內(nèi)科病例分析題庫及答案2025年版一、呼吸系統(tǒng)病例分析【病例1】患者，男，58歲，因“咳嗽伴痰中帶血3周”入院。既往吸煙40年，30支/日。查體：右鎖骨上可觸及1.5cm質(zhì)硬淋巴結(jié)，右上肺呼吸音低。胸部增強CT示右上葉后段不規(guī)則腫塊3.8cm×3.2cm，邊緣毛刺，遠(yuǎn)端阻塞性肺炎；縱隔2R、4R組淋巴結(jié)短徑1.2cm。纖維支氣管鏡活檢病理回報：低分化腺癌，免疫組化TTF1（+）、NapsinA（+）、P40（）。頭顱MRI未見轉(zhuǎn)移，骨ECT示第7胸椎濃聚。實驗室：CEA68ng/mL，CYFRA2119.4ng/mL。問題：1.給出完整TNM分期（第8版IASLC）。2.寫出3條驅(qū)動基因必檢項目及檢測方法。3.若EGFR19號外顯子缺失突變陽性，首選一線靶向藥物及劑量。4.出現(xiàn)骨相關(guān)事件（SRE）后，列出2種可延緩SRE的藥物及用法。5.患者接受奧希替尼治療第10天出現(xiàn)CTCAE3級腹瀉，給出處理流程（含藥物、劑量、療程）。答案：1.T2aN2M1b（骨）→ⅣA期。2.EGFR突變（ARMSPCR）、ALK重排（FISH）、ROS1重排（RTPCR）。3.奧希替尼80mgqdpo。4.地舒單抗120mg皮下注射每4周一次；唑來膦酸4mg靜脈滴注每3–4周一次。5.立即停用奧希替尼→口服洛哌丁胺首劑4mg，之后每腹瀉一次2mg，最大16mg/d→若24h未緩解，加用口服布地奈德9mgqd→腹瀉≤1級后恢復(fù)原劑量奧希替尼；若仍≥2級，減量至40mgqd?！静±?】患者，女，34歲，因“發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難7天”入院。既往體健，2周前曾赴云南旅游。查體：T39.2℃，SpO289%（未吸氧），雙肺可聞及爆裂音。血常規(guī)：WBC8.4×10?/L，LY0.9×10?/L，PLT110×10?/L；CD4?T細(xì)胞180/μL；HIV抗體初篩陽性，Westernblot確認(rèn)陽性。胸部HRCT示雙肺彌漫性磨玻璃影，呈“鋪路石”征。支氣管肺泡灌洗液（BALF）六胺銀染色見包囊。問題：1.最可能病原體及確診依據(jù)。2.首選病原治療藥物及療程。3.若合并中重度呼吸衰竭（PaO255mmHg），給出糖皮質(zhì)激素方案（藥物、劑量、療程）。4.啟動ART時機及首選方案。5.出院后二級預(yù)防用藥及停藥標(biāo)準(zhǔn)。答案：1.耶氏肺孢子菌；BALF六胺銀染色見肺孢子菌包囊。2.復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP15mg/kg/d+SMZ75mg/kg/d）分3次靜滴或口服，療程21天。3.潑尼松40mgbidpo，第1–5天；40mgqd第6–10天；20mgqd第11–21天。4.抗PCP治療2周內(nèi)啟動；首選比克替拉韋/恩曲他濱/丙酚替諾福韋（Biktarvy）。5.復(fù)方磺胺甲噁唑雙片隔日一次口服；CD4?T細(xì)胞>200/μL且持續(xù)≥3個月可停?！静±?】患者，男，67歲，COPD病史20年，因“咳膿痰、氣促加重5天”入院。血氣（未吸氧）：pH7.28，PaCO278mmHg，PaO248mmHg，HCO3?34mmol/L。胸片示雙肺紋理增粗、右下肺斑片影。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌陽性，僅對哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、多粘菌素敏感。問題：1.判斷急性加重嚴(yán)重程度分級及依據(jù)。2.給出初始經(jīng)驗性抗菌方案（含劑量、療程）。3.若第3天痰量仍>50mL/d且膿性，下一步策略。4.無創(chuàng)通氣（NIV）指征及初始參數(shù)設(shè)置。5.出院后長期氧療（LTOT）處方（流量、每日時間、目標(biāo)SpO2）。答案：1.重度急性加重（需機械通氣）；依據(jù)：PaO2<50mmHg且PaCO2>60mmHg伴酸中毒。2.哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h靜滴+阿米卡星15mg/kgqd靜滴，療程10天。3.復(fù)查胸部CT排除肺膿腫；若仍銅綠假單胞菌，改用多粘菌素B50萬Uq12h霧化+靜脈。4.指征：pH7.25–7.35且PaCO2>45mmHg；IPAP12cmH2O，EPAP5cmH2O，F(xiàn)iO20.4，目標(biāo)SpO288–92%。5.鼻導(dǎo)管1.5L/min，每日≥15h，目標(biāo)SpO288–92%。二、心血管系統(tǒng)病例分析【病例4】患者，男，49歲，因“突發(fā)胸痛4h”就診。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.4mV，伴病理性Q波形成；V3R–V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。cTnI8.9ng/mL。急診冠脈造影：右冠近段完全閉塞，TIMI0級；左冠彌漫病變，前降支中段狹窄80%。問題：1.給出Killip分級及依據(jù)。2.直接PCI時，寫出抗栓“三聯(lián)”方案（藥物、劑量、用法）。3.若術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，列出2種處理藥物及劑量。4.術(shù)后48h突發(fā)心悸，心電圖示寬QRS心動過速200次/分，血壓86/50mmHg，給出同步電復(fù)律能量及前后用藥。5.出院后二級預(yù)防，給出LDLC目標(biāo)值及首選降脂藥劑量。答案：1.KillipⅡ級（雙肺底濕啰音<50%）。2.阿司匹林300mg負(fù)荷+替格瑞洛180mg負(fù)荷+比伐蘆定0.75mg/kg靜推后1.75mg/kg/h維持。3.冠脈內(nèi)注射硝普鈉200μg；冠脈內(nèi)注射腺苷2mg。4.同步電復(fù)律100J→無效增至200J；復(fù)律前靜推咪達(dá)唑侖2mg+芬太尼50μg。5LDLC<1.4mmol/L；阿托伐他汀40mgqn?！静±?】患者，女，28歲，妊娠28周，因“活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院。查體：HR125次/分，BP100/70mmHg，心尖部聞及S3，雙肺濕啰音。超聲心動圖：LVEDD58mm，LVEF35%，彌漫性室壁運動減弱；二尖瓣輕度反流。NTproBNP3200pg/mL。問題：1.最可能診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.列出3種可安全用于妊娠的口服抗心衰藥物及劑量。3.若出現(xiàn)急性左心衰，首選靜脈藥物及用法。4.終止妊娠指征。5.產(chǎn)后哺乳期可使用的β受體阻滯劑及劑量。答案：1.圍生期心肌病；妊娠最后1月或產(chǎn)后5月內(nèi)出現(xiàn)LVEF<45%且排除其他病因。2.地高辛0.125mgqd；美托洛爾緩釋片12.5mgqd；呋塞米20mgbid。3.呋塞米40mg靜推+硝酸甘油20μg/min起始靜脈泵入。4.急性肺水腫經(jīng)藥物無法控制或持續(xù)低血壓。5.美托洛爾緩釋片25mgqd。三、消化系統(tǒng)病例分析【病例6】患者，男，45歲，因“嘔血、黑便1天”入院。既往乙肝肝硬化10年。查體：P118次/分，BP82/50mmHg，皮膚鞏膜黃染，肝掌（+），腹水征（+）。急診胃鏡：食管中下段4條曲張靜脈，最大直徑8mm，紅色征（+），見噴射性出血。問題：1.給出ChildPugh評分及分級。2.首選內(nèi)鏡止血方式及操作要點。3.若內(nèi)鏡止血失敗，列出2種二線治療及禁忌證。4.預(yù)防再出血，寫出藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合方案。5.入院第5天出現(xiàn)低鈉血癥（Na?125mmol/L），給出處理原則。答案：1.肝性腦病1分+腹水2分+膽紅素3分+白蛋白2分+INR2分→總分10分→ChildPughC級。2.內(nèi)鏡下套扎（EVL）；自賁門螺旋向上，每圈1–2枚，避開出血點直接吸引套扎。3.三腔二囊管壓迫（禁忌：近期食管穿孔）；TIPS（禁忌：ChildPughC級伴INR>3）。4.非選擇性β阻滯劑：普萘洛爾起始10mgbid，每2天倍增，目標(biāo)HVPG<12mmHg或心率55次/分；EVL每2–4周重復(fù)至曲張靜脈消失。5.限水800mL/d；3%高滲鹽水1–2mL/kg/h，每4h監(jiān)測Na?，升高≤8mmol/24h；必要時托伐普坦7.5mgqd?！静±?】患者，女，36歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉6月”入院。大便5–8次/日，水樣，含黏液，無膿血。結(jié)腸鏡：回腸末段及全結(jié)腸彌漫性縱行潰瘍、鵝卵石樣改變；病理：非干酪樣肉芽腫。血Hb92g/L，Alb28g/L，CRP45mg/L。問題：1.給出診斷及活動度評分（CDAI）。2.列出2種可誘導(dǎo)緩解的生物制劑及劑量。3.若出現(xiàn)“中毒性巨結(jié)腸”，給出外科絕對指征。4.維持緩解期，寫出硫唑嘌呤劑量及監(jiān)測指標(biāo)。5.患者妊娠意愿，給出可繼續(xù)使用的安全藥物。答案：1.克羅恩病；CDAI=體重下降10kg（1）+腹痛2次/日（2）+腹瀉6次/日（3）+并發(fā)癥（肛瘺1）→總分≥220重度活動。2.英夫利西單抗5mg/kg靜滴第0、2、6周；阿達(dá)木單抗首次160mg皮下，后40mg隔周。3.結(jié)腸直徑>10cm伴全身中毒癥狀、穿孔、大出血。4.硫唑嘌呤1.5–2.5mg/kg/d；監(jiān)測WBC、ALT，每4周×3月，后每8周。5.美沙拉嗪2g/d；潑尼松<15mg/d；英夫利西單抗可維持至妊娠30周。四、內(nèi)分泌與代謝病例分析【病例8】患者，男，52歲，因“口干、多飲、體重下降2月”入院。隨機血糖22.4mmol/L，HbA1c12.8%，GADA陽性，空腹C肽0.12nmol/L。尿酮（++）。問題：1.給出診斷分型及依據(jù)。2.寫出胰島素強化方案（基礎(chǔ)餐時）及劑量計算。3.若出現(xiàn)DKA，列出補液原則（第1小時及第24小時）。4.出院后轉(zhuǎn)換方案，給出基礎(chǔ)胰島素+GLP1RA聯(lián)合劑量。5.隨訪3月后HbA1c6.4%，寫出下一步減停胰島素指征。答案：1.LADA（成人隱匿性自身免疫糖尿病）；GADA陽性+空腹C肽<0.2nmol/L+發(fā)病<6月。2.體重80kg→0.5U/kg→總量40U；甘精胰島素20U睡前+門冬胰島素6U三餐前。3.第1小時：0.9%NaCl15mL/kg/h；第24小時：總量≤4L，前4h補足缺失量50%。4.甘精胰島素16U睡前+利拉魯肽0.6mg/d皮下，每周增0.6mg至1.8mg。5.空腹C肽>0.3nmol/L且餐后2h>0.6nmol/L，可減基礎(chǔ)胰島素2U/周至停?！静±?】患者，女，38歲，因“心悸、多汗、體重下降3月”入院。FT318.9pmol/L，F(xiàn)T456pmol/L，TSH<0.01mIU/L；TRAb18IU/L。甲狀腺超聲：血流豐富，火海征。問題：1.給出病因診斷及依據(jù)。2.寫出抗甲狀腺藥物（ATD）首選及劑量。3.若WBC降至2.1×10?/L，給出處理流程。4.131I治療前準(zhǔn)備藥物及停藥時間。5.妊娠1月后發(fā)現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)，給出安全藥物及劑量。答案：1.Graves病；TRAb陽性+火海征+甲亢表現(xiàn)。2.甲巰咪唑30mgqdpo。3.立即停用甲巰咪唑→GCSF300μg/d皮下+利可君20mgtid；轉(zhuǎn)血液科。4.甲巰咪唑停藥3天→予碘化鉀溶液3滴tid×10天。5.丙硫氧嘧啶50mgtid，妊娠中晚期可減至50mgqd。五、風(fēng)濕免疫病例分析【病例10】患者，女，26歲，因“面部紅斑、關(guān)節(jié)痛、下肢水腫2月”入院。ANA1:1280均質(zhì)型，抗dsDNA450IU/mL，補體C30.28g/L，尿蛋白定量3.8g/24h，腎病理：ⅣG（A）型狼瘡腎炎。問題：1.給出SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019EULAR/ACR）及積分。2.寫出誘導(dǎo)緩解方案（含劑量）。3.若出現(xiàn)狼瘡危象（NPSLE癲癇持續(xù)狀態(tài)），給出甲強龍沖擊方案。4.維持期可替換的2種藥物及劑量。5.計劃妊娠，給出可繼續(xù)使用的免疫抑制劑。答案：1.臨床：關(guān)節(jié)6分+腎4分+免疫：ANA3分+dsDNA6分→總分19分≥10分確診。2.甲強龍0.5g/d靜滴×3天→潑尼松0.6mg/kg/d+嗎替麥考酚酯2g/d。3.甲強龍1g/d靜滴×3天，后潑尼松1mg/kg/d。4.硫唑嘌呤2mg/kg/d；或他克莫司4mgbid，目標(biāo)谷濃度5–8ng/mL。5.硫唑嘌呤、羥氯喹200mgbid可繼續(xù)。六、血液系統(tǒng)病例分析【病例11】患者，男，19歲，因“面色蒼白、皮下出血1周”入院。血常規(guī)：WBC1.8×10?/L，Hb62g/L，PLT12×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%；骨髓涂片：增生極度低下，粒紅巨三系減少，脂肪滴占80%。問題：1.給出診斷及分型。2.列出2種標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制治療（IST）方案。3.若合并鐵過載（SF3200ng/mL），給出祛鐵藥物及劑量。4.造血干細(xì)胞移植（HSCT）指征。5.輸血閾值（Hb、PLT）。答案：1.重型再障（SAA）；網(wǎng)織紅細(xì)胞<20×10?/L+中性粒<0.5×10?/L+PLT<20×10?/L。2.抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（rATG）3.5mg/kg/d×5d+環(huán)孢素5mg/kg/d分2次；或阿侖單抗30mg/d×3d+環(huán)孢素。3.地拉羅司20mg/kg/d空腹口服；或去鐵胺40mg/kg/d皮下8–12h。4.年齡<40歲+有HLA全相合供者。5.Hb<60g/L；PLT<10×10?/L或伴活動性出血<20×10?/L。七、神經(jīng)系統(tǒng)病例分析【病例12】患者，男，63歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清2h”入院。NIHSS14分，急診MRI：左側(cè)MCA供血區(qū)DWI高信號，ADC低信號，MRA示左MCAM1段閉塞。問題：1.給出靜脈溶栓時間窗及禁忌證（2條）。2.寫出rtPA劑量及輸注方案。3.若發(fā)病4.5h內(nèi)合并既往糖尿病+腦梗死史，是否可溶栓？4.機械取栓（MT）時間窗及麻醉方式。5.術(shù)后24h出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血（sICH），給出處理流程。答案：1.4.5h；禁忌：既往顱內(nèi)出血、近期大手術(shù)。2.0.9mg/kg（最大90mg），10%靜推1min，余90%維持1h。3.可溶栓，需排除既往顱內(nèi)出血且血糖<22mmol/L。4.6h（前循環(huán)）；局麻+清醒鎮(zhèn)靜優(yōu)先。5.立即停用抗栓→輸注冷沉淀10U+血小板1人份→復(fù)查CT→必要時去骨瓣減壓。【病例13】患者，女，32歲，因“反復(fù)發(fā)作肢體抽搐伴意識喪失20年”就診。發(fā)作前幻嗅，持續(xù)1–2min，發(fā)作后Todd麻痹。腦電圖：右顳區(qū)尖波、棘慢復(fù)合波。高分辨MRI：右海馬萎縮，F(xiàn)LAIR高信號。問題：1.給出診斷及依據(jù)。2.寫出首選抗癲癇藥物及劑量。3.若出現(xiàn)皮疹（StevensJohnson），給出替代藥物及劑量。4.術(shù)前評估需植入顱內(nèi)電極，寫出監(jiān)測時間。5.術(shù)后無發(fā)作2年，給出減停藥物原則。答案：1.顳葉癲癇（MTLE）；海馬硬化+發(fā)作特征+EEG。2.卡馬西平200mgbid，每周增200mg至600–800mg/d。3.左乙拉西坦500mgbid，可增至1500mgbid。4.顱內(nèi)電極監(jiān)測7–14天。5.術(shù)后腦電圖無癇樣放電，可每3月減原量25%，1年停完。八、泌尿系統(tǒng)病例分析【病例14】患者，男，55歲，因“雙下肢水腫2周”入院。尿常規(guī)：蛋白+++，RBC5–8/HP；24h尿蛋白8.2g，血Alb18g/L，TC11.4mmol/L，Scr132μmol/L。腎活檢：光鏡見基底膜彌漫性增厚，免疫熒光IgG、C3顆粒樣沉積，電鏡見“釘突”形成。問題：1.給出病理診斷。2.寫出免疫抑制誘導(dǎo)方案（高?；颊撸?。3.若出現(xiàn)急性腎靜脈血栓，給出抗凝方案（藥物、劑量、療程）。4.糖皮質(zhì)激素規(guī)律減量方案（以潑尼松60mg起）。5.隨訪6月未緩解，給出二線方案。答案：1.特發(fā)性膜性腎病（PLA2R陽性）。2.潑尼松0.5mg/kg/d+環(huán)磷酰胺0.75g/m2靜滴每月×6月。3.低分子肝素100U/kgq12h×7天→華法林起始3mgqd，INR2–3，維持6月。4.每2周減5mg至40mg→每2周減2.5mg至20mg→每4周減2.5mg至停，總療程6–8月。5.利妥昔單抗1g靜滴，第1、15天，或環(huán)孢素3mg/kg/d分2次，目標(biāo)谷濃度125–175ng/mL。九、感染性疾病病例分析【病例15】患者，男，38歲，因“持續(xù)發(fā)熱、乏力2周”入院。T39.5℃，P98次/分，BP110/70mmHg，脾肋下3cm。血培養(yǎng)：馬爾