PAGE患者安全管理規(guī)范與制度一、總則（一）目的本規(guī)范與制度旨在加強(qiáng)患者安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者在就醫(yī)過程中的安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，維護(hù)患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本規(guī)范與制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及醫(yī)療服務(wù)的部門、科室及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（三）基本原則1.以人為本原則：始終將患者的安全放在首位，充分尊重患者的生命權(quán)、健康權(quán)和知情權(quán)，以患者為中心提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.預(yù)防為主原則：強(qiáng)化安全意識(shí)，注重醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施，通過系統(tǒng)的管理和持續(xù)改進(jìn)，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。3.全員參與原則：患者安全管理是全體工作人員的共同責(zé)任，各部門、各崗位應(yīng)密切協(xié)作，形成全員參與、共同管理的良好氛圍。4.持續(xù)改進(jìn)原則：建立動(dòng)態(tài)的患者安全管理機(jī)制，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)優(yōu)化管理流程和措施，提高患者安全管理水平。二、患者安全管理組織與職責(zé)（一）患者安全管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院管理層、各臨床科室主任、護(hù)士長、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人等組成，設(shè)主任委員一名，副主任委員若干名。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂患者安全管理規(guī)范與制度，審議重大患者安全管理決策。定期召開會(huì)議，分析患者安全形勢，研究解決患者安全管理中的重大問題。組織開展患者安全管理培訓(xùn)、教育和宣傳活動(dòng)，提高全體工作人員的安全意識(shí)和技能。對患者安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的行為進(jìn)行糾正和處理。（二）科室患者安全管理小組1.組成：由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室全體醫(yī)護(hù)人員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)組織本科室工作人員學(xué)習(xí)和貫徹患者安全管理規(guī)范與制度，落實(shí)各項(xiàng)安全措施。定期對本科室患者安全狀況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。對本科室發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)和事故進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)措施，并及時(shí)上報(bào)。配合醫(yī)院患者安全管理委員會(huì)開展相關(guān)工作，積極參與醫(yī)院組織的患者安全管理活動(dòng)。（三）職能部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。組織開展醫(yī)療技術(shù)評(píng)估和準(zhǔn)入管理，加強(qiáng)對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全監(jiān)管。協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛和事故，組織醫(yī)療事故鑒定和調(diào)查處理工作。2.護(hù)理部門負(fù)責(zé)制定和落實(shí)護(hù)理安全管理制度，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，確保護(hù)理安全。組織開展護(hù)理人員培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和安全意識(shí)。指導(dǎo)和監(jiān)督護(hù)理人員正確執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，防范護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生。3.藥劑部門負(fù)責(zé)藥品管理，確保藥品質(zhì)量安全。規(guī)范藥品調(diào)配、發(fā)放和使用流程，防止藥品差錯(cuò)和不良反應(yīng)的發(fā)生。開展藥學(xué)服務(wù)，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)和咨詢。4.醫(yī)技部門負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行醫(yī)技檢查、檢驗(yàn)等操作規(guī)程，保證檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。加強(qiáng)設(shè)備管理和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，保障患者檢查、檢驗(yàn)安全。對醫(yī)技人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和安全意識(shí)。5.后勤部門負(fù)責(zé)保障醫(yī)院水、電、氣、暖等設(shè)施設(shè)備的正常運(yùn)行，確保醫(yī)療工作的順利開展。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境管理，做好清潔、消毒、通風(fēng)等工作，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。負(fù)責(zé)醫(yī)療物資的采購、供應(yīng)和管理，確保物資質(zhì)量安全，滿足臨床工作需要。三、患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.入院評(píng)估：患者入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估，包括患者的基本情況、病情、心理狀態(tài)、自理能力等，識(shí)別潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)。2.病情評(píng)估：根據(jù)患者的病情變化，定期進(jìn)行病情評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，防范病情惡化導(dǎo)致的安全問題。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對擬行手術(shù)的患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括患者的身體狀況、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，制定相應(yīng)的防范措施。4.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對老年、兒童、體弱、行動(dòng)不便等易跌倒患者，應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取有效的預(yù)防措施，如設(shè)置警示標(biāo)識(shí)、提供輔助器具等。5.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對長期臥床、大小便失禁、營養(yǎng)不良等易發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取預(yù)防措施，如定期翻身、使用減壓床墊等。6.用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在用藥前，應(yīng)對患者進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括患者的病情、藥物過敏史、肝腎功能等，合理選擇藥物，避免用藥錯(cuò)誤。（二）預(yù)防措施1.加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)：定期組織工作人員參加患者安全管理培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，使其掌握常見安全風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和防范方法。2.完善管理制度和流程：建立健全各項(xiàng)患者安全管理制度和流程，明確各崗位的職責(zé)和操作規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)過程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。3.強(qiáng)化溝通與協(xié)作：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬之間的溝通與協(xié)作，及時(shí)傳遞患者信息，共同做好患者安全管理工作。4.優(yōu)化工作環(huán)境：改善醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和工作環(huán)境，合理布局科室，設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和通道，確保患者就醫(yī)安全。5.加強(qiáng)設(shè)備管理：定期對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致的安全事故。6.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：在醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，包括患者身份查對、醫(yī)囑查對、藥品查對、手術(shù)查對等，避免差錯(cuò)發(fā)生。四、患者安全核心制度（一）查對制度1.醫(yī)囑查對：處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑的內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法、時(shí)間等，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。2.服藥、注射、輸液查對：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，即操作前查、操作中查、操作后查；對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3.輸血查對：輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保輸血安全。4.手術(shù)查對：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同核對患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等，確保手術(shù)準(zhǔn)確無誤。（二）交接班制度1.床頭交接班：值班人員應(yīng)在交班前完成本班工作，整理好物品，做好交接準(zhǔn)備。交接班時(shí)，應(yīng)在患者床頭進(jìn)行，交接內(nèi)容包括患者的病情、治療、護(hù)理、用藥、皮膚等情況。2.書面交接班：對重點(diǎn)患者、特殊情況等應(yīng)進(jìn)行書面交接班，交接內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，并雙方簽字確認(rèn)。3.交接記錄：建立交接班記錄簿，詳細(xì)記錄交接班情況，以備查閱。（三）分級(jí)護(hù)理制度1.特級(jí)護(hù)理：適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理每日2次、壓瘡護(hù)理每日2次等；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。2.一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理每日2次、壓瘡護(hù)理每日2次等；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4.三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）護(hù)理安全管理制度1.護(hù)理操作安全：護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，正確使用護(hù)理設(shè)備和器械，確保護(hù)理操作安全。2.患者身份識(shí)別：在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，使用兩種以上的身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)、住院號(hào)等。3.護(hù)理文書書寫：護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。4.護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告與處理：發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，并及時(shí)采取措施，減少對患者的損害。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查分析，提出處理意見和改進(jìn)措施。（五）手術(shù)安全核查制度1.麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)共同核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，確認(rèn)無誤后簽字。2.手術(shù)開始前：再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，確認(rèn)無誤后簽字。3.患者離開手術(shù)室前：核對患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，確認(rèn)無誤后簽字。（六）危急值報(bào)告制度1.危急值定義：危急值是指某些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2.報(bào)告流程：醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后，應(yīng)立即電話通知臨床科室，并在檢驗(yàn)報(bào)告上注明危急值結(jié)果。臨床科室接到危急值報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，并在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值報(bào)告時(shí)間、內(nèi)容、處理措施等。3.登記與跟蹤：建立危急值報(bào)告登記本，對危急值報(bào)告的時(shí)間、內(nèi)容、接收科室、處理情況等進(jìn)行詳細(xì)登記。同時(shí)，對危急值報(bào)告后的患者病情變化進(jìn)行跟蹤，確?；颊甙踩Ｎ?、患者安全管理監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.患者安全管理委員會(huì)定期對醫(yī)院各部門、各科室的患者安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施落實(shí)情況、核心制度執(zhí)行情況等。2.職能部門按照各自職責(zé)，定期對相關(guān)工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查，如醫(yī)務(wù)部門檢查醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理部門檢查護(hù)理安全、藥劑部門檢查藥品管理等。3.科室患者安全管理小組應(yīng)定期對本科室患者安全管理工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立患者安全管理考核評(píng)價(jià)體系，對各部門、各科室及工作人員的患者安全管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容包括患者安全管理制度執(zhí)行情況、患者安全管理指標(biāo)完成情況、患者滿意度等。3.考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績效掛鉤，對患者安全管理工作成績突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。六、患者安全管理培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)患者安全管理的需要和工作人員的實(shí)際情況，制定年度患者安全管理培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.患者安全管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.患者安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防知識(shí)和技能。3.患者安全核心制度的內(nèi)容和要求。4.醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告與處理方法。5.溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的知識(shí)和技能。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員參加集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)學(xué)習(xí)患者安全管理知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況組織培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，重點(diǎn)培訓(xùn)本科室相關(guān)的患者安全管理內(nèi)容。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布患者安全管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和視頻，供工作人員自主學(xué)習(xí)。4.案例分析：選取典型的醫(yī)療安全不良事件案例進(jìn)行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，提高工作人員的安全意識(shí)和防范能力。（四）教育宣傳1.開展患者安全宣傳活動(dòng)，通過醫(yī)院宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等渠道，向患者及家屬宣傳患者安全知識(shí)，提高患者的自我保護(hù)意識(shí)。2.在醫(yī)院內(nèi)部營造患者安全文化氛圍，張貼安全標(biāo)語、宣傳海報(bào)等，使患者安全理念深入人心。七、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理（一）定義醫(yī)療安全不良事件是指在醫(yī)療活動(dòng)中，并非由原發(fā)病所導(dǎo)致的、無法預(yù)防的、可能或已經(jīng)給患者帶來傷害或不良影響的事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療器械故障、輸血不良反應(yīng)等。（二）報(bào)告流程1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或科室負(fù)責(zé)人，并及時(shí)采取措施，減少對患者的損害。2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)組織相關(guān)人員對事件進(jìn)行初步調(diào)查分析，并在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門。3.醫(yī)務(wù)部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)專家進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，分析事件原因，提出處理意見，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)院患者安全管理委員會(huì)。（三）處理原則與措施1.處理原則：堅(jiān)持實(shí)事求是、客觀公正的原則，對醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行調(diào)查處理，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，采取有效的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。2.處理措施對造成患者輕度傷害的事件，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)措施，并對責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育。對造成患者中度傷害的事件，應(yīng)進(jìn)行深入調(diào)查，