2025年醫(yī)院感染科工作總結(jié)一、年度工作概覽2025年1月1日至12月31日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院感染疾病科（以下簡(jiǎn)稱“本科”）在院黨委與院感委員會(huì)的垂直領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞“零院感暴發(fā)、零多重耐藥菌（MDRO）聚集、零醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后感染”三零目標(biāo)，完成門急診量38.7萬(wàn)人次、收治住院患者1.14萬(wàn)例、介入操作3.2萬(wàn)例、微生物標(biāo)本送檢11.4萬(wàn)份，實(shí)現(xiàn)全年醫(yī)院感染發(fā)病率0.31%，低于北京市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院平均0.48%的基準(zhǔn)線；導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率0.18‰，較2024年下降42%；耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）定植/感染率由2024年的1.3‰降至0.7‰；職業(yè)暴露上報(bào)112例，追蹤112例，預(yù)防用藥及時(shí)率100%，后續(xù)零感染。全年無(wú)因院感導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛賠付，醫(yī)保結(jié)余感染相關(guān)費(fèi)用1847萬(wàn)元，科室科研經(jīng)費(fèi)到賬1265萬(wàn)元，發(fā)表SCI23篇（IF>5分7篇），獲國(guó)家發(fā)明專利授權(quán)3項(xiàng)，軟件著作權(quán)2項(xiàng)，圓滿完成了年初制定的“臨床感控科研教學(xué)”四維一體年度任務(wù)。二、組織治理與制度迭代2.1感控三級(jí)網(wǎng)格再細(xì)化年初將原有“院感委員會(huì)科室感控小組病區(qū)感控聯(lián)絡(luò)員”三級(jí)架構(gòu)升級(jí)為“院感委員會(huì)系統(tǒng)總監(jiān)科室感控小組病區(qū)微網(wǎng)格床旁感控哨點(diǎn)”五級(jí)網(wǎng)格。微網(wǎng)格以護(hù)理站為中心，半徑不超過(guò)15張床位，設(shè)1名“感控哨兵”，由責(zé)任護(hù)士兼任，納入崗位說(shuō)明書，每月給予績(jī)效500元。全年微網(wǎng)格上報(bào)疑似院感事件1392例，經(jīng)專職人員復(fù)核確認(rèn)1047例，靈敏度92.3%，較2024年提升21%。2.2制度修訂清單全年共修訂制度18項(xiàng)、廢止3項(xiàng)、新增7項(xiàng)，全部通過(guò)OA系統(tǒng)公示7日、職代會(huì)無(wú)記名投票，贊成率>85%方可生效。核心制度摘錄如下：a.《多重耐藥菌定植/感染分色預(yù)警管理辦法》（安貞感字〔2025〕3號(hào)）：明確“藍(lán)黃橙紅”四色預(yù)警閾值，藍(lán)色預(yù)警由微網(wǎng)格哨兵30分鐘內(nèi)口頭報(bào)告，紅色預(yù)警由科主任30分鐘內(nèi)電話直報(bào)分管院長(zhǎng)并啟動(dòng)“CRE紅色阻擊戰(zhàn)”。b.《侵入性操作感控核查表（2025版）》：將原有11項(xiàng)核查點(diǎn)擴(kuò)充至19項(xiàng)，新增“超聲引導(dǎo)穿刺前探頭無(wú)菌屏障”“經(jīng)食道超聲探頭高水平消毒后2小時(shí)內(nèi)使用”等條目，核查表嵌入電子病歷系統(tǒng)，未完成不得打印手術(shù)安全核查單。c.《職業(yè)暴露后“242472”追蹤法》：2小時(shí)內(nèi)完成暴露級(jí)別評(píng)估、4小時(shí)內(nèi)完成基線血樣采集、24小時(shí)內(nèi)完成預(yù)防用藥、72小時(shí)內(nèi)完成心理量表評(píng)估；任何環(huán)節(jié)超時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科三線報(bào)警。2.3法規(guī)銜接將《中華人民共和國(guó)生物安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《碳青霉烯類耐藥腸桿菌預(yù)防與控制指南（2025版）》等上位法轉(zhuǎn)化為院內(nèi)可執(zhí)行條款，形成“法規(guī)制度SOP核查表”四級(jí)縱向貫通，確保任何檢查均可追溯到具體條款與責(zé)任人。三、重點(diǎn)專項(xiàng)行動(dòng)與實(shí)施流程3.1“CRE紅色阻擊戰(zhàn)”目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)阻斷CRE院內(nèi)傳播鏈。觸發(fā)條件：同一病區(qū)檢出≥2例CRE且藥敏譜相似度≥90%。實(shí)施步驟：Step10h院感科值班員接到微生物室電話報(bào)告后，10分鐘內(nèi)完成“CRE紅色預(yù)警”釘釘群公告，@科主任、護(hù)士長(zhǎng)、總住院、物業(yè)經(jīng)理、檢驗(yàn)科主任。Step20.5h啟動(dòng)“床旁+環(huán)境”雙采樣，使用eSwab直腸拭子對(duì)同病房全部患者進(jìn)行CRE主動(dòng)篩查；同時(shí)由具有PCR上崗證的感控護(hù)士對(duì)床欄、監(jiān)護(hù)儀按鈕、輸液泵按鍵等30個(gè)高頻接觸位點(diǎn)進(jìn)行環(huán)境采樣。Step32h召開(kāi)“CRE緊急晨會(huì)”，院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)主持，ICU、藥劑科、檢驗(yàn)科、后勤保障部、信息中心參加，形成《CRE紅色阻擊戰(zhàn)任務(wù)書》，明確“隔離、用藥、消毒、宣教”四大模塊責(zé)任人。Step44h完成同病區(qū)患者“藍(lán)黃橙紅”分色管理：藍(lán)色為篩查陰性且無(wú)高危因素，黃色為篩查陰性但有高危因素，橙色為篩查陽(yáng)性無(wú)感染癥狀，紅色為篩查陽(yáng)性且有感染癥狀。紅區(qū)患者立即轉(zhuǎn)入負(fù)壓?jiǎn)稳碎g，橙區(qū)患者床旁建立1.5米寬物理隔簾，并張貼橙色警示牌。Step56h藥劑科啟動(dòng)“CRE抗菌藥物緊急會(huì)診”，采用“頭孢他啶阿維巴坦+替加環(huán)素+美羅培南法硼巴坦”三線梯隊(duì)，由具有AMS（抗菌藥物管理）資質(zhì)的臨床藥師每日床旁調(diào)整劑量。Step624h完成環(huán)境終末消毒：使用0.5%過(guò)氧乙酸氣溶膠噴霧+紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)聯(lián)合作用2小時(shí)，高頻接觸位點(diǎn)ATP生物熒光檢測(cè)<100RLUs方可開(kāi)放。Step772h若未新增CRE病例，由院感委員會(huì)評(píng)估后降級(jí)為黃色預(yù)警；若新增≥1例，啟動(dòng)“紅色+”級(jí)別，全院暫停非急診侵入性操作3日，并上報(bào)北京市院感質(zhì)控中心。全年共啟動(dòng)紅色阻擊戰(zhàn)5次，涉及患者37例，平均阻斷時(shí)間58小時(shí)，無(wú)第三代傳播。3.2“血管導(dǎo)管零感染”攻堅(jiān)目標(biāo)：CLABSI發(fā)生率<0.2‰。方法：采用“PDSA+品管圈”雙循環(huán)。Plan：1月組織ICU、急診、血液科、腫瘤科、介入科成立“零感染”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），繪制導(dǎo)管使用流程價(jià)值圖，發(fā)現(xiàn)6個(gè)非增值環(huán)節(jié)。Do：a.引入“2%氯己定70%乙醇”一步法皮膚消毒拭子，取消傳統(tǒng)“碘伏脫碘”兩步法，平均穿刺前皮膚準(zhǔn)備時(shí)間由3分鐘縮短至45秒。b.設(shè)計(jì)“導(dǎo)管固定翼”專利裝置（專利號(hào)：ZL202510123456.7），將縫合固定改為無(wú)針粘貼，每日導(dǎo)管移動(dòng)度由平均2.3mm降至0.4mm。c.建立“每日9:30導(dǎo)管評(píng)估”鬧鐘機(jī)制，由責(zé)任護(hù)士在EMR彈窗提醒下完成“是否需要保留”評(píng)估，否則無(wú)法生成次日長(zhǎng)期醫(yī)囑。Study：使用SPSS27.0對(duì)16月數(shù)據(jù)做泊松回歸，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置>7天是CLABSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素（RR=4.7，95%CI2.110.3）。Act：7月起將“導(dǎo)管留置>5天”納入科主任查房必問(wèn)項(xiàng)，并在晨會(huì)通報(bào)“導(dǎo)管日”排名，連續(xù)3天位居前三的病房護(hù)士長(zhǎng)需在周例會(huì)作說(shuō)明。全年CLABSI病例由2024年的11例降至5例，經(jīng)濟(jì)成本節(jié)省約126萬(wàn)元。3.3“手術(shù)室無(wú)菌鏈”數(shù)字孿生與清華大學(xué)軟件學(xué)院聯(lián)合開(kāi)發(fā)“數(shù)字孿生手術(shù)室”1:1建模，實(shí)時(shí)采集溫濕度、壓差、門開(kāi)關(guān)次數(shù)、手術(shù)間人數(shù)、無(wú)菌包開(kāi)包時(shí)間等12項(xiàng)參數(shù)，利用5G+UWB定位追蹤手術(shù)衣、器械包、醫(yī)生軌跡。當(dāng)系統(tǒng)檢測(cè)到“無(wú)菌包開(kāi)包>30分鐘未使用”或“同間手術(shù)人數(shù)>12人”時(shí)，自動(dòng)向護(hù)士長(zhǎng)手環(huán)發(fā)送震動(dòng)報(bào)警。全年手術(shù)部位感染（SSI）率由0.9%降至0.4%，其中冠脈搭橋術(shù)SSI率0.18%，達(dá)到美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（STS）優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)。四、監(jiān)測(cè)與信息化4.1主動(dòng)監(jiān)測(cè)“三合一”將臨床醫(yī)生上報(bào)、實(shí)驗(yàn)室多耐預(yù)警、AI影像提示三條通道整合至“安感通”平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“秒級(jí)推送、分級(jí)響應(yīng)”。平臺(tái)采用SpringCloud微服務(wù)架構(gòu)，部署于醫(yī)院私有云，通過(guò)FHIR標(biāo)準(zhǔn)與EMR、LIS、RIS對(duì)接。全年平臺(tái)共產(chǎn)生預(yù)警18432條，有效預(yù)警率38.5%，較2024年提升15%。4.2抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）實(shí)時(shí)看板對(duì)接處方系統(tǒng)，按WHOATC/DDD計(jì)算，每15分鐘更新一次。當(dāng)某科室AUD>40DDD且環(huán)比>10%時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)凍結(jié)該科三線抗菌藥物處方權(quán)，需AMS藥師解鎖。全年醫(yī)院AUD均值38.2DDD，低于北京市平均42.5DDD。4.3區(qū)塊鏈追溯系統(tǒng)對(duì)消毒供應(yīng)中心（CSSD）所有高溫、低溫滅菌包進(jìn)行區(qū)塊鏈存證，生成唯一哈希值，護(hù)士掃碼即可查看滅菌溫度、時(shí)間、生物指示劑結(jié)果、鍋號(hào)、鍋次、操作員、質(zhì)檢員雙簽名。全年追溯滅菌包87萬(wàn)個(gè)，零差錯(cuò)，接受國(guó)家衛(wèi)健委專家組飛行檢查獲滿分。五、培訓(xùn)與演練5.1分層培訓(xùn)矩陣建立“新入職在崗骨干專家”四級(jí)培訓(xùn)包，全年完成線下培訓(xùn)217場(chǎng)、線上微課426個(gè)、累計(jì)受訓(xùn)12847人次。新入職培訓(xùn)增加“床旁MDRO篩查實(shí)操”站，使用直腸拭子模型，要求1分鐘內(nèi)完成采樣，合格率<90%不得上崗。5.2應(yīng)急演練5月與朝陽(yáng)區(qū)疾控中心聯(lián)合開(kāi)展“輸入性埃博拉出血熱”演練，采用“遠(yuǎn)程會(huì)診+負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)+尸檢防控”全鏈條模式，從患者入院到死亡后尸體處置共設(shè)置38個(gè)考核點(diǎn)，平均完成時(shí)間92分鐘，較去年縮短28分鐘，獲北京市衛(wèi)健委通報(bào)表?yè)P(yáng)。5.3情景模擬中心投資680萬(wàn)元建成320平方米“感控情景模擬中心”，設(shè)置ICU、手術(shù)室、發(fā)熱門診、CSSD、醫(yī)廢暫存間五大模塊，使用VR+氣味+溫濕感多通道融合技術(shù)，可模擬血液噴濺、嘔吐物氣溶膠等高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景。全年共接待外院進(jìn)修團(tuán)隊(duì)32批、368人次，成為北京市首批“感染防控實(shí)訓(xùn)基地”。六、科研與轉(zhuǎn)化6.1臨床隊(duì)列建立“安貞CRE主動(dòng)篩查隊(duì)列”，納入2025年112月住院患者1.14萬(wàn)例，采集直腸拭子、咽拭子、傷口拭子3.2萬(wàn)份，完成全基因組測(cè)序（WGS）1247株，發(fā)現(xiàn)blaKPC2、blaNDM5共存株3例，論文發(fā)表于《EmergingMicrobes&Infections》（IF=6.9）。6.2診斷試劑盒與博奧生物聯(lián)合開(kāi)發(fā)“碳青霉烯酶五色膠體金試紙條”，檢測(cè)KPC、NDM、IMP、VIM、OXA48五種酶，靈敏度98.7%，特異度99.2%，已獲NMPA三類醫(yī)療器械注冊(cè)證（國(guó)械注準(zhǔn)20253456789），預(yù)計(jì)2026年上市，年銷售額有望突破5000萬(wàn)元。6.3AI模型基于Transformer架構(gòu)開(kāi)發(fā)“安貞感控大模型”，輸入患者基本信息、檢驗(yàn)指標(biāo)、影像報(bào)告，可預(yù)測(cè)48小時(shí)內(nèi)MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)，AUC=0.91，已在院內(nèi)服務(wù)器本地化部署，避免數(shù)據(jù)出境風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)成果獲2025年北京市醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。七、后勤與物資保障7.1消毒物資“雙鎖”管理對(duì)含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、75%乙醇實(shí)施“雙人、雙鎖、雙賬”管理，庫(kù)存上限3日用量，低于1日用量自動(dòng)觸發(fā)SPD供應(yīng)鏈補(bǔ)貨。全年零庫(kù)存積壓，零安全事故。7.2醫(yī)廢“電子圍欄”在醫(yī)廢暫存間安裝UWB電子圍欄，當(dāng)醫(yī)廢重量超過(guò)核定值5%或暫存時(shí)間>48小時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向物業(yè)經(jīng)理、感控科、保衛(wèi)處三方發(fā)送短信，并生成醫(yī)廢滯留報(bào)告。全年醫(yī)廢平均暫存時(shí)間35.2小時(shí)，較2024年縮短12小時(shí)。7.3應(yīng)急物資儲(chǔ)備按照“72小時(shí)自我保障”標(biāo)準(zhǔn)，儲(chǔ)備醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）5.2萬(wàn)只、醫(yī)用外科口罩12萬(wàn)只、防護(hù)服2.4萬(wàn)套、正壓頭罩800套、3M6800全面型呼吸器200套、過(guò)氧化氫消毒機(jī)器人2臺(tái)。每季度隨機(jī)抽檢10%進(jìn)行密合度測(cè)試、過(guò)濾效率測(cè)試，合格率100%。八、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（QIP）8.1主題選定采用“三方投票法”：患者投訴、醫(yī)保虧損、院感風(fēng)險(xiǎn)各提名10個(gè)主題，最終選定“降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率”為年度QIP。8.2現(xiàn)狀把握收集2024年1012月數(shù)據(jù)，CAUTI發(fā)生率2.8‰，留置導(dǎo)尿平均日數(shù)4.2天，unnecessary留置率38%。8.3真因驗(yàn)證通過(guò)魚骨圖、柏拉圖、散布圖、假設(shè)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)“無(wú)指征留置”“固定不當(dāng)”“密閉系統(tǒng)開(kāi)放”為三大真因，累計(jì)貢獻(xiàn)率78%。8.4對(duì)策實(shí)施a.制定“導(dǎo)尿指征核查表”嵌入EMR，無(wú)指征無(wú)法開(kāi)立醫(yī)囑；b.引入“硅膠抗反流閥”導(dǎo)尿包，單價(jià)增加8元，但平均留管日縮短1.1天；c.建立“拔管提醒”微信小程序，每日18:00自動(dòng)推送“明日可拔管清單”，護(hù)士長(zhǎng)需在22:00前反饋“已評(píng)估/已拔管/需保留原因”。8.5效果確認(rèn)2025年1012月CAUTI發(fā)生率降至0.9‰，unnecessary留置率降至12%，節(jié)省抗菌藥物費(fèi)用97萬(wàn)元，患者滿意度提升6.7個(gè)百分點(diǎn)。項(xiàng)目獲北京市醫(yī)院品管圈大賽金獎(jiǎng)。九、外部協(xié)作與區(qū)域輻射9.1京津冀感控一體化作為牽頭單位，與天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院共建“京津冀CRE聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室”，實(shí)現(xiàn)菌株WGS數(shù)據(jù)共享，建立統(tǒng)一耐藥基因命名規(guī)則。全年完成跨院菌株溯源18次，成功阻斷跨區(qū)域傳播3起。9.2遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)依托5G+VR技術(shù)，為內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院、吉林白城市醫(yī)院提供“床旁+遠(yuǎn)程”感控會(huì)診247例，平均響應(yīng)時(shí)間18分鐘，當(dāng)?shù)卦焊邪l(fā)病率下降22%。9.3對(duì)口幫扶派出3名高年資感控醫(yī)師赴云南怒江州人民醫(yī)院駐點(diǎn)6個(gè)月，幫助建立CSSD質(zhì)量追溯系統(tǒng)，當(dāng)?shù)厥中g(shù)器械清洗合格率由76%提升至96%，獲云南省衛(wèi)健委通報(bào)表?yè)P(yáng)。十、問(wèn)題與改進(jìn)方向10.1存在問(wèn)題a.部分科室對(duì)“安感通”預(yù)警響應(yīng)延遲，平均響應(yīng)時(shí)間2.8小時(shí)，高于目標(biāo)值1小時(shí)；b.新入職護(hù)士在直腸拭子采樣實(shí)操考核中，一次合格率僅87%，需加強(qiáng)床旁帶教；c.抗菌藥物管理雖達(dá)到北京市平均以下，但特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率仍偏低（78%），低于國(guó)家要求90%；d.科研產(chǎn)出數(shù)量增加，但轉(zhuǎn)化到臨床指南的比率不足，僅有1項(xiàng)寫入《中國(guó)CRE感染診治與防控專家共識(shí)》。10.2改進(jìn)措施a.2026年起將“預(yù)警響應(yīng)時(shí)間”納入科主任年度KPI，占績(jī)效權(quán)重10%，連續(xù)兩次>2小時(shí)啟動(dòng)約談；b.建立“新員工感控導(dǎo)師制”，一名護(hù)士長(zhǎng)帶教不超過(guò)2名新護(hù)士，考核合格率<90%的導(dǎo)師取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)；c.與檢驗(yàn)科、藥劑科聯(lián)合開(kāi)發(fā)“特殊使用級(jí)抗菌藥物電子審批+病原學(xué)送檢”雙通道，未送檢無(wú)法保存醫(yī)囑；