血管外科主動(dòng)脈覆膜支架植入精準(zhǔn)定位操作演講人04/精準(zhǔn)定位的核心操作技術(shù)與步驟03/精準(zhǔn)定位的理論基礎(chǔ)：解剖、影像與生物力學(xué)02/主動(dòng)脈覆膜支架植入精準(zhǔn)定位的核心價(jià)值與臨床意義01/血管外科主動(dòng)脈覆膜支架植入精準(zhǔn)定位操作06/精準(zhǔn)定位的質(zhì)量控制與長(zhǎng)期隨訪05/精準(zhǔn)定位的常見挑戰(zhàn)與對(duì)策07/總結(jié)與展望目錄01血管外科主動(dòng)脈覆膜支架植入精準(zhǔn)定位操作02主動(dòng)脈覆膜支架植入精準(zhǔn)定位的核心價(jià)值與臨床意義主動(dòng)脈覆膜支架植入精準(zhǔn)定位的核心價(jià)值與臨床意義主動(dòng)脈疾病（如主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、穿透性潰瘍等）是血管外科的危急重癥，其病情進(jìn)展迅速、致死率高。覆膜支架植入術(shù)作為腔內(nèi)治療的主要手段，通過(guò)在病變段血管內(nèi)放置覆膜支架，重建血流通道、隔絕病變，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。然而，主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜（如弓部分支密集、腹主動(dòng)脈段腎動(dòng)脈等分支變異）、病變形態(tài)多樣（如錨定區(qū)鈣化、扭曲成角、假腔壓迫真腔），使得支架的精準(zhǔn)定位成為手術(shù)成功的核心環(huán)節(jié)。從臨床實(shí)踐來(lái)看，定位偏差可導(dǎo)致嚴(yán)重后果：近端錨定不足可引發(fā)Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位甚至破裂；遠(yuǎn)端覆蓋過(guò)多可能造成重要臟器缺血（如腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈閉塞）；支架成角不良則影響血流動(dòng)力學(xué)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。筆者在臨床工作中曾遇到一例StanfordB型夾層患者，因術(shù)中支架遠(yuǎn)端定位偏差1.5cm，覆蓋了右腎動(dòng)脈開口，術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷，最終通過(guò)腎動(dòng)脈支架補(bǔ)救才得以解決。這一教訓(xùn)深刻揭示了精準(zhǔn)定位的重要性——它不僅是技術(shù)操作的細(xì)節(jié)，更是決定患者預(yù)后的“生命線”。主動(dòng)脈覆膜支架植入精準(zhǔn)定位的核心價(jià)值與臨床意義精準(zhǔn)定位的本質(zhì)，是通過(guò)術(shù)前影像評(píng)估、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與操作技巧的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)支架“零誤差”植入，即支架近遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)與預(yù)設(shè)錨定區(qū)完全重合，支架形態(tài)與血管走行匹配，既保證病變隔絕徹底，又最大限度保護(hù)分支功能。這一過(guò)程需要術(shù)者具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)、嫻熟的影像解讀能力以及精細(xì)的操作技巧，是血管外科醫(yī)生綜合素養(yǎng)的集中體現(xiàn)。03精準(zhǔn)定位的理論基礎(chǔ)：解剖、影像與生物力學(xué)主動(dòng)脈解剖學(xué)定位標(biāo)志：錨定區(qū)的“地圖”主動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)是定位的“天然坐標(biāo)”，術(shù)者必須熟悉其分區(qū)、分支走行及直徑變化規(guī)律，才能準(zhǔn)確判斷錨定區(qū)范圍。主動(dòng)脈解剖學(xué)定位標(biāo)志：錨定區(qū)的“地圖”胸主動(dòng)脈分段與錨定標(biāo)志胸主動(dòng)脈以主動(dòng)脈弓為界，分為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈弓是定位最復(fù)雜的節(jié)段，其發(fā)出三大分支（頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈），分支間距離變異較大（正常2-4cm，部分患者可＜1cm）。錨定區(qū)選擇需避開分支開口，優(yōu)先選擇“無(wú)分支區(qū)”作為近端錨定。例如，治療StanfordA型夾層時(shí)，近端錨定區(qū)通常選擇升主動(dòng)脈竇管junction以遠(yuǎn)或無(wú)名動(dòng)脈以遠(yuǎn)（根據(jù)病變范圍），避免覆蓋頭臂干分支；而StanfordB型夾層則需以左鎖骨下動(dòng)脈開口為界，若錨定區(qū)不足，需采用“煙囪技術(shù)”或開窗支架保護(hù)左鎖骨下動(dòng)脈。降主動(dòng)脈以T4椎體為界，分為上縱隔降主動(dòng)脈（胸段）和腹膜后降主動(dòng)脈（胸腹段）。胸段降主動(dòng)脈相對(duì)平直，錨定區(qū)選擇需參考肋間動(dòng)脈分支（尤其是T8-L1段的Adamkiewicz動(dòng)脈，即脊髓前動(dòng)脈根髓動(dòng)脈），避免過(guò)度覆蓋導(dǎo)致脊髓缺血。主動(dòng)脈解剖學(xué)定位標(biāo)志：錨定區(qū)的“地圖”腹主動(dòng)脈分段與錨定標(biāo)志腹主動(dòng)脈以腎動(dòng)脈開口為界，分為腎上腹主動(dòng)脈、腎下腹主動(dòng)脈。腎動(dòng)脈開口是腹主動(dòng)脈錨定最重要的標(biāo)志——近端錨定需至少覆蓋一側(cè)腎動(dòng)脈開口（腎上型動(dòng)脈瘤）或保留雙側(cè)腎動(dòng)脈（腎下型）；遠(yuǎn)端錨定需至少覆蓋髂總動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)1-2cm，防止支架移位。此外，腸系膜上動(dòng)脈、腰動(dòng)脈分支均需在定位時(shí)避開，尤其是腸系膜上動(dòng)脈（位于L1椎體水平），若被覆蓋可能導(dǎo)致腸道缺血。主動(dòng)脈解剖學(xué)定位標(biāo)志：錨定區(qū)的“地圖”解剖變異的識(shí)別與應(yīng)對(duì)約15%-20%的患者存在主動(dòng)脈解剖變異，如右位主動(dòng)脈弓、迷走腎動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈、主動(dòng)脈縮窄等。例如，右位主動(dòng)脈弓患者，頭臂干分支順序?yàn)樽箢i總動(dòng)脈、右頭臂干、右鎖骨下動(dòng)脈，此時(shí)錨定區(qū)需根據(jù)實(shí)際分支調(diào)整；迷走腎動(dòng)脈（低位起自髂總動(dòng)脈）若被支架覆蓋，可能導(dǎo)致術(shù)后腎功能不全，需術(shù)前通過(guò)CTA確認(rèn)并預(yù)留分支或采用煙囪技術(shù)。影像學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)定位的“導(dǎo)航系統(tǒng)”影像學(xué)評(píng)估是精準(zhǔn)定位的前提，術(shù)前需通過(guò)多模態(tài)影像明確病變范圍、錨定區(qū)條件及解剖變異，術(shù)中需實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)確保定位準(zhǔn)確。影像學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)定位的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)前CTA：三維重建與虛擬支架植入CT血管造影（CTA）是術(shù)前評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其優(yōu)勢(shì)在于高分辨率（層厚0.5-1mm）、三維重建（MPR、MIP、VR）及血管直徑、角度、鈣化程度的精確測(cè)量。筆者團(tuán)隊(duì)在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行以下操作：-三維重建：通過(guò)VR技術(shù)直觀顯示主動(dòng)脈全貌及分支關(guān)系，標(biāo)記重要分支開口（如腎動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈）；通過(guò)MPR多平面重建，測(cè)量病變近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的直徑（選擇最小直徑作為參考）、長(zhǎng)度（錨定區(qū)需≥1.5cm健康血管壁）、成角角度（＞60成角需選擇柔順性更好的支架）。-虛擬支架植入：利用軟件模擬支架植入過(guò)程，選擇合適的支架直徑（oversizing10%-20%，避免過(guò)大導(dǎo)致血管撕裂或過(guò)小導(dǎo)致內(nèi)漏）、長(zhǎng)度（覆蓋病變兩端各1.5-2cm），并預(yù)判支架釋放后的位置。例如，對(duì)于主動(dòng)脈弓部病變，通過(guò)虛擬支架植入可明確支架近端標(biāo)記點(diǎn)與左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離，指導(dǎo)術(shù)中定位。影像學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)定位的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)中DSA：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)與多角度透視數(shù)字減影血管造影（DSA）是術(shù)中定位的“實(shí)時(shí)眼睛”，但其為二維圖像，易因投照角度產(chǎn)生誤差。術(shù)者需掌握以下技巧：-標(biāo)準(zhǔn)投照角度：主動(dòng)脈弓部病變采用左前斜45-60（最佳顯示三大分支及降主動(dòng)脈走行）；腹主動(dòng)脈病變采用正位+斜位（15-30），避免分支重疊。-骨性標(biāo)志定位：通過(guò)椎體（如T4椎體對(duì)應(yīng)主動(dòng)脈弓頂點(diǎn)）、肋骨（如第1肋骨對(duì)應(yīng)鎖骨下動(dòng)脈開口）、腰大肌（腹主動(dòng)脈走行標(biāo)志）等骨性結(jié)構(gòu)作為參照，減少因呼吸、心跳導(dǎo)致的定位偏差。-“雙標(biāo)記法”定位：在支架上設(shè)置近遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)（如鉑金標(biāo)記），術(shù)中通過(guò)DSA確認(rèn)標(biāo)記點(diǎn)與錨定區(qū)的關(guān)系。例如，左鎖骨下動(dòng)脈開口定位時(shí)，需確保支架近端標(biāo)記點(diǎn)位于開口以遠(yuǎn)1-2cm，同時(shí)造影確認(rèn)無(wú)內(nèi)漏。影像學(xué)評(píng)估：精準(zhǔn)定位的“導(dǎo)航系統(tǒng)”術(shù)中超聲：輔助定位與血流監(jiān)測(cè)血管內(nèi)超聲（IVUS）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可作為DSA的補(bǔ)充，尤其在復(fù)雜病例中（如主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、穿透性潰瘍）。IVUS可實(shí)時(shí)顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)（如真假腔、內(nèi)膜片位置、鈣化斑塊），精確測(cè)量錨定區(qū)直徑，避免DSA因造影劑充盈不均導(dǎo)致的誤差；TEE可用于胸主動(dòng)脈病變，監(jiān)測(cè)支架釋放后主動(dòng)脈瓣功能及近端錨定情況。生物力學(xué)考量：支架與血管壁的“適配性”精準(zhǔn)定位不僅是對(duì)解剖位置的判斷，還需考慮支架與血管壁的生物力學(xué)相互作用，避免長(zhǎng)期并發(fā)癥。生物力學(xué)考量：支架與血管壁的“適配性”錨定區(qū)的力學(xué)要求錨定區(qū)需具備足夠的“環(huán)向支撐力”，即血管壁健康、無(wú)嚴(yán)重鈣化或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。鈣化嚴(yán)重的血管壁（鈣化積分＞400）會(huì)導(dǎo)致支架貼壁不良，引發(fā)內(nèi)漏；而動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的血管壁（直徑＞正常1.5倍）則可能因支撐力不足導(dǎo)致支架移位。術(shù)前需通過(guò)CTA計(jì)算鈣化積分（Agatston評(píng)分），評(píng)估錨定區(qū)質(zhì)量。生物力學(xué)考量：支架與血管壁的“適配性”支架形態(tài)與血管走行的匹配主動(dòng)脈走行并非完全平直，存在生理性彎曲（如主動(dòng)脈弓部“C”形彎曲、腹主動(dòng)脈輕度前凸）。支架釋放后需與血管彎曲形態(tài)匹配，避免“成角不良”（＞30）導(dǎo)致血流渦流、血栓形成。例如，主動(dòng)脈弓部病變需選擇“近端裸段+覆膜段”復(fù)合支架（如Valiant支架），裸段可適應(yīng)弓部彎曲，覆膜段確保錨定。生物力學(xué)考量：支架與血管壁的“適配性”血流動(dòng)力學(xué)影響支架定位偏差會(huì)改變血流動(dòng)力學(xué)，如支架近端成角過(guò)大導(dǎo)致血流沖擊內(nèi)膜下，引發(fā)夾層進(jìn)展；支架直徑過(guò)大導(dǎo)致血管壁應(yīng)力集中，遠(yuǎn)期形成新發(fā)動(dòng)脈瘤。術(shù)中需通過(guò)DSA觀察血流速度（如造影劑通過(guò)時(shí)間），評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。04精準(zhǔn)定位的核心操作技術(shù)與步驟術(shù)前規(guī)劃：從“影像到方案”的轉(zhuǎn)化術(shù)前規(guī)劃是精準(zhǔn)定位的基礎(chǔ)，需結(jié)合影像學(xué)結(jié)果、患者病情及器械特點(diǎn)制定個(gè)體化方案。術(shù)前規(guī)劃：從“影像到方案”的轉(zhuǎn)化病例選擇與適應(yīng)證評(píng)估并非所有主動(dòng)脈病變均適合覆膜支架植入，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：-胸腹主動(dòng)脈瘤（直徑＞5.5cm或增長(zhǎng)速度＞0.5cm/年）；-主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（厚度＞10mm或伴進(jìn)展）。-StanfordB型夾層（真腔受壓、假腔擴(kuò)大、內(nèi)臟缺血）；-主動(dòng)脈穿透性潰瘍（直徑＞2cm或深度＞血管壁50%）；禁忌證包括：錨定區(qū)不足（＜1.5cm健康血管壁）、嚴(yán)重凝血功能障礙、預(yù)期壽命＜1年等。術(shù)前規(guī)劃：從“影像到方案”的轉(zhuǎn)化器械選擇與參數(shù)測(cè)量-支架類型：根據(jù)病變部位選擇——胸主動(dòng)脈病變選直型支架（如Zenith、TX2），腹主動(dòng)脈病變選分叉型支架（如AneuRx）；復(fù)雜病變（如弓部分支受累）選開窗支架（如定制開窗支架）或煙囪支架（如Viabahn）。-支架直徑：錨定區(qū)直徑×（110%-120%），確保支架與血管壁緊密貼壁（如錨定區(qū)直徑30mm，選33-36mm支架）；-支架長(zhǎng)度：病變長(zhǎng)度+兩端各1.5-2cm錨定，避免過(guò)長(zhǎng)覆蓋分支或過(guò)短導(dǎo)致內(nèi)漏。術(shù)前規(guī)劃：從“影像到方案”的轉(zhuǎn)化個(gè)體化方案制定03-主動(dòng)脈弓部病變：采用“象鼻支架”（近端裸段錨定于升主動(dòng)脈）、“分支支架”（如branchedstent）。02-錨定區(qū)不足：采用“煙囪技術(shù)”（并行植入分支支架）、“開窗技術(shù)”（在支架上開孔匹配分支）、“原位開窗”（支架釋放后用穿刺針在支架上開孔）；01對(duì)于復(fù)雜病例（如錨定區(qū)不足、解剖變異），需多學(xué)科討論（血管外科、影像科、麻醉科），制定備用方案：術(shù)中定位：從“標(biāo)志到釋放”的精細(xì)操作術(shù)中定位是精準(zhǔn)定位的核心環(huán)節(jié)，需結(jié)合透視、造影及輔助工具，確保支架位置準(zhǔn)確。術(shù)中定位：從“標(biāo)志到釋放”的精細(xì)操作麻醉與體位準(zhǔn)備全身麻醉，雙腔氣管插管（避免單肺通氣影響視野）；患者取平臥位，胸部墊高15-30（減少主動(dòng)脈弓部彎曲，利于支架釋放）。術(shù)中定位：從“標(biāo)志到釋放”的精細(xì)操作入路選擇與導(dǎo)管操作-入路：首選股動(dòng)脈入路（直徑＞7mm，避免入路損傷）；若股動(dòng)脈條件差（如嚴(yán)重鈣化、閉塞），可選髂動(dòng)脈入路（切開置入）或腋動(dòng)脈入路（8F鞘管）。-導(dǎo)管操作：豬尾導(dǎo)管置于升主動(dòng)脈（造影用），超硬導(dǎo)絲（如Lunderquist導(dǎo)絲）置于升主動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈（提供支撐力），避免導(dǎo)絲移位。術(shù)中定位：從“標(biāo)志到釋放”的精細(xì)操作定位標(biāo)記與透視確認(rèn)-骨性標(biāo)志與分支標(biāo)記：透視下確認(rèn)主動(dòng)脈弓頂點(diǎn)（T4椎體）、左鎖骨下動(dòng)脈開口（第1肋骨水平）、腎動(dòng)脈開口（L1椎體水平），用鉛筆在體表標(biāo)記；-支架標(biāo)記點(diǎn)確認(rèn)：將支架近遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)與體表標(biāo)記對(duì)齊，例如左鎖骨下動(dòng)脈開口定位時(shí)，透視左前斜45，確保支架近端標(biāo)記點(diǎn)位于開口以遠(yuǎn)1-2cm；-多角度驗(yàn)證：正位+斜位透視，避免因單角度導(dǎo)致“偽定位”（如支架標(biāo)記點(diǎn)與分支重疊）。術(shù)中定位：從“標(biāo)志到釋放”的精細(xì)操作支架釋放與即時(shí)評(píng)估-釋放速度控制：緩慢釋放支架（0.5-1cm/s），避免突發(fā)放置導(dǎo)致移位；釋放過(guò)程中囑麻醉師控制性降壓（收縮壓80-90mmHg），減少血流沖擊；-即時(shí)造影評(píng)估：支架釋放后立即造影，檢查以下內(nèi)容：①錨定情況：近遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)與錨定區(qū)位置是否匹配，有無(wú)移位；②隔絕效果：病變是否完全隔絕（如夾層假腔無(wú)造影劑進(jìn)入）；③分支功能：重要分支（腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈）是否通暢；④內(nèi)漏：有無(wú)Ⅰ型（近遠(yuǎn)端內(nèi)漏）、Ⅱ型（分支反流內(nèi)漏）、Ⅲ型（支架連接部?jī)?nèi)漏）內(nèi)漏，若有內(nèi)漏，需球囊擴(kuò)張或植入補(bǔ)救支架。術(shù)中定位：從“標(biāo)志到釋放”的精細(xì)操作術(shù)后處理與監(jiān)測(cè)-拔管后壓迫止血（或使用血管縫合器），監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)；-監(jiān)測(cè)血壓、心率，避免劇烈波動(dòng)（收縮壓控制在120-140mmHg）；-給予抗凝/抗血小板治療（如阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，持續(xù)3-6個(gè)月）。術(shù)后即刻評(píng)估：從“形態(tài)到功能”的全面驗(yàn)證術(shù)后即刻評(píng)估是確保定位效果的“最后一道關(guān)”，需結(jié)合影像學(xué)及臨床指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。術(shù)后即刻評(píng)估：從“形態(tài)到功能”的全面驗(yàn)證影像學(xué)評(píng)估-CTA復(fù)查：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)行CTA檢查，評(píng)估支架位置、形態(tài)、錨定區(qū)情況及有無(wú)內(nèi)漏；-超聲評(píng)估：床旁超聲檢查支架血流情況，評(píng)估分支血流速度。術(shù)后即刻評(píng)估：從“形態(tài)到功能”的全面驗(yàn)證臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)-臟器功能：監(jiān)測(cè)尿量（腎功能）、腹痛（腸道缺血）、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)（脊髓缺血）；-生命體征：血壓、心率、血氧飽和度，避免低血壓導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。05精準(zhǔn)定位的常見挑戰(zhàn)與對(duì)策解剖變異導(dǎo)致的定位困難挑戰(zhàn)：如右位主動(dòng)脈弓、迷走腎動(dòng)脈、主動(dòng)脈縮窄等，導(dǎo)致錨定區(qū)標(biāo)志不清。對(duì)策：-術(shù)前CTA三維重建明確變異情況，制定個(gè)體化方案（如右位主動(dòng)脈弓患者，錨定區(qū)選擇左頸總動(dòng)脈以遠(yuǎn)）；-術(shù)中使用IVUS實(shí)時(shí)顯示血管結(jié)構(gòu)，避免分支覆蓋；-備用煙囪技術(shù)或開窗支架，保護(hù)重要分支。錨定區(qū)不足的處理挑戰(zhàn)：如近端錨定區(qū)過(guò)短（＜1.5cm健康血管壁），導(dǎo)致支架移位或內(nèi)漏。對(duì)策：-煙囪技術(shù)：并行植入分支支架（如左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架），主體支架與煙囪支架重疊≥1cm；-開窗支架：術(shù)前定制開窗支架，開窗位置與分支開口匹配（如開窗支架治療DeBakeyⅠ型夾層）；-原位開窗：支架釋放后，用穿刺針在支架上開孔，通過(guò)球囊擴(kuò)張匹配分支（如腎動(dòng)脈原位開窗）。鈣化病變導(dǎo)致的支架貼壁不良挑戰(zhàn)：錨定區(qū)嚴(yán)重鈣化（Agatston評(píng)分＞400），導(dǎo)致支架貼壁不良，引發(fā)內(nèi)漏。對(duì)策：-術(shù)前預(yù)擴(kuò)：用球囊預(yù)擴(kuò)錨定區(qū)（直徑小于支架直徑），減少鈣化斑塊突入腔內(nèi)；-選擇“柔順性+支撐力”平衡的支架（如Lifestent），適應(yīng)鈣化血管；-術(shù)后球囊擴(kuò)張：對(duì)貼壁不良處高壓球囊擴(kuò)張（壓力≤18atm），避免血管撕裂。術(shù)中血壓波動(dòng)導(dǎo)致的定位偏差01挑戰(zhàn)：血壓波動(dòng)（如高血壓導(dǎo)致支架移位，低血壓導(dǎo)致血流緩慢）影響定位準(zhǔn)確性。對(duì)策：02-術(shù)中控制性降壓（收縮壓80-90mmHg），減少血流沖擊；0304-使用超硬導(dǎo)絲提供支撐，避免支架移位；-造影劑注射速度控制（15-20mL/s），避免因流速過(guò)快導(dǎo)致影像模糊。0506精準(zhǔn)定位的質(zhì)量控制與長(zhǎng)期隨訪術(shù)中質(zhì)量控制指標(biāo)-定