視神經(jīng)管減壓術(shù)后顱內(nèi)感染診治經(jīng)驗(yàn)分享演講人01概述：視神經(jīng)管減壓術(shù)與顱內(nèi)感染的關(guān)聯(lián)及臨床意義02流行病學(xué)與高危因素：識(shí)別易感人群，筑牢預(yù)防防線03早期識(shí)別與診斷：抓住“黃金時(shí)間窗”，避免延誤病情04治療策略：多學(xué)科協(xié)作，實(shí)施“個(gè)體化綜合治療”05預(yù)防措施：從“源頭”降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥06典型病例分享：從“實(shí)戰(zhàn)”中提煉經(jīng)驗(yàn)07經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與展望：精益求精，提升診療水平目錄視神經(jīng)管減壓術(shù)后顱內(nèi)感染診治經(jīng)驗(yàn)分享01概述：視神經(jīng)管減壓術(shù)與顱內(nèi)感染的關(guān)聯(lián)及臨床意義概述：視神經(jīng)管減壓術(shù)與顱內(nèi)感染的關(guān)聯(lián)及臨床意義視神經(jīng)管減壓術(shù)（opticcanaldecompression,OCD）是治療外傷性視神經(jīng)病變（traumaticopticneuropathy,TON）、視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)炎等疾病的關(guān)鍵術(shù)式，通過(guò)解除視神經(jīng)管骨壁對(duì)視神經(jīng)的壓迫，改善視神經(jīng)血供，促進(jìn)視力恢復(fù)。然而，由于視神經(jīng)管毗鄰顱前窩、蝶竇、篩竇等解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)需經(jīng)鼻內(nèi)鏡或經(jīng)顱入路，存在與鼻腔、鼻竇相通的潛在通道，加之術(shù)中可能損傷硬腦膜、導(dǎo)致腦脊液漏（cerebrospinalfluidleakage,CSFleak），使得術(shù)后顱內(nèi)感染成為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。顱內(nèi)感染（intracranialinfection）包括化膿性腦膜炎、腦炎、腦膿腫等，其發(fā)生率雖不高（文獻(xiàn)報(bào)道約0.5%-3%），但病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致視力進(jìn)一步惡化、腦組織損傷、癲癇甚至死亡，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。概述：視神經(jīng)管減壓術(shù)與顱內(nèi)感染的關(guān)聯(lián)及臨床意義作為神經(jīng)外科及眼科醫(yī)生，我們深刻認(rèn)識(shí)到：規(guī)范的圍手術(shù)期管理、精準(zhǔn)的感染早期識(shí)別、科學(xué)的個(gè)體化治療方案，是降低顱內(nèi)感染發(fā)生率、改善患者預(yù)后的核心。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，從流行病學(xué)、高危因素、診斷、治療及預(yù)防五個(gè)維度，系統(tǒng)分享視神經(jīng)管減壓術(shù)后顱內(nèi)感染的診治經(jīng)驗(yàn)，以期為同行提供參考。02流行病學(xué)與高危因素：識(shí)別易感人群，筑牢預(yù)防防線流行病學(xué)特征視神經(jīng)管減壓術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率與手術(shù)入路、患者基礎(chǔ)狀態(tài)及圍手術(shù)期管理密切相關(guān)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路（endoscopictransnasalapproach）因創(chuàng)傷小、視野清晰，已成為主流術(shù)式，但因其經(jīng)鼻竇自然腔隙，與鼻腔菌群直接接觸，感染風(fēng)險(xiǎn)略高于經(jīng)顱入路（transcranialapproach）。文獻(xiàn)顯示，經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為0.8%-2.3%，而經(jīng)顱入路因無(wú)需經(jīng)過(guò)鼻竇，感染風(fēng)險(xiǎn)更低（0.3%-0.8%）。感染發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后3-14天，其中術(shù)后5-7天為高峰期，與術(shù)后腦水腫消退、潛在感染灶顯露及免疫抑制狀態(tài)的時(shí)間窗一致。高危因素分析手術(shù)相關(guān)因素（1）手術(shù)入路與時(shí)間：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)因術(shù)中器械反復(fù)進(jìn)出鼻腔，可能將鼻腔定植菌（如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）帶入顱內(nèi)；手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)、術(shù)中出血量>100ml，會(huì)增加組織損傷及局部缺血，降低抗感染能力。01（2）腦脊液漏：術(shù)中視神經(jīng)管壁開(kāi)放或硬腦膜損傷未妥善修補(bǔ)，導(dǎo)致術(shù)后CSF漏，為細(xì)菌逆行感染提供直接通道。研究顯示，合并CSF漏的患者感染風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)CSF漏的5-8倍。02（3）術(shù)中污染：鼻腔準(zhǔn)備不充分（如未規(guī)范使用抗生素滴鼻液）、手術(shù)器械消毒不徹底、術(shù)中未控制性低血壓（導(dǎo)致鼻黏膜屏障功能下降）等，均可增加術(shù)中細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。03高危因素分析患者相關(guān)因素（1）基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。ㄑ强刂撇患颜吒腥撅L(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）、免疫缺陷（如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、HIV感染）、營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥<30g/L）等，均可削弱機(jī)體免疫應(yīng)答。（2）局部因素：慢性鼻竇炎（鼻竇內(nèi)細(xì)菌定植）、顱底骨折（開(kāi)放性損傷易帶入異物）、視神經(jīng)管骨折碎片殘留（成為感染核心）等，均為潛在感染源。（3）既往病史：有顱內(nèi)手術(shù)史、CSF漏修補(bǔ)史或近期（1個(gè)月內(nèi)）呼吸道感染者，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。高危因素分析圍手術(shù)期管理因素（1）抗生素使用：術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素、術(shù)后抗生素使用療程不足或選擇不當(dāng)（如未覆蓋鼻腔常見(jiàn)厭氧菌），均可能導(dǎo)致感染。（2）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后用力咳嗽、擤鼻、鼻腔填塞物過(guò)早拔除等，可導(dǎo)致CSF漏加重或逆行感染；病房空氣消毒不徹底、探視人員管理不當(dāng)，亦可能增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。03早期識(shí)別與診斷：抓住“黃金時(shí)間窗”，避免延誤病情早期識(shí)別與診斷：抓住“黃金時(shí)間窗”，避免延誤病情顱內(nèi)感染的早期識(shí)別是改善預(yù)后的關(guān)鍵。由于視神經(jīng)管減壓術(shù)患者本身存在視力障礙，且術(shù)后需激素減輕水腫，部分感染癥狀（如頭痛、發(fā)熱）可能被掩蓋，因此需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。臨床表現(xiàn)：警惕“非典型”癥狀全身癥狀（1）發(fā)熱：是最常見(jiàn)癥狀，但部分患者（尤其使用激素者）可表現(xiàn)為低熱（37.5-38.5℃）或無(wú)熱；若出現(xiàn)弛張熱（體溫>39℃，伴寒戰(zhàn)），常提示感染嚴(yán)重或膿腫形成。（2）頭痛與腦膜刺激征：持續(xù)性頭痛（額顳部為主），伴惡心、嘔吐，頸部抵抗、克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，是腦膜炎的典型表現(xiàn)；若頭痛進(jìn)行性加重，伴意識(shí)障礙（嗜睡、煩躁），需警惕顱內(nèi)壓增高或腦炎。臨床表現(xiàn)：警惕“非典型”癥狀局部與?？瓢Y狀1（1）視力變化：術(shù)后視力未按預(yù)期恢復(fù)，或短暫恢復(fù)后再次下降（排除視神經(jīng)再損傷），需警惕感染累及視神經(jīng)（如視神經(jīng)炎、視神經(jīng)周圍膿腫）。2（2）鼻腔分泌物：出現(xiàn)清亮或淡血性CSF樣分泌物（低頭時(shí)加重），伴嗅覺(jué)減退，提示CSF漏合并感染；若分泌物呈膿性、伴惡臭，多為厭氧菌感染。3（3）眼周表現(xiàn)：眼瞼紅腫、結(jié)膜充血、眼球運(yùn)動(dòng)受限，提示眶內(nèi)感染擴(kuò)散至顱內(nèi)（如眶后蜂窩織炎繼發(fā)腦膿腫）。實(shí)驗(yàn)室檢查：精準(zhǔn)評(píng)估感染狀態(tài)1.腦脊液（CSF）檢查：是診斷顱內(nèi)感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腰椎穿刺需在排除顱內(nèi)高壓（CT/MRI顯示腦水腫、中線移位）后進(jìn)行，典型改變包括：（1）常規(guī)：外觀渾濁或膿性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×10?/L（以中性粒細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)>1000mg/L，葡萄糖<2.25mmol/L（或低于血糖的50%）。（2）生化：乳酸脫氫酶（LDH）升高（>100U/L），腺苷脫氨酶（ADA）升高（提示結(jié)核性感染，但視神經(jīng)管術(shù)后少見(jiàn)）。（3）病原學(xué)檢查：CSF涂片革蘭染色（陽(yáng)性率約60%-70%），細(xì)菌培養(yǎng)（陽(yáng)性率約40%-60%，需氧菌+厭氧菌聯(lián)合培養(yǎng)），必要時(shí)行宏基因組二代測(cè)序（mNGS），對(duì)不典型病原體（如真菌、耐藥菌）檢測(cè)敏感度>90%。實(shí)驗(yàn)室檢查：精準(zhǔn)評(píng)估感染狀態(tài)外周血檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例>80%，C反應(yīng)蛋白（CRP）>50mg/L，降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml，提示細(xì)菌感染；PCT>2ng/ml常提示全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或膿毒癥。（2）血培養(yǎng)：在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血，陽(yáng)性率約20%-30%，但可明確病原菌及藥敏結(jié)果，指導(dǎo)目標(biāo)性治療。影像學(xué)檢查：定位感染灶，評(píng)估嚴(yán)重程度1.CT掃描：作為初步篩查手段，可顯示顱骨骨質(zhì)破壞（如視神經(jīng)管周圍骨質(zhì)侵蝕）、顱內(nèi)積氣（提示CSF漏）、腦水腫、腦室擴(kuò)大等；但對(duì)早期腦膜炎、小膿腫敏感度低（陽(yáng)性率約50%）。2.磁共振成像（MRI）：是評(píng)估顱內(nèi)感染的首選方法，優(yōu)勢(shì)在于：（1）腦膜炎：腦膜強(qiáng)化（T1增強(qiáng)掃描可見(jiàn)硬腦膜“線樣”或“結(jié)節(jié)樣”強(qiáng)化），腦溝、腦池變窄、消失。（2）腦膿腫：T2加權(quán)像顯示低信號(hào)環(huán)（膿腫壁），T1加權(quán)像呈低信號(hào)或等信號(hào)，中央液化區(qū)；DWI序列膿腫中心呈高信號(hào)（擴(kuò)散受限），可與腫瘤、放射性壞死鑒別。（3）CSF漏定位：CT腦池造影（CTcisternography）可明確漏口位置，MRI水成像（MRmyelography）對(duì)漏口顯示更清晰。影像學(xué)檢查：定位感染灶，評(píng)估嚴(yán)重程度3.其他檢查：對(duì)于疑似眶內(nèi)感染擴(kuò)散者，可行眼眶超聲或CT檢查，評(píng)估眼球后脂肪間隙、眼外肌是否受累；懷疑血管源性感染（如海綿竇血栓形成）時(shí)，需行MR血管成像（MRA）或CTV檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床與輔助檢查1參考《中國(guó)神經(jīng)外科感染診治專家共識(shí)（2021版）》，視神經(jīng)管減壓術(shù)后顱內(nèi)感染診斷需滿足以下至少2項(xiàng)：2（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、視力下降等；5（4）病原學(xué)證據(jù)：CSF/血培養(yǎng)陽(yáng)性，或mNGS檢測(cè)到明確病原體。4（3）影像學(xué)檢查：MRI提示腦膜炎、腦膿腫、CSF漏等感染相關(guān)改變；3（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF常規(guī)/生化異常，或外周血炎癥指標(biāo)顯著升高；04治療策略：多學(xué)科協(xié)作，實(shí)施“個(gè)體化綜合治療”治療策略：多學(xué)科協(xié)作，實(shí)施“個(gè)體化綜合治療”顱內(nèi)感染的治療需遵循“早期、足量、足療程、個(gè)體化”原則，結(jié)合抗感染治療、手術(shù)治療及支持治療，多學(xué)科協(xié)作（神經(jīng)外科、感染科、眼科、ICU）是提高療效的關(guān)鍵?？垢腥局委煟壕珳?zhǔn)選擇藥物，動(dòng)態(tài)評(píng)估療效1.經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原學(xué)結(jié)果未出前，需覆蓋視神經(jīng)管術(shù)后常見(jiàn)病原體，包括：（1）革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌（尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA）、表皮葡萄球菌，首選萬(wàn)古霉素（15-20mg/kgq8h，靜脈滴注）或利奈唑胺（600mgq12h，口服/靜脈）。（2）革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，首選第三代頭孢菌素（如頭孢曲松2gq12h）或碳青霉烯類（如美羅培南1gq8h）。（3）厭氧菌：擬桿菌屬、消化鏈球菌屬，需聯(lián)用甲硝唑（0.5gq8h）或替硝唑（0.4gq12h）。（4）特殊病原體：若患者有真菌感染高危因素（如長(zhǎng)期使用激素、糖尿病控制不佳），需經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用氟康唑（400mgqd）或伏立康唑（6mg/kgq12h，首劑加倍）?？垢腥局委煟壕珳?zhǔn)選擇藥物，動(dòng)態(tài)評(píng)估療效2.目標(biāo)性治療：根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素方案。例如：（1）MRSA感染：若萬(wàn)古霉素MIC>1μg/ml，需換用利奈唑胺或替加環(huán)素；（2）銅綠假單胞菌感染：首選抗假單胞β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、美羅培南），聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）；（3）真菌感染（如曲霉菌、念珠菌）：伏立康唑首劑6mg/kgq12h，后4mg/kgq12h；兩性霉素B脂質(zhì)體（3-5mg/kgd）用于重癥感染?？垢腥局委煟壕珳?zhǔn)選擇藥物，動(dòng)態(tài)評(píng)估療效療程與監(jiān)測(cè)（1）療程：化膿性腦膜炎需2-3周，腦膿腫需4-6周（或影像學(xué)膿腫完全吸收+臨床癥狀消失后2周）；真菌感染需6-8周或更長(zhǎng)。（2）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：體溫、意識(shí)狀態(tài)、CSF常規(guī)/生化（每3-5天復(fù)查1次）、炎癥指標(biāo)（CRP、PCT，每周2次）、肝腎功能（抗生素相關(guān)毒性監(jiān)測(cè)）。若治療72小時(shí)無(wú)效（體溫未降、CSF白細(xì)胞未降低），需重新評(píng)估病原體（是否耐藥、真菌/結(jié)核）或有無(wú)并發(fā)癥（如腦積水、膿腫破潰）。手術(shù)治療：清除感染灶，修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于藥物控制不佳、存在明確感染灶（如腦膿腫、硬膜外/下積膿）或CSF漏的患者，需及時(shí)手術(shù)干預(yù)。1.CSF漏修補(bǔ)術(shù)：是治療CSF漏合并感染的根本措施。術(shù)式包括：（1）經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)：適用于鼻漏型CSF漏，采用多層修補(bǔ)（如鼻中隔黏膜、筋膜、人工硬腦膜），術(shù)后腰大池引流（3-5天）降低漏口壓力，提高修補(bǔ)成功率（>90%）。（2）開(kāi)顱修補(bǔ)：適用于顱漏型CSF漏或經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)失敗者，采用骨瓣開(kāi)顱，硬腦膜修補(bǔ)+顱骨重建。手術(shù)治療：清除感染灶，修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)感染灶清除術(shù)（2）開(kāi)顱膿腫切除術(shù)：適用于膿腫壁厚、分隔形成、穿刺引流失敗或伴有占位效應(yīng)（中線移位>5mm）者，術(shù)中需完整切除膿腫壁，避免殘留。3.視神經(jīng)管探查減壓：若感染導(dǎo)致視神經(jīng)周圍膿腫或骨質(zhì)壓迫加重，需再次行視神經(jīng)管減壓，開(kāi)放視神經(jīng)管周壁，松解視神經(jīng)鞘，改善血供。（1）腦膿腫穿刺引流：適用于膿腫直徑>2cm或位于功能區(qū)（如額葉、顳葉）者，在MRI引導(dǎo)下立體定向穿刺，抽膿后生理鹽水沖洗，留置引流管持續(xù)引流，膿液送培養(yǎng)+藥敏。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容支持治療：為抗感染“保駕護(hù)航”1.顱內(nèi)壓管理：對(duì)于腦水腫、顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇（0.5-1g/kgq6-8h）或高滲鹽水（3%氯化鈉250-500mlqd），監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（目標(biāo)<20mmHg）；必要時(shí)行腦室穿刺外引流（適用于腦積水患者）。支持治療：為抗感染“保駕護(hù)航”全身支持治療（1）營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），給予高蛋白、高維生素飲食；無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者，鼻腸管喂養(yǎng)；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，靜脈補(bǔ)充白蛋白（20-40g/次）、丙種球蛋白（10-20g/次）。（2）血糖控制：目標(biāo)血糖8-10mmol/L，避免高血糖（>12mmol/L）抑制免疫功能。（3）免疫調(diào)節(jié)：對(duì)于重癥感染、免疫功能低下者，可使用胸腺肽α1（1.6mg皮下注射qd）或γ-干擾素，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性。支持治療：為抗感染“保駕護(hù)航”并發(fā)癥防治（1）癲癇：常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦1-2g/d），持續(xù)至感染控制后2周；已有癲癇發(fā)作者，根據(jù)發(fā)作類型調(diào)整藥物（如卡馬西平、丙戊酸鈉）。（2）深靜脈血栓：早期床上活動(dòng)，使用間歇充氣加壓裝置；高?；颊撸―-二聚體升高、制動(dòng)>72小時(shí)）預(yù)防性低分子肝素（4000IU皮下注射q12h）。（3）電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀、血鎂，及時(shí)糾正（如低鈉血癥予3%氯化鈉，低鉀予靜脈補(bǔ)鉀）。05預(yù)防措施：從“源頭”降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥預(yù)防措施：從“源頭”降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥“預(yù)防優(yōu)于治療”，針對(duì)視神經(jīng)管減壓術(shù)后顱內(nèi)感染的高危因素，需建立完善的圍手術(shù)期預(yù)防體系。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1.基礎(chǔ)疾病管理：控制血糖（空腹血糖<8mmol/L）、糾正低蛋白血癥（白蛋白>35g/L）、治療慢性鼻竇炎（術(shù)前1周用抗生素鼻噴霧劑+鼻腔沖洗）。2.影像學(xué)評(píng)估：術(shù)前高分辨率CT及MRI檢查明確視神經(jīng)管骨折范圍、鼻竇炎癥程度，排除顱內(nèi)占位、腦脊液漏等潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.鼻腔準(zhǔn)備：術(shù)前3天用含抗生素（如莫匹羅星）的鼻腔軟膏涂抹鼻前庭，每日3次；術(shù)前1天剪鼻毛、生理鹽水鼻腔沖洗。4.預(yù)防性抗生素：術(shù)前30-60分鐘靜脈滴注抗生素，選擇覆蓋革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌的藥物（如頭孢曲松2g），若手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)或出血量>150ml，術(shù)中追加1次。術(shù)中精細(xì)操作11.無(wú)菌原則：嚴(yán)格手術(shù)器械消毒，術(shù)者戴雙層手套，使用碘伏紗條填塞鼻腔減少污染；經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，使用動(dòng)力系統(tǒng)時(shí)避免過(guò)度吸引，減少黏膜損傷。22.減少組織損傷：磨除視神經(jīng)管骨壁時(shí)，使用高速磨鉆（轉(zhuǎn)速<10萬(wàn)rpm），同時(shí)用生理鹽水持續(xù)沖洗降溫，避免熱損傷視神經(jīng)；盡量保留鼻黏膜，減少骨質(zhì)暴露。33.硬腦膜修補(bǔ)：若術(shù)中開(kāi)放硬腦膜，采用人工硬腦膜（如膠原膜、聚酯膜）自體筋膜多層修補(bǔ)，確保無(wú)滲漏；術(shù)后用生物蛋白凝膠封閉術(shù)區(qū)。術(shù)后規(guī)范管理1.CSF漏監(jiān)測(cè)：術(shù)后密切觀察鼻腔分泌物的性狀（有無(wú)清亮液體），紙巾試驗(yàn)（分泌物滴于紙巾上，中央呈“環(huán)狀”浸漬提示CSF漏）；若發(fā)生CSF漏，立即取半臥位，避免用力咳嗽、擤鼻，必要時(shí)腰大池引流。2.抗生素使用：術(shù)后預(yù)防性抗生素使用24-48小時(shí)，若已發(fā)生感染，按前述方案延長(zhǎng)療程；避免濫用廣譜抗生素，減少耐藥菌產(chǎn)生。3.護(hù)理與環(huán)境控制：保持病房空氣流通（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘），限制探視人員（<2人/次），醫(yī)護(hù)人員接觸患者前手消毒；術(shù)后每日口腔護(hù)理，防止口腔菌群移位。06典型病例分享：從“實(shí)戰(zhàn)”中提煉經(jīng)驗(yàn)病例資料患者，男，35歲，因“車禍傷后右眼視力喪失3天”入院。入院診斷：右側(cè)外傷性視神經(jīng)病變、右側(cè)視神經(jīng)管骨折。入院后完善CT（右側(cè)視神經(jīng)管骨折碎片壓迫視神經(jīng)）、MRI（右側(cè)視神經(jīng)增粗、信號(hào)異常），于傷后第5天行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)視神經(jīng)管減壓術(shù)”。術(shù)中磨除視神經(jīng)管上壁及內(nèi)側(cè)壁，見(jiàn)視神經(jīng)腫脹、硬腦膜微小破損，未予修補(bǔ)。術(shù)后第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱（T38.8℃）、頭痛（額顳部脹痛）、惡心，伴右眼視力進(jìn)一步下降（從光感/眼前手動(dòng)降至無(wú)光感）。診治經(jīng)過(guò)1.初步評(píng)估：查體：頸抵抗（+），克氏征（+）；血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N85%，CRP78mg/L，PCT2.1ng/ml；腰穿CSF：壓力280mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)680×10?/L（N90%），蛋白質(zhì)1200mg/L，葡萄糖1.8mmol/L；涂片見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌。MRI：右側(cè)額葉腦膜強(qiáng)化，右側(cè)篩竇、蝶竇內(nèi)積液，考慮顱內(nèi)感染合并CSF漏。病例資料2.治療方案：（1）抗感染：萬(wàn)古霉素1gq8h+頭孢曲松2gq12h靜脈滴注；（2）手術(shù)：急診行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡CSF漏修補(bǔ)術(shù)”，采用中鼻甲黏膜+人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜破損，術(shù)后腰大池引流5天；（3）支持治療：甘露醇降顱壓、丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。3.轉(zhuǎn)歸：術(shù)后3天體溫降至正常，頭痛緩解；術(shù)后2周CSF常規(guī)、生化恢復(fù)正常，視力恢