重癥患者營養(yǎng)支持考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于重癥患者代謝特點(diǎn)的描述，錯(cuò)誤的是：A.靜息能量消耗（REE）較正常升高20%-50%B.胰島素抵抗導(dǎo)致血糖升高C.蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，負(fù)氮平衡D.脂肪分解受抑制，血脂水平降低2.以下哪項(xiàng)不屬于重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）的評估內(nèi)容？A.年齡（>70歲）B.近3個(gè)月體重下降幅度C.急性生理與慢性健康評分（APACHEII）D.近1周進(jìn)食量減少程度3.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，最符合當(dāng)前指南推薦的是：A.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)B.機(jī)械通氣開始后72小時(shí)C.嚴(yán)重休克糾正后72小時(shí)D.血清乳酸水平正常后5天4.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，短肽型配方的主要適用人群是：A.消化吸收功能正常的患者B.存在中重度胰腺外分泌功能不足的患者C.需要高能量密度支持的肥胖患者D.嚴(yán)重肝衰竭合并肝性腦病患者5.關(guān)于重癥患者蛋白質(zhì)需求的描述，正確的是：A.非肥胖患者目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.2g/(kg·d)B.嚴(yán)重創(chuàng)傷或膿毒癥患者應(yīng)達(dá)到1.2-2.0g/(kg·d)C.連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）患者需減少蛋白質(zhì)攝入D.所有重癥患者均應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)充支鏈氨基酸6.腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中，胃殘余量（GRV）監(jiān)測的主要目的是：A.判斷患者食欲B.評估胃排空功能，預(yù)防誤吸C.計(jì)算實(shí)際攝入能量D.監(jiān)測胃腸道出血7.以下哪種情況屬于腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌證？A.麻痹性腸梗阻B.重癥胰腺炎早期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）C.嚴(yán)重腹瀉（>5次/日）D.胃食管反流病8.重癥患者腸外營養(yǎng)（PN）的核心組成不包括：A.葡萄糖B.中長鏈脂肪乳C.復(fù)合氨基酸D.人血白蛋白9.關(guān)于重癥患者血糖管理的目標(biāo)，最合理的是：A.嚴(yán)格控制血糖<6.1mmol/LB.維持血糖6.1-8.3mmol/LC.允許血糖波動(dòng)至10.0mmol/LD.無需常規(guī)監(jiān)測血糖，僅處理高滲狀態(tài)10.腸外營養(yǎng)中，脂肪乳劑的主要作用是：A.提供必需脂肪酸，預(yù)防脂肪缺乏B.快速供能，降低葡萄糖負(fù)荷C.提高血漿膠體滲透壓D.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成11.評估重癥患者肌肉量的最常用客觀指標(biāo)是：A.肱三頭肌皮褶厚度B.血清前白蛋白C.生物電阻抗分析（BIA）D.握力測試12.腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的最常見原因是：A.制劑滲透壓過高B.乳糖不耐受C.腸道細(xì)菌移位D.抗生素使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)13.對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重癥患者，營養(yǎng)支持應(yīng)特別注意：A.增加碳水化合物比例，降低CO?生成B.減少脂肪比例，避免肺血管收縮C.提高蛋白質(zhì)比例，促進(jìn)肺泡修復(fù)D.限制液體總量，預(yù)防肺水腫14.以下哪項(xiàng)指標(biāo)提示重癥患者存在嚴(yán)重蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良？A.血清白蛋白35g/LB.前白蛋白150mg/LC.握力較基線下降30%D.體重指數(shù)（BMI）22kg/m215.腸外營養(yǎng)配置時(shí)，需避免混合的成分是：A.葡萄糖與胰島素B.脂肪乳與水溶性維生素C.鈣制劑與磷酸鹽D.氨基酸與電解質(zhì)16.關(guān)于重癥患者營養(yǎng)支持的“允許性低攝食”策略，正確的描述是：A.早期僅提供目標(biāo)能量的40%-60%，避免過度喂養(yǎng)B.完全禁食至炎癥反應(yīng)消退C.優(yōu)先補(bǔ)充維生素和微量元素，無需提供能量D.降低蛋白質(zhì)攝入以減輕器官負(fù)擔(dān)17.經(jīng)空腸喂養(yǎng)（如鼻空腸管）的主要優(yōu)勢是：A.減少胃潴留和誤吸風(fēng)險(xiǎn)B.提高營養(yǎng)物質(zhì)吸收率C.降低腸道黏膜屏障損傷D.簡化護(hù)理操作18.重癥患者營養(yǎng)支持過程中，監(jiān)測血甘油三酯的主要目的是：A.評估脂肪代謝能力，避免脂毒性B.反映肝臟合成功能C.判斷能量攝入是否充足D.監(jiān)測胰腺外分泌功能19.以下哪種情況需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)？A.胃殘余量250ml（6小時(shí)前喂養(yǎng)量300ml）B.患者出現(xiàn)嗆咳，聽診肺部濕啰音C.腸鳴音3次/分D.糞便隱血試驗(yàn)弱陽性20.關(guān)于重癥患者維生素補(bǔ)充的描述，錯(cuò)誤的是：A.維生素C可抗氧化，改善血管內(nèi)皮功能B.維生素D缺乏與膿毒癥易感性相關(guān)C.長期腸外營養(yǎng)需常規(guī)補(bǔ)充脂溶性維生素D.所有重癥患者均需大劑量補(bǔ)充維生素B?（>100mg/d）二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述重癥患者代謝改變的核心特征及其對營養(yǎng)支持的影響。2.列舉腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先于腸外營養(yǎng)（PN）的主要依據(jù)（至少5點(diǎn)）。3.如何計(jì)算重癥患者的目標(biāo)能量需求？請說明常用方法及注意事項(xiàng)。4.腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中，如何預(yù)防誤吸？請列出具體措施。5.簡述重癥患者蛋白質(zhì)代謝異常的表現(xiàn)及蛋白質(zhì)補(bǔ)充的原則。三、案例分析題（20分）患者，男性，52歲，體重70kg，因“高處墜落致多發(fā)傷”入院。診斷：骨盆骨折、脾破裂（已行脾切除術(shù)）、多發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷，APACHEII評分18分。入院第3天，生命體征：T38.5℃，HR110次/分，BP110/70mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/(kg·min)維持），RR25次/分（機(jī)械通氣，F(xiàn)iO?40%），尿量30ml/h。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10?/L，CRP120mg/L，白蛋白28g/L，前白蛋白80mg/L，空腹血糖8.5mmol/L，血甘油三酯1.8mmol/L，血肌酐110μmol/L（基線70μmol/L）。目前經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方（能量密度1kcal/ml），初始速度20ml/h，已持續(xù)12小時(shí)，胃殘余量（GRV）每4小時(shí)監(jiān)測：第1次150ml，第2次200ml，第3次250ml。問題：（1）該患者當(dāng)前營養(yǎng)支持存在哪些問題？需如何調(diào)整？（10分）（2）若調(diào)整后仍無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，需啟動(dòng)腸外營養(yǎng)，簡述腸外營養(yǎng)的配方設(shè)計(jì)原則及監(jiān)測要點(diǎn)。（10分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.D（重癥患者脂肪分解增強(qiáng)，血脂可能升高或正常）2.C（NRS2002不直接包含APACHEII評分）3.A（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN是指南推薦）4.B（短肽型配方適用于消化功能障礙者）5.B（嚴(yán)重創(chuàng)傷/膿毒癥患者蛋白質(zhì)需求1.2-2.0g/(kg·d)）6.B（監(jiān)測GRV主要評估胃排空，預(yù)防誤吸）7.A（麻痹性腸梗阻是EN絕對禁忌）8.D（人血白蛋白不用于常規(guī)營養(yǎng)支持）9.B（重癥患者血糖目標(biāo)6.1-8.3mmol/L）10.A（脂肪乳提供必需脂肪酸，是PN核心成分）11.C（BIA是評估肌肉量的客觀方法）12.D（抗生素相關(guān)腹瀉最常見）13.C（ARDS患者需高蛋白質(zhì)促進(jìn)肺泡修復(fù)）14.C（握力下降30%提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良）15.C（鈣與磷酸鹽混合易沉淀）16.A（允許性低攝食指早期提供40%-60%目標(biāo)能量）17.A（空腸喂養(yǎng)減少胃潴留和誤吸）18.A（監(jiān)測甘油三酯避免脂毒性）19.B（嗆咳伴肺部濕啰音提示誤吸，需暫停EN）20.D（僅嚴(yán)重腳氣病或酒精戒斷需大劑量維生素B?）二、簡答題1.核心特征：①高代謝狀態(tài)（REE升高20%-50%）；②胰島素抵抗（血糖升高，糖利用障礙）；③蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)（肌肉蛋白分解，負(fù)氮平衡）；④脂肪動(dòng)員增加（游離脂肪酸升高，成為主要供能物質(zhì)）；⑤炎癥因子（TNF-α、IL-6）介導(dǎo)代謝紊亂。對營養(yǎng)支持的影響：①需增加能量供給（但避免過度喂養(yǎng)）；②蛋白質(zhì)需求增加（1.2-2.5g/(kg·d)）；③需調(diào)整糖脂比例（減少葡萄糖負(fù)荷，避免高血糖）；④早期啟動(dòng)EN保護(hù)腸道屏障；⑤監(jiān)測代謝指標(biāo)（血糖、血脂、氮平衡）。2.EN優(yōu)先的依據(jù)：①維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能（預(yù)防細(xì)菌移位）；②促進(jìn)胃腸激素分泌（刺激消化液分泌）；③降低感染并發(fā)癥（較PN減少腹腔感染、肺炎）；④成本更低（減少醫(yī)療資源消耗）；⑤符合生理途徑（促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成）；⑥改善預(yù)后（降低死亡率、縮短住院時(shí)間）。3.能量需求計(jì)算方法：①間接測熱法（金標(biāo)準(zhǔn)）：通過代謝車測定實(shí)際REE，目標(biāo)能量為REE×1.2-1.3（應(yīng)激系數(shù)）；②公式估算：常用PennState2010方程（適用于機(jī)械通氣患者）：REE=370+11×體重(kg)+3×APACHEII評分-24×性別（男=0，女=1）；或Harris-Benedict公式×應(yīng)激系數(shù)（1.2-1.5）；③允許性低攝食：早期（1周內(nèi)）提供目標(biāo)能量的40%-60%，避免過度喂養(yǎng)（與高血糖、肝脂肪變性、CO?生成增加相關(guān)）。注意事項(xiàng)：需結(jié)合患者狀態(tài)調(diào)整（如肥胖患者按理想體重計(jì)算，ARDS患者降低碳水化合物比例）。4.預(yù)防誤吸的措施：①體位管理：床頭抬高30°-45°（除非禁忌）；②喂養(yǎng)管位置確認(rèn)：X線或pH試紙驗(yàn)證，避免誤入氣管；③胃殘余量監(jiān)測：每4-6小時(shí)監(jiān)測，GRV>500ml或連續(xù)2次>250ml需調(diào)整（減慢速度、改為空腸喂養(yǎng)）；④避免同時(shí)使用抑制胃腸動(dòng)力藥物（如阿片類、抗膽堿能藥）；⑤喂養(yǎng)后保持半臥位30分鐘；⑥評估吞咽功能（昏迷患者優(yōu)先空腸喂養(yǎng)）。5.蛋白質(zhì)代謝異常表現(xiàn)：①肌肉蛋白分解增強(qiáng)（尿3-甲基組氨酸升高）；②負(fù)氮平衡（氮排出>攝入）；③血清白蛋白、前白蛋白降低（但受炎癥影響）；④內(nèi)臟蛋白合成減少（如轉(zhuǎn)鐵蛋白）。補(bǔ)充原則：①目標(biāo)量1.2-2.5g/(kg·d)（根據(jù)疾病嚴(yán)重程度調(diào)整，如膿毒癥、創(chuàng)傷取高值）；②優(yōu)先EN補(bǔ)充（整蛋白或短肽）；③PN時(shí)使用平衡型氨基酸（含必需氨基酸）；④監(jiān)測氮平衡（目標(biāo)≥-2g/d）；⑤合并腎衰時(shí)限制非必需氨基酸，CRRT患者需增加至2.0-2.5g/(kg·d)；⑥避免過度補(bǔ)充（與代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥相關(guān)）。三、案例分析題（1）當(dāng)前問題及調(diào)整：問題：①腸內(nèi)營養(yǎng)耐受差（GRV進(jìn)行性升高，第3次250ml，超過200ml警示值）；②存在感染性炎癥（T38.5℃，WBC、CRP升高）；③低蛋白血癥（白蛋白28g/L，前白蛋白80mg/L）；④血流動(dòng)力學(xué)未完全穩(wěn)定（仍需小劑量血管活性藥物）；⑤血糖輕度升高（8.5mmol/L）。調(diào)整措施：①評估胃排空功能：可加用促胃腸動(dòng)力藥（如紅霉素3mg/kg，每8小時(shí)1次；或莫沙必利）；②改為空腸喂養(yǎng)：經(jīng)鼻空腸管或內(nèi)鏡下放置空腸管，減少胃潴留風(fēng)險(xiǎn)；③調(diào)整喂養(yǎng)速度：暫停喂養(yǎng)2小時(shí)，復(fù)查GRV，若仍>200ml，改為持續(xù)泵注（速度從10-15ml/h起始）；④控制血糖：使用胰島素皮下注射或靜脈泵入，目標(biāo)6.1-8.3mmol/L；⑤加強(qiáng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充：更換為高蛋白配方（蛋白質(zhì)含量≥20%總能量），目標(biāo)蛋白質(zhì)1.5-2.0g/(kg·d)（70kg患者需105-140g/d）；⑥監(jiān)測炎癥狀態(tài)：積極控制感染（如調(diào)整抗生素），必要時(shí)使用免疫營養(yǎng)（如精氨酸、ω-3脂肪酸）；⑦評估液體平衡：患者尿量30ml/h（0.43ml/(kg·h)），需關(guān)注容量狀態(tài)，避免因EN液體過多加重水腫。（2）腸外營養(yǎng)配方設(shè)計(jì)原則及監(jiān)測要點(diǎn)：配方設(shè)計(jì)原則：①能量：目標(biāo)能量25-30kcal/(kg·d)（70kg患者1750-2100kcal/d），糖脂比50:50（減少葡萄糖負(fù)荷）；②蛋白質(zhì)：1.5-2.0g/(kg·d)（105-140g/d），使用平衡型氨基酸（含支鏈氨基酸15%-25%）；③脂肪乳：中長鏈脂肪乳（LCT/MCT），劑量0.8-1.5g/(kg·d)（避免血甘油三酯>3.0mmol/L）；④電解質(zhì)：根據(jù)血生化調(diào)整（如低鉀補(bǔ)鉀，低磷補(bǔ)磷酸鹽）；⑤維生素與微量元素：常規(guī)補(bǔ)充水溶性（B族、C）和脂溶性（A、D、E、K）維生素，以及鋅、銅、硒等；⑥