血液透析室醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度第一章總則與法律依據(jù)1.1目的通過剛性制度與可量化流程，將血液透析室醫(yī)院感染發(fā)生率控制在≤0.5%（年度目標），并確保發(fā)生疑似事件時2小時內(nèi)完成溯源、4小時內(nèi)完成消毒、24小時內(nèi)完成報告。1.2適用范圍本院血液凈化中心（含主透析區(qū)、隔離透析區(qū)、水處理間、庫房、污物暫存間、醫(yī)護生活區(qū)）及所有進入該區(qū)域的工作人員、患者、陪護、外包維保人員。1.3上位法與標準《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕94號）、《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）、《WS/T5102016血液凈化標準操作規(guī)程》《WS/T3672012醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《GB159822012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》《醫(yī)療廢物管理條例》《職業(yè)病防治法》《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》。凡本制度與上位法沖突，以上位法為準，并在24小時內(nèi)修訂本制度。第二章組織與職責2.1三級網(wǎng)絡(luò)院感委員會→血液凈化中心感染控制小組（科主任任組長，護士長、感控醫(yī)生、感控護士、技師、保潔主管為固定成員）→責任到人（每位護士包干3臺透析機，每班填寫《機旁感控日志》）。2.2職責清單a)科主任：每月第一周周三上午組織感控晨讀（30min），對上月指標未達標項目簽字確認整改。b)護士長：每日17:00前在“感控工作群”推送當日環(huán)境表面ATP檢測值截圖，>100RLU立即啟動復(fù)擦流程。c)感控醫(yī)生：對新入透析患者48小時內(nèi)完成HBV、HCV、HIV、梅毒、MRSA、ESBLs篩查，陽性結(jié)果30分鐘內(nèi)電話通知分區(qū)護士。d)技師：每周一06:30—07:30對反滲水管路做內(nèi)毒素定量，>0.25EU/ml立即停水并啟動72小時持續(xù)沖洗記錄。e)保潔主管：每月5日前提交“含氯消毒劑濃度實測本”，抽查率100%，不合格點立即重新配制并雙人簽字。第三章區(qū)域劃分與動線管理3.1三區(qū)兩通道清潔區(qū)（醫(yī)護辦公、生活、水處理）、潛在污染區(qū)（透析治療大廳）、污染區(qū)（污物暫存、復(fù)用間）；患者通道、醫(yī)護通道嚴格物理隔斷，門禁顏色紅/綠區(qū)分。3.2單向流線患者入口→預(yù)檢分診→手衛(wèi)生→換鞋→稱體重→穿刺上機；下機→穿刺點按壓→換鞋→出口，不得折返。違反動線即視為“高風險暴露”，須填寫《異常動線登記表》并追蹤48小時。3.3隔離透析間負壓≥5Pa，獨立空調(diào)，排風口加裝H13高效過濾，門為自動閉合。隔離機位固定，不交叉使用血壓計、治療車、A液桶。第四章患者準入與分區(qū)標準4.1篩查流程首診患者必查：血源性病原體、呼吸道癥狀、皮膚破損、發(fā)熱。使用LIS系統(tǒng)標記“紅、黃、綠”碼：紅碼（HBV、HCV、HIV、梅毒活動期、MRSA定植）→隔離區(qū)；黃碼（未檢出但高危行為史）→指定區(qū)域?qū)C；綠碼→普通區(qū)。4.2復(fù)診復(fù)篩HBV、HCV每3個月一次；HIV、梅毒每6個月一次；MRSA鼻拭子每3個月一次。結(jié)果異常30分鐘內(nèi)完成分區(qū)調(diào)整。4.3知情告知《血液透析感染風險知情同意書》一式兩份，由感控醫(yī)生用通俗語言逐條解釋，患者簽字后掃描上傳電子病歷，保存≥15年。第五章手衛(wèi)生與無菌技術(shù)5.1手衛(wèi)生5個時刻a)接觸患者前；b)清潔/無菌操作前；c)接觸患者后；d)接觸患者周圍環(huán)境后；e)脫手套后。5.2執(zhí)行標準使用3M9250N型含醇速干手消，用量≥3ml，揉搓時間≥20s；外科手消毒使用4%葡萄糖酸氯己定+70%乙醇，刷手3min，指尖朝上晾干。5.3監(jiān)測與反饋每季度隨機抽取10名醫(yī)護人員做手指培養(yǎng)，菌落數(shù)≤5CFU/cm2為合格；不合格者停崗再培訓(xùn)4學(xué)時，考核合格方可返崗。5.4無菌操作穿刺包一次性使用，包內(nèi)增配“5ml空針+23G穿刺針+無菌紗布+3M透明敷貼”，護士戴無菌手套后不得觸碰任何非無菌面；若觸碰即視為污染，立即更換手套并記錄《無菌操作中斷表》。第六章透析機與耗材消毒6.1熱化學(xué)消毒每日治療結(jié)束后，使用次氯酸鈉（有效氯1000mg/L）熱消毒30min，再純水路沖洗15min；每周日加做一次檸檬酸（50%）脫鈣+熱消毒90min。6.2化學(xué)消毒記錄機號、消毒日期時間、消毒劑批號、濃度試紙結(jié)果、操作人、復(fù)核人，四聯(lián)單：機旁貼、紙質(zhì)登記本、電子系統(tǒng)、感控科存檔。6.3透析器復(fù)用僅限高通量透析器，復(fù)用次數(shù)≤10次；使用倫拿創(chuàng)全自動復(fù)用機，消毒使用3.5%過氧乙酸灌注≥11h，沖洗后做福爾馬林殘留測試<3ppm方可發(fā)放。復(fù)用間每日紫外線照射2次，每次60min，強度≥70μW/cm2。第七章環(huán)境表面清潔消毒7.1清潔單元每臺透析機+床旁桌+椅+輸液架為1個單元，實行“一機一巾一消毒”。抹布使用超細纖維，500mg/L含氯消毒液浸泡30min后清洗烘干。7.2高頻接觸表面治療帶面板、血泵按鍵、透析椅扶手、血壓計袖帶，每班次擦拭1次；使用3MCleanTraceATP檢測儀，結(jié)果≤100RLU為合格。7.3地面消毒每日濕式清掃2次，污染時立即用1000mg/L含氯消毒液噴灑30min后拖洗；每周二、五晚22:00后使用洗地機+酸性清洗劑維護。7.4終末消毒患者轉(zhuǎn)出、死亡或隔離區(qū)解除后，使用過氧化氫霧化消毒機（濃度8%，劑量6ml/m3，密閉90min），完成后做嗜熱脂肪芽孢生物指示劑培養(yǎng)，陰性方可重新啟用。第八章水質(zhì)管理與內(nèi)毒素控制8.1水處理系統(tǒng)雙級反滲+紫外線殺菌+超濾，產(chǎn)水端內(nèi)毒素<0.125EU/ml，化學(xué)污染物季度送第三方檢測（鉛、鎘、鋁、氯胺、硝酸鹽）。8.2管路消毒每周一04:00—06:00使用0.3%過氧乙酸循環(huán)30min，再純水沖洗至過氧乙酸殘留<1ppm；記錄沖洗體積、時間、殘留試紙結(jié)果。8.3應(yīng)急停水預(yù)案水質(zhì)異常>0.25EU/ml或電導(dǎo)>5μS/cm，立即停供透析液，切換桶裝A液+B液臨時透析，同時啟動應(yīng)急采購30桶反滲水，2小時內(nèi)恢復(fù)治療。第九章醫(yī)療廢物與銳器管理9.1分類感染性（黃色袋）、損傷性（銳器盒）、藥物性（細胞毒性藥物空瓶）、化學(xué)性（廢消毒劑）。9.2稱重交接每班使用藍牙電子秤自動上傳重量至“醫(yī)廢追溯系統(tǒng)”，二維碼綁定轉(zhuǎn)運人、時間、科室，漏簽1次扣績效200元。9.3銳器盒3/4滿立即封口，最長不超過48h；發(fā)生針刺傷立即啟動“一擠二沖三消毒四報告”，30分鐘內(nèi)抽血檢測HBV、HCV、HIV，24小時內(nèi)預(yù)防用藥。第十章職業(yè)暴露與疫苗接種10.1疫苗所有工作人員入職前必須提供HBsAb≥100mIU/ml證明，不足者免費接種乙肝疫苗016月程序，接種后1個月復(fù)測。10.2職業(yè)暴露藥品箱放置于治療大廳西墻，箱內(nèi)標配：Tenofovir300mg×30片、Raltegravir400mg×60片、氯己定棉簽、1ml采血針、冰排。10.3追蹤暴露后第6周、12周、6個月、12個月復(fù)查血源性病原體，結(jié)果異常立即啟動抗病毒治療，所有費用由醫(yī)院承擔。第十一章監(jiān)測、報告與數(shù)據(jù)應(yīng)用11.1監(jiān)測指標血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）率、HBV血清轉(zhuǎn)換率、HCV血清轉(zhuǎn)換率、環(huán)境表面ATP合格率、手衛(wèi)生依從率、消毒濃度合格率。11.2報告時限疑似院感病例2小時內(nèi)電話報告感控科，24小時內(nèi)網(wǎng)報《全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)》；漏報1例扣科室績效5000元。11.3數(shù)據(jù)閉環(huán)每月5日前由感控護士導(dǎo)出Excel，使用SPSS26.0做趨勢檢驗，P<0.05視為顯著惡化，立即啟動PDCA循環(huán)，兩周內(nèi)提交整改報告。第十二章應(yīng)急預(yù)案12.1血源性病原體暴發(fā)（3例同源）a)立即停區(qū)：關(guān)閉疑似區(qū)域，封存當日全部透析機、耗材、透析液；b)溯源：感控科聯(lián)合市疾控中心48小時內(nèi)完成核酸同源性檢測；c)消毒：使用0.5%過氧乙酸對所有環(huán)境表面、物表、空氣聯(lián)合消毒；d)復(fù)開：連續(xù)3天環(huán)境采樣陰性，經(jīng)院感委員會批準方可重啟。12.2呼吸道烈性傳染病（如新冠）立即切換至“預(yù)約制、分時段、一人一陪護”，所有患者上機前加測抗原，陽性者轉(zhuǎn)入隔離透析間；醫(yī)護升級至N95+面屏+隔離衣+雙層手套，每4小時更換。12.3火災(zāi)、地震透析大廳設(shè)4個應(yīng)急出口，地面貼夜光指示；每季度最后一個周五下午進行“不停機”消防演練，使用煙霧彈模擬，要求5分鐘內(nèi)完成30名患者撤離。第十三章培訓(xùn)與考核13.1入職培訓(xùn)8學(xué)時理論+4學(xué)時操作，使用“感控虛擬仿真系統(tǒng)”VR模擬穿刺污染場景，錯誤率>10%不得上崗。13.2在崗培訓(xùn)每月最后一個周二16:30—17:30進行“感控夜?！保褂冕斸斨辈?，簽到率≥90%；課后10題在線測試，<80分補考，仍不合格扣績效300元。13.3年度考核分為理論（40%）、操作（40%）、應(yīng)急演練（20%），總分<85分暫停獨立操作資格，須跟班1個月并重新考核。第十四章監(jiān)督與獎懲14.1日常督查感控科設(shè)“飛行小組”，每周隨機抽查2次，使用“血液透析感控檢查表”100項，扣分≥10分即下發(fā)《限期整改通知單》，逾期不改扣科室當月績效5%。14.2正向激勵年度無感染事件、手衛(wèi)生依從率≥95%、ATP合格率100%的護理單元，授予“零感染示范崗”，獎勵科室活動經(jīng)費10000元，優(yōu)先推薦評優(yōu)。14.3負向懲戒因違反制度導(dǎo)致感染暴發(fā)，直接責任人暫停執(zhí)業(yè)6個月—2年，情節(jié)嚴重者移交司法；科主任、護士長給予行政記過直至免職。第十五章附件與表單（節(jié)選）15.1表單目錄a)《血液透析患者篩查登記表》b)《機旁感控日志》c)《無菌操作中斷表》d)《環(huán)境ATP檢測記錄》e)《職業(yè)暴露登記表》f)《透析機消毒四聯(lián)單》g)《銳器盒稱重交接單》h)《應(yīng)急演練評價表》15.2表單示例（機旁感控日志）日期：____班次：□早□中□晚機號：____1.手衛(wèi)生次數(shù)：____2.表面消毒時間：____3.消毒濃度試紙值：____mg/L4.操作人：____5.復(fù)核人：____6.特殊情況記錄：____第十六章持續(xù)改進案例（2023年度）背景：2023年3月，本院血液凈化中心CRBSI率1.2%，高于目標。方法：使用PDCA，Plan—分析發(fā)現(xiàn)肝素帽更換不規(guī)范；Do—修訂流程，規(guī)定上機后30分鐘內(nèi)必須更換肝素帽并記錄；Check—4月CRBSI率降至0.4%；Act—將“30分鐘更換肝素帽”寫入制度。工具：使用Minitab做控制圖，使用5Why分