控制率：[具體數(shù)值]4.慢性病患者隨訪及時(shí)率：[具體數(shù)值]5.慢性病患者健康指導(dǎo)知曉率：[具體數(shù)值]（二）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：慢性病管理辦公室定期對各科室慢性病管理工作進(jìn)行檢查，包括檔案建立、隨訪記錄、健康指導(dǎo)等方面。2.不定期抽查：領(lǐng)導(dǎo)小組不定期對慢性病管理工作進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.數(shù)據(jù)分析：定期對慢性病管理工作數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評估工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在的問題及不足。（三）質(zhì)量改進(jìn)措施1.針對質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施。2.加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高其慢性病管理業(yè)務(wù)水平與服務(wù)能力。3.完善慢性病管理制度與流程，不斷優(yōu)化工作方法。九、慢性病管理工作考核與獎(jiǎng)懲（一）考核對象參與慢性病管理工作的各科室及相關(guān)人員。（二）考核內(nèi)容1.慢性病管理工作組織實(shí)施情況。2.慢性病患者篩查、建檔、隨訪、健康指導(dǎo)等工作質(zhì)量。3.慢性病管理相關(guān)指標(biāo)完成情況。（三）考核方式1.定期考核：每季度對各科室慢性病管理工作進(jìn)行一次考核。2.年度考核：每年對各科室及相