成人病毒性肝炎治療試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于成人急性甲型病毒性肝炎的治療原則，正確的是：A.常規(guī)使用干擾素α抗病毒B.以支持治療和對(duì)癥處理為主C.需長(zhǎng)期口服恩替卡韋預(yù)防慢性化D.首選利巴韋林聯(lián)合聚乙二醇干擾素答案：B解析：甲型肝炎為自限性疾病，無(wú)慢性化傾向，治療以休息、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理為主，無(wú)需抗病毒治療。2.慢性乙型肝炎患者使用聚乙二醇干擾素α-2a抗病毒治療時(shí)，最需監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是：A.血肌酐B.甲狀腺功能C.血清淀粉酶D.糞便隱血答案：B解析：干擾素治療可能誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，常見(jiàn)甲狀腺功能異常（甲亢或甲減），需定期監(jiān)測(cè)TSH、FT3、FT4。3.丙型肝炎病毒（HCV）基因3型感染患者，最推薦的直接抗病毒藥物（DAA）方案是：A.索磷布韋+維帕他韋（泛基因型方案）B.格卡瑞韋+哌侖他韋（基因1、4、5、6型優(yōu)先）C.艾爾巴韋+格拉瑞韋（基因1、4型敏感）D.來(lái)迪派韋+索磷布韋（基因1型首選）答案：A解析：基因3型對(duì)部分DAA方案（如格卡瑞韋/哌侖他韋）應(yīng)答率較低，推薦泛基因型方案（索磷布韋+維帕他韋）以提高SVR（持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答）率。4.妊娠晚期確診急性戊型病毒性肝炎的患者，首要處理措施是：A.立即終止妊娠B.給予替比夫定抗病毒C.監(jiān)測(cè)凝血功能及肝性腦病D.靜脈注射免疫球蛋白答案：C解析：妊娠晚期戊肝易進(jìn)展為重型肝炎，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、血氨等指標(biāo)，警惕肝衰竭，終止妊娠需綜合評(píng)估母胎情況，抗病毒藥物在妊娠期使用需嚴(yán)格指征。5.乙肝肝硬化失代償期患者，HBVDNA5.2×10?IU/mL，ALT89U/L，首選抗病毒藥物是：A.拉米夫定B.替比夫定C.恩替卡韋D.阿德福韋酯答案：C解析：失代償期肝硬化需選擇高耐藥屏障、強(qiáng)效抑制病毒的藥物，恩替卡韋或替諾福韋酯（TDF/TAF）為首選，拉米夫定、替比夫定耐藥率高，阿德福韋酯抗病毒效力弱。6.慢性丙型肝炎合并慢性腎病（CKD3期）患者，肌酐清除率45mL/min，不宜使用的DAA是：A.索磷布韋（需經(jīng)腎臟代謝）B.維帕他韋（主要經(jīng)肝臟代謝）C.格卡瑞韋（腎臟排泄率<1%）D.哌侖他韋（腎臟排泄率<1%）答案：A解析：索磷布韋主要經(jīng)腎臟排泄，CKD3期患者需調(diào)整劑量或避免使用，其他選項(xiàng)對(duì)腎功能影響較小。7.重型肝炎患者出現(xiàn)肝性腦?、蚱冢e(cuò)誤的治療措施是：A.限制蛋白質(zhì)攝入（0.5-1.0g/kg/d）B.口服乳果糖維持每日2-3次軟便C.靜脈注射支鏈氨基酸（BCAA）D.常規(guī)使用氟馬西尼拮抗苯二氮?受體答案：D解析：氟馬西尼僅用于明確苯二氮?類(lèi)藥物誘發(fā)的肝性腦病，非常規(guī)用藥；其余均為肝性腦病基礎(chǔ)治療措施。8.乙肝病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭（ACLF）患者，HBVDNA7.8×10?IU/mL，最關(guān)鍵的治療是：A.人工肝支持治療B.核苷（酸）類(lèi)似物快速抑制病毒C.腎上腺皮質(zhì)激素沖擊D.輸注新鮮冰凍血漿答案：B解析：ACLF患者病毒活躍復(fù)制是病情進(jìn)展的核心因素，需立即啟動(dòng)強(qiáng)效抗病毒治療（如恩替卡韋或替諾福韋），快速抑制病毒可降低肝損傷持續(xù)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。9.成人急性丁型病毒性肝炎（HDV）的治療，正確的是：A.首選聚乙二醇干擾素α，療程48周B.需聯(lián)合使用替諾福韋酯抗HBVC.拉米夫定可同時(shí)抑制HBV和HDVD.無(wú)需抗病毒治療，僅支持治療答案：A解析：HDV為缺陷病毒，需依賴(lài)HBV復(fù)制，因此治療需同時(shí)抑制HBV和HDV。目前唯一有循證支持的方案是聚乙二醇干擾素α（療程48周），可同時(shí)抑制HBV復(fù)制并改善HDV相關(guān)肝損傷。10.慢性乙型肝炎患者抗病毒治療后，判斷臨床治愈（功能性治愈）的標(biāo)準(zhǔn)是：A.HBVDNA持續(xù)檢測(cè)不到B.HBsAg消失，伴或不伴HBsAb出現(xiàn)C.HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg消失+HBeAb出現(xiàn)）D.ALT持續(xù)正常答案：B解析：臨床治愈（功能性治愈）定義為停止治療后HBsAg持續(xù)消失，伴或不伴HBsAb血清學(xué)轉(zhuǎn)換，是目前慢性乙肝治療的理想目標(biāo)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.慢性丙型肝炎抗病毒治療的絕對(duì)禁忌證包括：A.妊娠（未采取可靠避孕措施）B.失代償期肝硬化（Child-PughC級(jí)）C.嚴(yán)重抑郁病史（未控制）D.肌酐清除率<30mL/min（使用經(jīng)腎代謝DAA）答案：AD解析：失代償期肝硬化（Child-PughB/C級(jí)）是部分DAA的相對(duì)禁忌證（需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)），嚴(yán)重抑郁在DAA治療中較少誘發(fā)（干擾素易誘發(fā)），妊娠和嚴(yán)重腎功能不全（特定DAA）為絕對(duì)禁忌。2.乙肝相關(guān)性腎炎患者抗病毒治療的目標(biāo)包括：A.降低尿蛋白水平B.改善腎功能C.阻止腎病理進(jìn)展D.清除HBVcccDNA答案：ABC解析：清除cccDNA為目前難以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，抗病毒治療主要通過(guò)抑制HBV復(fù)制，減少免疫復(fù)合物沉積，從而減輕腎損傷。3.重型肝炎患者使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）的作用機(jī)制包括：A.補(bǔ)充谷胱甘肽前體，增強(qiáng)抗氧化能力B.改善微循環(huán)，增加肝臟血流C.直接中和內(nèi)毒素D.促進(jìn)肝細(xì)胞再生答案：AB解析：NAC通過(guò)提供半胱氨酸促進(jìn)谷胱甘肽合成，減輕氧化應(yīng)激；同時(shí)可擴(kuò)張血管，改善肝微循環(huán)；無(wú)直接中和內(nèi)毒素或促再生作用。4.慢性乙型肝炎患者啟動(dòng)抗病毒治療的指征包括：A.HBeAg陽(yáng)性，HBVDNA≥2×10?IU/mL，ALT持續(xù)≥2×ULN（持續(xù)6個(gè)月以上）B.HBeAg陰性，HBVDNA≥2×103IU/mL，ALT持續(xù)≥ULN（排除其他原因）C.肝硬化（代償期或失代償期），無(wú)論HBVDNA和ALT水平D.年齡>30歲，有肝癌家族史，HBVDNA陽(yáng)性，ALT正常答案：ABCD解析：2022年《慢性乙型肝炎防治指南》新增年齡>30歲、肝癌家族史等高危因素作為抗病毒啟動(dòng)指征，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)估。5.丙型肝炎病毒感染的肝外表現(xiàn)（HCV相關(guān)肝外疾病）包括：A.混合冷球蛋白血癥B.膜增生性腎小球腎炎C.干燥綜合征D.自身免疫性甲狀腺炎答案：ABC解析：自身免疫性甲狀腺炎多見(jiàn)于干擾素治療后，非HCV直接相關(guān)肝外表現(xiàn)；其余均為HCV感染常見(jiàn)肝外并發(fā)癥。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述慢性乙型肝炎抗病毒治療中“優(yōu)化治療”的核心策略及臨床意義。答案：優(yōu)化治療核心策略包括：（1）初始治療選擇高耐藥屏障藥物（如恩替卡韋、替諾福韋酯/丙酚替諾福韋），降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)；（2）治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)HBVDNA，若24周時(shí)HBVDNA未降至檢測(cè)下限（稱(chēng)為“應(yīng)答不佳”），及時(shí)加用或換用無(wú)交叉耐藥的藥物（如拉米夫定應(yīng)答不佳者加用阿德福韋酯，或換用恩替卡韋）；（3）根據(jù)患者年齡、肝硬化狀態(tài)、合并癥等調(diào)整療程（如肝硬化患者需長(zhǎng)期甚至終身治療）。臨床意義：通過(guò)優(yōu)化治療可提高病毒學(xué)應(yīng)答率，減少耐藥發(fā)生，降低疾病進(jìn)展為肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，改善長(zhǎng)期預(yù)后。2.試述丙型肝炎直接抗病毒藥物（DAA）治療的優(yōu)勢(shì)及常見(jiàn)不良反應(yīng)。答案：優(yōu)勢(shì)：（1）療效顯著，SVR率可達(dá)95%以上；（2）療程短（通常8-12周）；（3）泛基因型方案（如索磷布韋+維帕他韋）覆蓋所有HCV基因型；（4）副作用少，耐受性好，無(wú)需干擾素的流感樣癥狀及骨髓抑制；（5）對(duì)肝硬化（包括代償期）患者同樣有效。常見(jiàn)不良反應(yīng)：（1）輕度頭痛、乏力；（2）惡心、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；（3）部分藥物（如達(dá)拉他韋）可能引起ALT短暫升高；（4）與其他藥物（如胺碘酮）聯(lián)用時(shí)可能誘發(fā)嚴(yán)重心律失常（如索磷布韋+達(dá)拉他韋與胺碘酮合用）；（5）失代償期肝硬化患者可能出現(xiàn)腹水加重等肝功能惡化表現(xiàn)（需密切監(jiān)測(cè)）。3.列舉重型肝炎（肝衰竭）的綜合治療措施。答案：（1）一般支持治療：臥床休息，保證熱量（35-40kcal/kg/d），補(bǔ)充維生素及微量元素；限制蛋白質(zhì)攝入（肝性腦病時(shí)0.5-1.0g/kg/d），必要時(shí)靜脈輸注支鏈氨基酸。（2）抗病毒治療：對(duì)HBVDNA陽(yáng)性者，立即使用強(qiáng)效核苷（酸）類(lèi)似物（如恩替卡韋、替諾福韋）；HCVRNA陽(yáng)性者可謹(jǐn)慎使用DAA（需評(píng)估肝功能）。（3）保肝退黃：使用N-乙酰半胱氨酸（抗氧化）、熊去氧膽酸（促進(jìn)膽汁排泄）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（退黃）等。（4）并發(fā)癥處理：①肝性腦?。喝楣撬峄c道，口服利福昔明抑制腸道菌群；靜脈注射門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸降血氨；②凝血功能障礙：輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀補(bǔ)充凝血因子；③繼發(fā)感染：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇廣譜抗生素（避免肝毒性藥物）；④肝腎綜合征：限制液體入量，使用特利加壓素+白蛋白擴(kuò)容；（5）人工肝支持治療：血漿置換、血液灌流等清除毒素，為肝再生或肝移植爭(zhēng)取時(shí)間；（6）肝移植：對(duì)經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的晚期肝衰竭患者，評(píng)估后行肝移植術(shù)。四、案例分析題（共35分）患者男性，48歲，因“反復(fù)乏力、尿黃2年，加重伴腹脹1周”入院。既往有“乙肝小三陽(yáng)”病史10年，未規(guī)律治療。否認(rèn)飲酒、藥物肝損害史。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜中度黃染，可見(jiàn)肝掌，無(wú)蜘蛛痣；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝脾觸診不滿(mǎn)意，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT215U/L（參考值0-40），AST189U/L（0-40），TBil158μmol/L（3.4-20.5），DBil102μmol/L（0-6.8），ALB28g/L（35-55），GLO35g/L（20-30），PT22秒（11-14），PTA40%（>60%）；HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+）；HBVDNA3.2×10?IU/mL（檢測(cè)下限20IU/mL）；腹部超聲：肝臟表面欠光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗，門(mén)靜脈內(nèi)徑14mm，脾厚50mm，腹腔積液（中量）。問(wèn)題：1.該患者的臨床診斷是什么？依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.制定具體的治療方案（包括抗病毒、保肝、對(duì)癥支持及并發(fā)癥處理）。（20分）答案：1.臨床診斷及依據(jù)：診斷：慢性乙型病毒性肝炎（重度）、乙肝肝硬化（代償期？失代償期？）、腹腔積液（中量）。依據(jù)：（1）乙肝病史10年，未規(guī)律治療；（2）臨床表現(xiàn)：反復(fù)乏力、尿黃，加重伴腹脹；體征：肝掌、腹腔積液；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT/AST升高（提示活動(dòng)性肝炎），TBil顯著升高（重度黃疸），ALB降低（<30g/L），PT延長(zhǎng)（22秒）、PTA40%（符合重度肝炎標(biāo)準(zhǔn)：PTA≤40%但>20%為慢加急性肝衰竭可能）；（4）超聲提示肝臟表面欠光滑、門(mén)靜脈增寬（14mm≥13mm）、脾大（脾厚>40mm）、腹腔積液，符合肝硬化失代償期表現(xiàn)（腹腔積液為失代償標(biāo)志）。2.鑒別診斷：（1）其他原因肝硬化：如酒精性肝硬化（否認(rèn)飲酒史可排除）、自身免疫性肝炎（需檢測(cè)自身抗體如ANA、抗-LKM1）；（2）藥物性肝損傷（否認(rèn)藥物史，可能性低）；（3）原發(fā)性肝癌（需完善AFP、肝臟增強(qiáng)CT/MRI）；（4）心源性腹腔積液（無(wú)心臟病史，頸靜脈無(wú)怒張，可排除）；（5）結(jié)核性腹膜炎（多有發(fā)熱、盜汗，腹腔積液以淋巴細(xì)胞為主，需腹腔積液檢查鑒別）。3.治療方案：（1）抗病毒治療：立即啟動(dòng)強(qiáng)效、高耐藥屏障藥物，首選恩替卡韋（0.5mgqd）或替諾福韋酯（300mgqd）；因患者已出現(xiàn)肝硬化失代償（腹腔積液），需長(zhǎng)期甚至終身治療，不可隨意停藥。（2）保肝退黃：①抗氧化：N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg靜脈滴注，首日）；②退黃：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1-2g/d靜脈滴注）、熊去氧膽酸（250mgtid口服）；③促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（120-200μg/d靜脈滴注）。（3）對(duì)癥支持治療：①營(yíng)養(yǎng)支持：高熱量飲食（35-40kcal/kg/d），蛋白質(zhì)攝入1.0-1.2g/kg/d（無(wú)肝性腦病時(shí)），靜脈補(bǔ)充維生素B、C、K1；②糾正低白蛋白血癥：輸注人血白蛋白（10-20g/d），隨后靜脈注射呋塞米（20-40mg），控制腹腔積液（目標(biāo)體重下降0.5kg/d）；③維持水、電解質(zhì)平衡：監(jiān)測(cè)血鈉（避免低鈉血癥）、血鉀（呋塞米易致低鉀）。（4）并發(fā)癥處理：①腹腔積液：限制鈉鹽攝入（<2g/d），螺內(nèi)酯（100mgqd）聯(lián)合呋塞米（40mgqd），根據(jù)尿量調(diào)整劑量（螺內(nèi)酯:呋塞米≤5:2）；定期腹腔穿刺放液（每次≤3000mL），放液后補(bǔ)充白蛋白（8-10g/L腹腔積液）；②預(yù)防肝性腦病：口服乳果糖（10-15mLtid，維持每日2-3次軟便），必要時(shí)加用利福昔明（400mgb