血液透析患者血管通路維護護理方案演講人01血液透析患者血管通路維護護理方案02引言：血管通路——血液透析患者的“生命線”引言：血管通路——血液透析患者的“生命線”在血液透析治療領(lǐng)域，血管通路被譽為患者的“生命線”。它是連接患者血液循環(huán)與透析機的“橋梁”，其功能狀態(tài)直接關(guān)系到透析充分性、患者生活質(zhì)量及長期生存率。據(jù)我國血液透析登記數(shù)據(jù)統(tǒng)計，約80%的維持性血液透析患者依賴自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）或人造血管移植物內(nèi)瘺（AVG），15%-20%患者依賴中心靜脈導管（CVC）。然而，血管通路功能障礙（如血栓形成、感染、狹窄等）是導致住院率增加、治療中斷甚至透析失敗的主要原因，其發(fā)生率高達20%-40%。作為一名從事透析護理工作15年的臨床工作者，我深刻體會到：科學、系統(tǒng)的血管通路維護護理，不僅是延長通路使用壽命的關(guān)鍵，更是對患者生命質(zhì)量的根本保障。本文將從通路類型特點、全程化護理流程、并發(fā)癥防治、患者自我管理四個維度，構(gòu)建一套完整、嚴謹?shù)难芡肪S護護理方案，為臨床實踐提供參考。03血管通路的類型與特點：維護方案的基礎(chǔ)認知血管通路的類型與特點：維護方案的基礎(chǔ)認知血管通路的類型選擇需結(jié)合患者年齡、血管條件、合并癥及預期生存期等因素，不同類型的通路具有不同的解剖結(jié)構(gòu)與功能特點，其維護策略亦存在顯著差異。明確通路類型是制定個性化護理方案的前提。1自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）定義與優(yōu)勢：AVF是通過手術(shù)將患者自身動脈與靜脈吻合形成的永久性血管通路，具有感染率低（<1%）、使用壽命長（平均5-10年）、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是NKF-K/DOQI指南推薦的優(yōu)先選擇。解剖特點：吻合口通常位于前臂（橈動脈-頭靜脈）或上臂（肱動脈-頭靜脈），血流速度可達400-500ml/min，內(nèi)徑≥5mm視為成熟標準。護理重點：需重點關(guān)注內(nèi)瘺成熟期（通常需4-8周）的保護、穿刺技術(shù)的規(guī)范及遠期功能監(jiān)測。2人造血管移植物內(nèi)瘺（AVG）定義與適用人群：AVG采用聚四氟乙烯（ePTFE）等材料制成，適用于自體血管條件不佳（如反復穿刺失敗、血管纖細）的患者。解剖特點：直徑6-8mm，血流速度500-800ml/min，成熟期較短（通常2-3周），但感染率（5%-10%）、血栓形成率（20%-30%）顯著高于AVF。護理重點：需嚴格避免穿刺點過近吻合口（≥2cm）、定期評估移植物段有無震顫或雜音異常，警惕假性動脈瘤形成。3中心靜脈導管（CVC）分類與適用場景：-臨時導管：多用于急性腎損傷、內(nèi)瘺未成熟或短期緊急透析，留置時間一般<4周，材質(zhì)多為聚氨酯，尖端位于上腔靜脈中下段。-長期導管（TCC）：適用于AVF/AVG建立困難或預期壽命<1年的患者，cuff位于皮下出口處，材質(zhì)為硅膠，留置時間可達數(shù)年。護理重點：以無菌操作為核心，重點預防導管相關(guān)感染（CRBSI）、導管功能障礙及血栓形成，需規(guī)范出口處護理、封管技術(shù)及使用流程。04術(shù)前護理規(guī)劃：為通路“生命線”奠定堅實基礎(chǔ)術(shù)前護理規(guī)劃：為通路“生命線”奠定堅實基礎(chǔ)血管通路的建立是長期透析治療的“第一步”，術(shù)前護理規(guī)劃直接影響手術(shù)成功率及遠期通路功能。此階段需以“個體化評估”與“充分準備”為核心，構(gòu)建多維度干預體系。1患者全面評估1.1血管條件評估-物理檢查：評估穿刺側(cè)肢體的動脈搏動（橈動脈、尺動脈、肱動脈）、靜脈充盈度（握拳試驗、止血帶試驗），檢查皮膚有無瘢痕、感染、靜脈曲張。A-血管超聲檢查：術(shù)前常規(guī)行超聲多普勒檢查，測量目標靜脈直徑（≥2.5mm）、動脈內(nèi)徑（≥2.0mm）、血流速度（>50cm/s），明確血管走行、有無狹窄或鈣化，是手術(shù)方案制定的金標準。B-特殊人群評估：糖尿病患者需重點關(guān)注血管鈣化問題；肥胖患者需借助超聲引導明確解剖位置；老年患者需評估血管彈性。C1患者全面評估1.2基礎(chǔ)疾病與凝血功能評估21-控制血壓<140/90mmHg（糖尿病者<130/80mmHg），避免因高血壓導致術(shù)后出血或吻合口假性動脈瘤。-評估心功能：對心功能不全（如EF<40%）患者，需與心內(nèi)科協(xié)作，避免內(nèi)瘺分流加重心臟負擔。-糾正凝血功能異常：血小板計數(shù)>50×10?/L，INR控制在1.0-1.5，避免術(shù)前過度抗凝增加出血風險。31患者全面評估1.3生活習慣與心理評估-評估吸煙、飲酒史：吸煙會導致血管內(nèi)皮損傷，術(shù)前需至少戒煙2周；飲酒患者需評估肝功能對凝血的影響。-心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）篩查患者焦慮、抑郁情緒，對評分異常者進行心理干預，提高治療依從性。2健康宣教與知情同意2.1通路建立目的與預期效果宣教采用圖文手冊、視頻模型等方式，向患者及家屬解釋通路建立的重要性、手術(shù)流程（如局部麻醉、吻合方式）、術(shù)后注意事項（如避免壓迫、肢體鍛煉），消除其對手術(shù)的恐懼心理。2健康宣教與知情同意2.2風險告知與知情同意詳細告知手術(shù)風險（如出血、感染、血栓形成、steal綜合征），明確術(shù)后可能需要二次手術(shù)（如內(nèi)瘺重建），簽署知情同意書時需確?；颊叱浞掷斫?。2健康宣教與知情同意2.3術(shù)前準備指導-皮膚準備：術(shù)前1日清潔手術(shù)區(qū)域皮膚，剃除毛發(fā)時避免刮傷皮膚（建議使用電動剃毛刀）；糖尿病患者需延長清潔時間，預防術(shù)后感染。01-藥物準備：術(shù)前停用抗凝藥物（如低分子肝素）至少12小時，調(diào)整降壓藥劑量（避免術(shù)中低血壓）；糖尿病患者術(shù)前1日停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖。02-飲食與休息：術(shù)前1日避免過飽，保證充足睡眠；高血壓患者術(shù)晨可正常服用降壓藥（避免口服）。033多學科協(xié)作準備建立腎內(nèi)科、血管外科、麻醉科、超聲科多學科協(xié)作機制，術(shù)前召開病例討論會，明確手術(shù)方案、應急處理措施（如大出血搶救流程），確保手術(shù)安全。05術(shù)中配合與監(jiān)測：保障通路“生命線”的順利構(gòu)建術(shù)中配合與監(jiān)測：保障通路“生命線”的順利構(gòu)建術(shù)中護理配合是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需以“無菌操作”“精準監(jiān)測”“高效協(xié)作”為核心，降低手術(shù)并發(fā)癥風險。1無菌操作強化21-環(huán)境管理：手術(shù)間層流凈化空氣，術(shù)前30分鐘開啟層流設(shè)備，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。-無菌技術(shù)執(zhí)行：醫(yī)護人員嚴格外科手消毒，穿戴無菌手術(shù)衣、手套；患者手術(shù)區(qū)域鋪無菌巾單，僅暴露手術(shù)部位，避免污染。-器械與敷料準備：選用一次性無菌手術(shù)包，內(nèi)瘺包需包含顯微器械、血管夾（5-7mm）、肝素生理鹽水（100U/ml）等；提前核對器械滅菌日期，確保無破損。32患者術(shù)中監(jiān)護-生命體征監(jiān)測：連接心電監(jiān)護儀，實時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，對高血壓患者術(shù)中嚴格控制血壓波動（<160/100mmHg），避免吻合口出血。-疼痛管理：采用局部麻醉（利多卡因5-10ml）時，需先抽回血避免藥物入血，緩慢注射（1ml/min），觀察患者有無局麻藥毒性反應（如頭暈、抽搐）。-體位配合：協(xié)助患者取仰臥位，手術(shù)側(cè)手臂外展90，置于臂板上，避免過度外展導致神經(jīng)損傷；肥胖患者可調(diào)整手術(shù)床角度，確保術(shù)野清晰。3213醫(yī)護協(xié)作要點-與手術(shù)醫(yī)生配合：提前備好肝素生理鹽水（沖洗血管）、顯微血管鉗（協(xié)助分離血管）；根據(jù)手術(shù)步驟傳遞器械（如吻合時遞7-0prolene線），及時吸除術(shù)野血液，保持視野清晰。01-與超聲醫(yī)生配合：術(shù)中超聲引導下吻合時，協(xié)助調(diào)節(jié)超聲探頭角度，實時顯示血管吻合口情況，確保吻合口直徑≥4mm，血流速度>200cm/min。03-與麻醉醫(yī)生配合：術(shù)中患者出現(xiàn)血壓下降（<90/60mmHg）時，立即告知麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑補充容量或使用升壓藥（如多巴胺）；對局麻藥過敏患者，協(xié)助建立靜脈通路，備好急救藥品（腎上腺素）。024通路功能初步評估手術(shù)結(jié)束后，立即評估通路功能：-CVC：回抽導管見回血后，確認導管尖端位置（胸片定位），使用肝素鹽水（100U/ml）封管，夾閉導管夾。-AVF/AVG：觸摸吻合口遠端血管有無震顫，聽診有無連續(xù)性血管雜音（收縮期為主，頻率4-6次/秒）；若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或雜音消失，需立即通知醫(yī)生排查血栓或狹窄可能。06術(shù)后系統(tǒng)化維護：確保“生命線”持久通暢術(shù)后系統(tǒng)化維護：確?！吧€”持久通暢術(shù)后護理是血管通路功能維護的核心階段，需根據(jù)通路類型與時間階段（早期、中期、長期）制定差異化護理方案，實現(xiàn)“全程化、精細化”管理。5.1早期護理（24-48小時）：關(guān)鍵期干預1.1止血與壓迫護理-AVF/AVG：采用“指壓法”止血，用食指、中指壓迫吻合口上方5-10mm處，壓力以能觸及遠端動脈搏動且不出血為宜；避免使用止血帶，防止壓迫過度導致血栓形成。術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘觀察1次，24小時內(nèi)每2小時觀察1次，記錄震顫、雜音及肢體遠端皮溫、顏色（如出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺，提示動脈栓塞，立即報告醫(yī)生）。-CVC：術(shù)后24小時內(nèi)保持敷料干燥，觀察出口處有無滲血、滲液；若滲血較多，更換無菌敷料時采用“加壓包扎法”（用無菌紗布覆蓋出口，彈力繃帶適度加壓，避免影響導管血流）。1.2肢體活動與血液循環(huán)觀察-指導患者進行“握力球鍛煉”：術(shù)后6小時開始，每日3次，每次10-15分鐘（握力球直徑5cm，握力維持在30-40%最大握力），促進內(nèi)瘺成熟；-避免手術(shù)側(cè)肢體受壓（如測量血壓、抽血、佩戴飾品）、提重物（<2kg）、睡覺時壓迫肢體；每日觀察手指末梢循環(huán)（毛細血管充盈時間<2秒），警惕steal綜合征（如手指麻木、疼痛、發(fā)涼）。1.3并發(fā)癥早期識別-出血：術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察敷料滲血情況，若每小時滲血面積超過敷料1/3，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。-血栓形成：超聲檢查（術(shù)后24小時內(nèi)）是金標準，若發(fā)現(xiàn)吻合口血栓，立即配合醫(yī)生行取栓術(shù)或溶栓治療（尿激酶5萬U導管內(nèi)注入，保留30分鐘后回抽）。2.1創(chuàng)口護理與感染預防-AVF/AVG：術(shù)后3日內(nèi)每日更換無菌敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液、硬結(jié)；若出現(xiàn)感染跡象（如局部溫度升高、膿性分泌物），遵醫(yī)囑做細菌培養(yǎng)，使用敏感抗生素（如頭孢唑林鈉）。-CVC：嚴格執(zhí)行“無菌透明敷料更換流程”：每7日更換1次（若敷料潮濕、污染或松動時立即更換），出口處護理采用“生理鹽水+碘伏”螺旋式消毒（直徑>5cm），待干后覆蓋透明敷料。2.2內(nèi)瘺成熟評估與干預-成熟標準：AVF需滿足“內(nèi)徑≥6mm”“血流量≥500ml/min”“穿刺段靜脈充分擴張”；AVG需滿足“內(nèi)徑≥5mm”“血流量≥600ml/min”。-未成熟干預：對未成熟內(nèi)瘺，采用“康復鍛煉操”（握力球+前臂交替濕熱敷，每日3次，每次20分鐘）或“低頻電刺激治療”（頻率2Hz，每次30分鐘，每日1次），促進血管擴張。2.3健康教育強化-指導患者識別內(nèi)瘺“三查”（每日早中晚檢查震顫、雜音、皮溫）；-強調(diào)避免內(nèi)瘺側(cè)肢體外傷（如摔倒、蚊蟲叮咬），若發(fā)現(xiàn)異常立即到院就診。3.1穿刺技術(shù)規(guī)范化-穿刺原則：遵循“繩梯法優(yōu)先、扣眼法次之、區(qū)域穿刺謹慎”的原則，避免定點穿刺（同一部位反復穿刺）導致血管損傷。01-繩梯法操作要點：沿內(nèi)瘺走向選擇3-4個穿刺點，間距>1cm，輪換穿刺；穿刺針與皮膚成20-30角，緩慢進針見回血后固定，避免反復穿刺。02-扣眼法操作要點：需由經(jīng)驗豐富的護士操作，固定穿刺點（首次穿刺形成皮下隧道），每次穿刺角度、深度、方向一致，6-8周后形成“瘺道”，減少疼痛和組織損傷。033.2透析中通路監(jiān)測-血流量監(jiān)測：透析中血流量需≥300ml/min（AVF）或≥350ml/min（AVG），若血流量下降>20%，立即排查原因（如穿刺針位置不當、導管貼壁、血栓形成）。-靜脈壓監(jiān)測：正常靜脈壓為80-150mmHg（AVF）或100-200mmHg（AVG），若靜脈壓持續(xù)升高，提示通路狹窄或靜脈端梗阻，需超聲檢查確認。-跨膜壓監(jiān)測：正?？缒?lt;100mmHg，若跨膜壓升高，提示透析器凝血或?qū)Ч芾w維蛋白鞘形成，需調(diào)整抗凝方案或更換透析器。0102033.3透析后護理-壓迫止血：采用“先指壓后壓迫法”：拔針后用無菌紗布覆蓋穿刺點，食指、中指壓迫穿刺點上方10-15分鐘（壓力以不出血、能觸及震顫為宜），再使用彈力繃帶“8”字包扎（松緊以能插入1指為宜），30分鐘后逐漸減壓，2小時內(nèi)避免用力握拳。-觀察與記錄：透析后24小時內(nèi)觀察穿刺點有無出血、血腫，測量內(nèi)瘺臂臂圍（與術(shù)前對比，增加<1.5cm為正常）；記錄透析參數(shù)（血流量、靜脈壓、跨膜壓），每周匯總分析。07并發(fā)癥的預防與處理：守護“生命線”的安全并發(fā)癥的預防與處理：守護“生命線”的安全血管通路并發(fā)癥是導致通路功能喪失的主要原因，需以“預防為主、早期識別、規(guī)范處理”為原則，構(gòu)建并發(fā)癥防治體系。1感染：通路“頭號殺手”1.1風險因素-AVG/TCC：出口處護理不當、免疫力低下（糖尿病、營養(yǎng)不良）、導管留置時間>3個月；-AVF：穿刺點感染、皮膚破損未處理、菌血癥擴散。1感染：通路“頭號殺手”1.2預防措施STEP3STEP2STEP1-無菌操作：穿刺時嚴格執(zhí)行“手衛(wèi)生+無菌手套+消毒劑（2%氯己定）”，穿刺范圍直徑≥10cm；-導管管理：TCC封管使用“抗生素封管液”（如慶大霉素+肝素鹽水），每周1次；避免導管用于輸液、抽血（除緊急情況）；-患者教育：指導每日清潔出口處（溫水+中性肥皂），避免游泳、盆浴，出現(xiàn)紅腫、疼痛立即就診。1感染：通路“頭號殺手”1.3處理流程-局部感染：出口處紅腫、滲液，加強消毒（碘伏+生理鹽水交替沖洗），外用莫匹羅星軟膏；-隧道感染：沿導管走向紅腫、疼痛，需拔管并做尖端培養(yǎng)，全身使用抗生素（如萬古霉素）；-CRBSI：合并發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)、血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血），立即拔管，抗生素使用療程10-14天。0103022血栓形成：最常見的通路功能障礙2.1風險因素-低血壓：透析中脫水過多（>干體重的5%）、心輸出量下降；01.-高凝狀態(tài)：腎病綜合征、紅細胞增多癥、長期臥床；02.-血管損傷：穿刺技術(shù)不當（反復穿刺、角度過大）、吻合口狹窄。03.2血栓形成：最常見的通路功能障礙2.2預防措施-血壓管理：透析中維持收縮壓>100mmHg，避免超濾速度>13ml/(kgh)；01-抗凝治療：對高凝患者，遵醫(yī)囑使用低分子肝素（如那屈肝素鈣，4100IU/次，透析開始時皮下注射）；02-功能監(jiān)測：每日檢查內(nèi)瘺震顫，超聲每3個月評估1次（血流速度<200ml/min提示血栓風險）。032血栓形成：最常見的通路功能障礙2.3處理流程-急性血栓（<14天）：首選溶栓治療（尿激酶10萬U導管內(nèi)注入，保留30分鐘后回抽，重復2-3次）；若溶栓失敗，立即行手術(shù)取栓或PTA（經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)）；-慢性血栓（>14天）：評估血管條件，選擇內(nèi)瘺重建（如AVG搭橋）或長期導管。3血管狹窄：導致透析不充分的主因3.1風險因素-內(nèi)膜增生：血流動力學改變（如吻合口湍流）、反復穿刺損傷；-解剖因素：靜脈瓣膜、血管分支、動脈粥樣硬化。3血管狹窄：導致透析不充分的主因3.2預防措施-穿刺規(guī)范：避免在吻合口2cm內(nèi)穿刺，定期輪換穿刺點；-定期監(jiān)測：每3個月測量內(nèi)瘺血流量（<500ml/min需超聲評估），每年1次血管造影（金標準）。3血管狹窄：導致透析不充分的主因3.3處理流程-PTA治療：首選介入治療，球囊擴張（直徑6-8mm），術(shù)后抗凝（華法林，INR2.0-3.0）1-3個月；-手術(shù)重建：PTA失敗或反復狹窄者，行手術(shù)吻合口修整或內(nèi)瘺重建。4動脈瘤/假性動脈瘤：破裂風險高4.1風險因素-穿刺不當：定點穿刺、穿刺針過大（>16G）；01-高血壓：長期血壓控制不良（>160/100mmHg）；02-AVG：移植物段薄弱，易擴張形成動脈瘤。034動脈瘤/假性動脈瘤：破裂風險高4.2預防措施-避免定點穿刺：繩梯法穿刺，減少血管壁損傷；-血壓控制：遵醫(yī)囑服用降壓藥（如硝苯地平控釋片），每日監(jiān)測血壓2次。4動脈瘤/假性動脈瘤：破裂風險高4.3處理流程-真性動脈瘤（直徑>3cm）：手術(shù)切除+人工血管置換；-假性動脈瘤（有搏動性包塊）：超聲引導下壓迫、注射凝血酶，或手術(shù)修復。5心力衰竭：高流量通路的嚴重并發(fā)癥5.1風險因素-高流量內(nèi)瘺：血流量>2000ml/min（AVF）或>2500ml/min（AVG）；-心功能不全：EF<50%、既往心肌梗死病史。5心力衰竭：高流量通路的嚴重并發(fā)癥5.2預防措施-流量監(jiān)測：超聲稀釋法測量內(nèi)瘺血流量，對高流量患者（>1500ml/min）行內(nèi)瘺縮窄術(shù)；-透析方案調(diào)整：控制血流量（<400ml/min），增加透析頻率（如每周3次改為4次），減少單次脫水。5心力衰竭：高流量通路的嚴重并發(fā)癥5.3處理流程-藥物治療：利尿劑（呋塞米20-40mg/d）、ACEI（依那普利5-10mg/d）；-手術(shù)干預：內(nèi)瘺結(jié)扎、曠置或建立低位內(nèi)瘺。08患者自我管理與延續(xù)護理：延伸“生命線”的守護患者自我管理與延續(xù)護理：延伸“生命線”的守護血管通路維護不僅是醫(yī)護人員的責任，更需要患者主動參與。構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體延續(xù)護理模式，提高患者自我管理能力，是延長通路壽命的關(guān)鍵。1自我監(jiān)測技能培訓1.1“三查”技能01-查震顫：每日早中晚用食指、中指指腹觸摸內(nèi)瘺吻合口及穿刺段靜脈，感受“貓喘樣”震顫（消失立即就醫(yī)）；03-查皮溫：對比兩側(cè)肢體皮溫，內(nèi)瘺側(cè)皮溫升高（>1℃）提示感染或血栓。02-查雜音：用聽診器聽診內(nèi)瘺部位，正常為“沙沙樣”血管雜音（減弱或消失提示血栓）；1自我監(jiān)測技能培訓1.2異常癥狀識別-疼痛：穿刺點或內(nèi)瘺部位持續(xù)疼痛，提示血腫、感染或狹窄；01.-腫脹：內(nèi)瘺肢體腫脹，提示回流障礙（如靜脈狹窄）；02.-全身癥狀：發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)、乏力，提示感染或菌血癥。03.2日常生活指導2.1肢體保護1-避免手術(shù)側(cè)肢體提重物（<2kg）、測量血壓、抽血、佩戴手表或手鐲；2-避免外傷：如摔倒、蚊蟲叮咬，若出現(xiàn)小傷口，用碘伏消毒后覆蓋無菌紗布，避免使用酒精刺激；3-睡眠姿勢：避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，可取健側(cè)臥位或仰臥位。2日常生活指導2.2皮膚與清潔-穿寬松棉質(zhì)衣物，避免化纖材質(zhì)摩擦皮膚；-瘙癢時避免抓撓，可涂保濕霜（如尿素乳膏）。-保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，每日用溫水（<40℃）清洗，避免使用刺激性肥皂；2日常生活指導2.3飲食與水分管理-低鹽飲食：每日鈉攝入<5g（約1啤酒瓶蓋鹽），避免水腫增加心臟負擔；-優(yōu)質(zhì)蛋白：每日1.2-1.5g/kg（如雞蛋、牛奶、瘦肉），促進血管修復。-控制水分：每日攝入量=前日尿量+500ml，避免短時間內(nèi)大量飲水；3心理與社會支持3.1心理疏導