HIV感染者巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎篩查和診療規(guī)范（2025年）精準(zhǔn)篩查與規(guī)范診療指南目錄第一章第二章第三章疾病背景與流行病學(xué)篩查策略與高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程更新目錄第四章第五章第六章治療原則與方案特殊人群管理與并發(fā)癥預(yù)防與長(zhǎng)期隨訪體系疾病背景與流行病學(xué)1.CMVR的定義與致盲性特點(diǎn)巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎（CMVR）是由巨細(xì)胞病毒（CMV）感染引起的壞死性視網(wǎng)膜炎癥，典型病理特征為視網(wǎng)膜全層壞死伴出血，呈現(xiàn)"奶酪+番茄醬"樣眼底改變。壞死性視網(wǎng)膜炎癥CMVR是艾滋病患者最常見的致盲原因，病變以24μm/d的速度向后極部擴(kuò)展，一旦累及黃斑區(qū)將導(dǎo)致不可逆的視力喪失，多數(shù)患者視力受損后無法恢復(fù)。不可逆視力損害CMVR屬于典型的機(jī)會(huì)性感染，僅在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低下（通常<50個(gè)/μL）的免疫缺陷患者中發(fā)病，健康人群不會(huì)出現(xiàn)此病癥。機(jī)會(huì)性感染特性CD4細(xì)胞耗竭HIV病毒特異性攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能障礙，使機(jī)體無法有效抑制潛伏的CMV病毒再激活和復(fù)制。雙重感染協(xié)同作用HIV與CMV存在協(xié)同致病機(jī)制，HIV的tat蛋白可增強(qiáng)CMV即刻早期基因表達(dá)，加速視網(wǎng)膜病變進(jìn)展。血-視網(wǎng)膜屏障破壞HIV感染可導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管病變，破壞血-視網(wǎng)膜屏障完整性，為CMV病毒擴(kuò)散提供有利條件。免疫重建炎癥綜合征部分HIV感染者在啟動(dòng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）后可能出現(xiàn)免疫重建炎癥綜合征（IRIS），導(dǎo)致原有CMVR病情暫時(shí)惡化或新發(fā)病灶。HIV感染者高發(fā)機(jī)制（免疫抑制）技術(shù)驅(qū)動(dòng)篩查革新：AI眼底篩查突破基層醫(yī)生短缺瓶頸，實(shí)現(xiàn)5000+例快速分析，但設(shè)備普及仍是關(guān)鍵。治療標(biāo)準(zhǔn)化挑戰(zhàn)：更昔洛韋注射需規(guī)范操作流程，偏遠(yuǎn)地區(qū)藥物冷鏈運(yùn)輸和注射技術(shù)培訓(xùn)亟待加強(qiáng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療價(jià)值凸顯：5G+OCT技術(shù)可縮短診療延遲，但需解決影像壓縮算法和網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性問題。社區(qū)參與模式創(chuàng)新：培訓(xùn)家屬使用便攜設(shè)備形成可持續(xù)篩查網(wǎng)絡(luò)，需建立質(zhì)量控制體系防誤診。精準(zhǔn)醫(yī)療應(yīng)用前景：基因分型指導(dǎo)難治性CMVR用藥，成本降低后可納入常規(guī)診療路徑。資源整合必要性：需聯(lián)動(dòng)疾控中心、公益組織和藥企，構(gòu)建篩查-診斷-治療-隨訪全鏈條服務(wù)體系。篩查/診療項(xiàng)目目標(biāo)人群關(guān)鍵技術(shù)/方法實(shí)施難點(diǎn)預(yù)期效果AI眼底篩查HIV感染者/免疫力低下人群人工智能圖像分析基層設(shè)備不足早期發(fā)現(xiàn)率提升30%標(biāo)準(zhǔn)化抗病毒治療CMVR確診患者更昔洛韋玻璃體注射藥物可及性差視力喪失風(fēng)險(xiǎn)降低50%遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)偏遠(yuǎn)地區(qū)患者5G+OCT影像傳輸網(wǎng)絡(luò)帶寬限制診療延遲縮短至72小時(shí)內(nèi)社區(qū)志愿者培訓(xùn)患者家屬/基層衛(wèi)生員手持式眼底相機(jī)操作人員流動(dòng)性大篩查覆蓋率提升至60%基因檢測(cè)分型難治性CMVR患者病毒基因耐藥性分析檢測(cè)成本高昂個(gè)性化治療方案制定我國篩查面臨的挑戰(zhàn)（資源不均、篩查率低）篩查策略與高危人群2.CD4+細(xì)胞低于100個(gè)/μL的高?；颊弋?dāng)HIV感染者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降至該閾值時(shí)，巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎（CMVR）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這類患者即使無癥狀也需強(qiáng)制納入眼底篩查計(jì)劃，因其免疫缺陷程度已無法有效抑制潛伏的巨細(xì)胞病毒再激活。CD4+細(xì)胞50個(gè)/μL以下的極?；颊咛幱诎滩⊥砥诘幕颊叱霈F(xiàn)CMVR的風(fēng)險(xiǎn)急劇升高，需作為優(yōu)先篩查對(duì)象。此類患者常合并其他機(jī)會(huì)性感染，眼底病變進(jìn)展迅速，早期篩查可預(yù)防不可逆視力損傷。目標(biāo)篩查人群（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)）推薦篩查頻率與時(shí)機(jī)基線篩查與定期隨訪：所有新確診HIV感染者應(yīng)在啟動(dòng)抗病毒治療前完成首次眼底檢查。對(duì)于CD4+計(jì)數(shù)持續(xù)低于100個(gè)/μL者，每3個(gè)月需重復(fù)散瞳眼底檢查；若CD4+計(jì)數(shù)降至50個(gè)/μL以下，篩查頻率應(yīng)縮短至每4-6周。特殊臨床情境的強(qiáng)化監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)不明原因視力模糊、飛蚊癥或視野缺損等癥狀時(shí)需立即檢查。對(duì)于既往有CMVR病史或合并其他眼部機(jī)會(huì)性感染者，即使CD4+計(jì)數(shù)回升至100個(gè)/μL以上，仍需維持每6個(gè)月的終身隨訪。治療轉(zhuǎn)換期的動(dòng)態(tài)評(píng)估：當(dāng)調(diào)整抗逆轉(zhuǎn)錄病毒方案或發(fā)生治療失敗時(shí)，應(yīng)增加篩查頻次。免疫重建炎癥綜合征（IRIS）可能導(dǎo)致CMVR病情波動(dòng)，需在治療方案變更后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行專項(xiàng)眼底評(píng)估。采用間接檢眼鏡配合鞏膜壓迫法進(jìn)行360度全景眼底評(píng)估，重點(diǎn)觀察視網(wǎng)膜周邊部有無特征性"奶酪番茄醬樣"病損（黃白色壞死灶伴出血）。檢查需由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師操作，確保無遺漏微小病灶。標(biāo)準(zhǔn)化散瞳眼底鏡檢查對(duì)于可疑病例應(yīng)聯(lián)合眼底彩色照相、熒光素血管造影和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。OCT能精準(zhǔn)測(cè)量視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)變化，熒光造影可顯示血管滲漏和無灌注區(qū)，為CMVR分期和治療方案制定提供客觀依據(jù)。多模態(tài)影像學(xué)輔助診斷核心篩查方法（散瞳眼底檢查）診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程更新3.患者表現(xiàn)為突發(fā)飛蚊癥加重伴周邊視野缺損，眼底可見視網(wǎng)膜黃白色壞死灶沿血管分布，活動(dòng)性病灶邊緣呈顆粒狀隆起，常伴片狀出血。急性期癥狀愈合期病灶呈現(xiàn)視網(wǎng)膜萎縮變薄，遺留色素沉著瘢痕，光學(xué)相干斷層掃描顯示外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)消失，可并發(fā)視網(wǎng)膜脫離或黃斑水腫。慢性期特征未經(jīng)治療者病灶呈離心性擴(kuò)展，約2-3周進(jìn)展1個(gè)視盤直徑，最終導(dǎo)致全視網(wǎng)膜壞死，熒光造影顯示病灶區(qū)早期弱熒光伴晚期血管滲漏。進(jìn)展期表現(xiàn)顆粒型表現(xiàn)為散在多灶性黃白浸潤灶，經(jīng)典型呈融合性壞死；免疫重建期可能出現(xiàn)玻璃體炎性反應(yīng)加重現(xiàn)象。特殊分型典型臨床表現(xiàn)與分期特征直接檢眼鏡下觀察到≥1個(gè)視盤直徑的奶油狀視網(wǎng)膜壞死灶，伴出血或血管鞘形成，病灶多起始于周邊視網(wǎng)膜向心性發(fā)展。眼底鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)超廣角眼底照相需記錄顳側(cè)視網(wǎng)膜特征性"番茄炒雞蛋樣"改變，動(dòng)態(tài)隨訪比較病灶擴(kuò)展速度，評(píng)估治療反應(yīng)。廣角成像要求根據(jù)國際分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期為局灶性視網(wǎng)膜混濁，Ⅱ期為融合性壞死伴出血，Ⅲ期出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離或視神經(jīng)受累。分級(jí)診斷依據(jù)需排除急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、弓形蟲性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎及眼內(nèi)淋巴瘤，后者多表現(xiàn)為玻璃體混濁但無典型血管旁壞死。鑒別診斷要點(diǎn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（眼底檢查為主）輸入標(biāo)題血清學(xué)局限性PCR檢測(cè)爭(zhēng)議玻璃體液CMV-DNA檢測(cè)雖特異性達(dá)95%，但侵入性操作可能引發(fā)視網(wǎng)膜脫離，部分學(xué)者建議僅用于不典型病例或治療無效時(shí)。數(shù)字PCR雖可定量病毒載量，但成本效益比存疑；宏基因組測(cè)序在混合感染鑒別中有優(yōu)勢(shì)，尚未納入常規(guī)診斷流程。pp65抗原emia檢測(cè)對(duì)全身感染有提示作用，但眼局部感染時(shí)血液陽性率不足50%，易漏診局限性眼內(nèi)感染。免疫抑制患者抗體產(chǎn)生不足致假陰性，IgM陽性率僅60-70%，不能單獨(dú)作為確診依據(jù)，需結(jié)合眼底表現(xiàn)綜合判斷。新型技術(shù)爭(zhēng)議抗原檢測(cè)價(jià)值實(shí)驗(yàn)室輔助檢測(cè)角色爭(zhēng)議治療原則與方案4.全身抗病毒藥物治療（首選方案）初始治療推薦劑量為5mg/kg每12小時(shí)一次，療程14-21天。需監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及腎功能，骨髓抑制患者需調(diào)整劑量或聯(lián)用粒細(xì)胞集落刺激因子。更昔洛韋靜脈注射適用于更昔洛韋耐藥病例，劑量為180mg/kg/d分2次靜脈滴注。需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其鈣、鎂、磷）及腎功能，必要時(shí)聯(lián)合水化治療預(yù)防腎毒性。膦甲酸鈉應(yīng)用急性期控制后可用900mgbid口服過渡，生物利用度達(dá)60%，需注意與食物同服以提高吸收率，但禁用于嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少患者。纈更昔洛韋口服替代更昔洛韋玻璃體內(nèi)植入劑適用于全身用藥無效或無法耐受者，單次植入可持續(xù)釋放藥物4-8周。需警惕植入相關(guān)視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需每周眼底檢查監(jiān)測(cè)黃斑結(jié)構(gòu)。膦甲酸鈉玻璃體注射劑量2.4mg/0.1ml，每周1-2次。注射前需排除活動(dòng)性眼內(nèi)炎，注射后可能引發(fā)短暫性高眼壓，需備降眼壓藥物應(yīng)急。聯(lián)合用藥策略對(duì)廣泛視網(wǎng)膜壞死病例，可全身用藥聯(lián)合玻璃體注藥，但需評(píng)估藥物疊加毒性（如骨髓抑制加重）。操作規(guī)范要求注射需在無菌手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)前3天局部抗生素預(yù)防感染，避免同一部位重復(fù)穿刺以減少玻璃體牽引風(fēng)險(xiǎn)。玻璃體腔注藥適應(yīng)癥（耐藥/不耐受）長(zhǎng)期維持方案推薦纈更昔洛韋450mgbid口服或更昔洛韋5mg/kg/d靜脈維持，直至CD4+T細(xì)胞>100/μL并穩(wěn)定3-6個(gè)月。HAART治療有效者維持期可縮短。停藥標(biāo)準(zhǔn)需滿足CD4+T細(xì)胞持續(xù)>150/μL、無活動(dòng)性視網(wǎng)膜病灶≥3個(gè)月、HIV病毒載量<50拷貝/ml三項(xiàng)條件，停藥后仍需每月眼底隨訪至少半年。復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)新發(fā)玻璃體混濁、視網(wǎng)膜出血或視力下降0.2以上需立即重啟治療，復(fù)發(fā)患者建議終身維持治療或直至免疫重建完成。維持治療與停藥時(shí)機(jī)判定特殊人群管理與并發(fā)癥5.耐藥性檢測(cè)確認(rèn)對(duì)所有疑似耐藥病例需進(jìn)行病毒基因型檢測(cè)，確認(rèn)CMV聚合酶UL54基因突變位點(diǎn)，明確對(duì)更昔洛韋、膦甲酸鈉等藥物的耐藥譜，為后續(xù)治療提供分子依據(jù)。二線藥物替代方案確認(rèn)更昔洛韋耐藥后應(yīng)換用膦甲酸鈉（90mg/kgbid靜脈滴注）或西多福韋（5mg/kg每周+丙磺舒腎保護(hù)），對(duì)多重耐藥株可考慮福斯卡奈（180mg/kg/d分次靜注）聯(lián)合治療。治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估耐藥株治療期間需每周進(jìn)行眼底照相和OCT檢查，監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜壞死灶消退情況，同時(shí)每周檢測(cè)血CMV-DNA載量，若2周內(nèi)病毒載量未下降需再次調(diào)整方案。耐藥株感染處理流程01使用更昔洛韋/西多福韋前必須檢測(cè)血肌酐、估算GFR，對(duì)于基礎(chǔ)腎功能異常者（eGFR<60ml/min）需調(diào)整劑量或選用腎毒性較小的膦甲酸鈉。腎功能基線評(píng)估02西多福韋給藥前后需進(jìn)行0.9%氯化鈉1000ml水化，并口服碳酸氫鈉堿化尿液至pH>7.0，每次給藥后監(jiān)測(cè)尿蛋白/肌酐比。水化與尿液堿化03更昔洛韋治療期間每周檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L或血小板<25×10?/L時(shí)需暫停用藥并給予G-CSF支持治療。血細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)04對(duì)腎功能波動(dòng)患者應(yīng)定期檢測(cè)更昔洛韋血藥谷濃度（目標(biāo)0.5-1.2μg/ml），超范圍時(shí)需及時(shí)調(diào)整輸注速率或給藥間隔。藥物濃度監(jiān)測(cè)腎毒性/骨髓抑制監(jiān)測(cè)要點(diǎn)三激光光凝預(yù)防性干預(yù)對(duì)周邊部視網(wǎng)膜壞死灶超過25%面積或存在明確裂孔前兆者，需在抗病毒治療同時(shí)進(jìn)行360°周邊視網(wǎng)膜激光光凝，降低脫離風(fēng)險(xiǎn)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二玻璃體切割手術(shù)指征一旦發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離需在72小時(shí)內(nèi)行PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)，術(shù)中需徹底清除玻璃體牽引并切除周邊壞死視網(wǎng)膜。術(shù)后體位管理硅油填充患者需保持俯臥位至少10小時(shí)/日持續(xù)4-6周，定期復(fù)查眼壓和視網(wǎng)膜復(fù)位情況，3-6個(gè)月后酌情取出硅油。要點(diǎn)三視網(wǎng)膜脫離防治策略預(yù)防與長(zhǎng)期隨訪體系6.HAART治療的核心預(yù)防作用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）通過持續(xù)抑制HIV復(fù)制，將病毒載量降至檢測(cè)限以下，從而顯著降低巨細(xì)胞病毒（CMV）的再激活風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)防CMV視網(wǎng)膜炎（CMVR）的基石。病毒載量控制HAART可逐步恢復(fù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)至>100個(gè)/μL的安全閾值，減少免疫缺陷相關(guān)機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生，使CMVR發(fā)病率下降70%-90%。免疫功能重建嚴(yán)格的藥物依從性監(jiān)測(cè)與患者教育是HAART成功的關(guān)鍵，需通過智能用藥提醒系統(tǒng)和定期隨訪確保治療持續(xù)性。治療依從性管理每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HIV病毒載量、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及CMV-DNA載量，對(duì)CD4<50個(gè)/μL的高?；颊邌?dòng)預(yù)emptive抗CMV治療。感染科主導(dǎo)的綜合評(píng)估采用超廣角眼底照相聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描（OCT）進(jìn)行基線篩查，活動(dòng)性CMVR患者需每周復(fù)查直至病灶穩(wěn)定。眼科專科介入根據(jù)腎功能調(diào)整更昔洛韋劑量，對(duì)耐藥株采用膦甲酸鈉或西多福韋，并監(jiān)測(cè)骨髓抑制等不良反應(yīng)。藥學(xué)支持與個(gè)體化用藥多學(xué)科協(xié)作診療模式分層隨訪策略高危人群