1、中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesofCNS,中南大學湘雅三醫(yī)院神經內科袁毅,髓鞘(myelin)是包繞神經軸突周圍的一種膠質細胞膜性脂質結構,中樞少突膠質細胞MS周圍Schwann細胞GBS,一、概述,髓鞘的組成：中樞神經由少突膠質細胞形成，主要蛋白質為髓鞘堿性蛋白和髓鞘蛋白脂蛋白。髓鞘的功能：輔助神經沖動傳導；起絕緣、保護作用。脫髓鞘疾病：是一組以髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?。病理特征：髓鞘破壞或脫失明顯；神經細胞、觸突及支持組織相對完整；病變主要累及中樞神經系統(tǒng)白質，沿小靜脈周圍有炎癥細胞浸潤,脫髓鞘疾病(demyelinativediseases)是一組以髓鞘

2、破壞或形成障礙為主要特征的疾病。,脫髓鞘病按病因分為兩類1.髓鞘破壞型（獲得性）：已形成的髓鞘部分或全部破壞。包括繼發(fā)于其它疾病的如：炎性、營養(yǎng)、中毒等和原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘。2.髓鞘形成障礙型（遺傳性）：髓鞘從未正常形成。由于遺傳性神經鞘磷脂代謝障礙，影響髓鞘形成的合成或降解機制引起，如腦白質營養(yǎng)不良。,臨床常見類型,多發(fā)性硬化視神經脊髓炎急性播散性腦脊髓炎同心圓性硬化橋腦中央髓鞘溶解,多發(fā)性硬化(multiplesclerosis,MS)是以中樞神經系統(tǒng)白質脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的自身免疫病。臨床特征:病灶時間上、空間上的多發(fā)性,病因及發(fā)生機制,自身免疫反應：EAE動物模型可證明MS是T細

3、胞介導的直接針對自身髓鞘抗原的免疫反應所致病毒感染：發(fā)現(xiàn)MS患者血清和腦脊液中麻疹病毒、單皰病毒等抗體滴度升高，提示MS可能與病毒感染有關；但尚未從患者腦組織中分離出相應的病毒遺傳因素：有家族傾向環(huán)境因素：MS的發(fā)病率隨緯度增高而呈上升趨勢,病理,病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦、視神經。急性期髓鞘崩解、脫失，軸突相對完好，小靜脈周圍炎細胞浸潤；病變晚期軸突崩解，神經細胞減少，代之以神經膠質細胞形成的硬化斑。CNS白質內多發(fā)性脫髓鞘斑塊是MS特征性病理改變。,Top:Coronalbrainsectionshowingnumerousplaquesofdemyelination,parti

4、cularlyintheperiventricularregion.Bottom:Thecorrespondingareasshowdecreasedblackstainingformyelinandincreasedgliosis(darkstaining).,臨床表現(xiàn),1、年齡上多見在2040歲間發(fā)病，女性多見2：1；可急性、亞急性、慢性起病。我國的MS多以亞急性起病多見2、誘因：疲勞、受涼、外傷、感染、妊娠、分娩、精神緊張、寒冷等,臨床表現(xiàn),3、主要特點：空間上的多發(fā)性（指病變部位的多發(fā)即散在于CNS的多數病灶）和在時間上的多發(fā)性（即病程中的緩解-復發(fā)）。4、臨床表現(xiàn)多樣：常為一側肢體無

5、力、麻木、視力下降、復視等。腦神經受累可表現(xiàn)為面癱、耳鳴、構音障礙、吞咽困難等；可有周圍神經損害、感覺障礙、共濟失調、精神癥狀等。核間性眼肌麻痹、Charcot三主征、Lhermitt征是MS較特異的表現(xiàn)。,內側縱束病灶引起核間性眼肌癱瘓，少見于其他疾病，若年輕人出現(xiàn)雙側核間性眼肌癱瘓，則更應考慮本病可能。,意向性震顫、眼球震顫和吟詩樣言語即構成夏科氏三聯(lián)征(Charcot)過去曾被認為是MS的主要表現(xiàn),實際上僅占MS的10-15%,Lhermitte征,即屈頸時,出現(xiàn)自后頸部向下、向背和四肢放射的短暫性電擊樣麻痛感。由于頸髓后索損害引起。,臨床分型：1、復發(fā)-緩解型2、繼發(fā)進展型3、原發(fā)進展

6、型4、進展復發(fā)型,輔助檢查1.腦脊液常規(guī)和生化:外觀及壓力正常,細胞數、蛋白正?；蜉p度增高免疫學檢測:IgG鞘內合成:CSF-IgG指數大于0.7;24小時IgG合成率增高;CSF寡克隆IgG帶,即oligoclonalband,OB,陽性。,2、誘發(fā)電位檢查：超過半數患者視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）一項或多項異常,3.磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)主要表現(xiàn)：(1)側腦室周圍類圓形或融合性斑塊,呈長T1長T2信號,大小不一;(2)半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊,腦干、小腦和脊髓的斑點狀不規(guī)則斑塊,呈長T1長

7、T2;(3)多數病程長的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮征象。,MRI于中樞神經系統(tǒng)白質出現(xiàn)長T1、長T2信號。,診斷要點,1、中樞神經系統(tǒng)的癥狀及體征提示有2個及2個以上的病灶。2、臨床發(fā)作、緩解2次以上，每次發(fā)作應持續(xù)24小時及緩解1個月以上。3、不能用其他疾病解釋。4、年齡在1050歲之間。,診斷標準,1、1983年的Poser標準2、2000年的McDonald標準,Poser診斷標準,臨床確診有兩次發(fā)作，臨床提示兩個部位病灶有兩次發(fā)作，臨床提示一個部位病灶，另一個為亞臨床病灶實驗室檢查支持確診兩次發(fā)作，臨床表現(xiàn)一個部位病灶或一個亞臨床病灶證據，CSF寡克隆帶陽性或IgG增

8、高一次發(fā)作，臨床表現(xiàn)兩個部位病灶，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高一次發(fā)作，臨床表現(xiàn)有一個部位病灶，另一個為亞臨床病灶，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高,鑒別診斷,急性播散性腦脊髓炎廣泛性分散病灶的急性脫髓鞘腦病。病前多有感染病史。起病急，常伴發(fā)熱，頭痛劇烈，弛緩性四肢癱，意識障礙及腦膜刺激征陽性，無復發(fā)緩解病程，視神經損害較少見。脊髓壓迫癥表現(xiàn)為進行性痙攣性截癱伴后索損害，鑒別有賴于脊髓MRI。,治療,原則：分型治療。早期是抑制炎性脫髓鞘病變的進展，防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)。晚期主要是對癥及支持治療，減少神經功能障礙帶來的痛苦。,治療,R-R型發(fā)作期的治療：皮質激素：大劑量短程療法最常用：

9、甲潑尼龍1000mg加入500ml糖水靜滴，35天后改為潑尼松60mg口服，4周后改為遞減量。干擾素：每周或隔日肌肉或皮下注射1次，持續(xù)2年免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素A,治療,發(fā)作期的治療：免疫球蛋白：0.4g/kg.天，35天為一療程，每月加強一次。血漿置換治療：清除自身抗體對癥治療：痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平膀胱直腸功能障礙：尿潴留者用擬膽堿藥，尿失禁者用抗膽堿藥如普魯本辛疲乏無力：金剛烷胺，100mgBid震顫：安坦，2mg,Tid心得安(普萘洛爾)，10mg,Tid,治療,緩解期的治療：其目的是預防復發(fā)、治療殘留的癥狀。治療藥物包括免疫抑制劑、轉移因子及丙種球蛋白。,預后,

10、絕多數患者有緩解復發(fā)的趨勢，少數首次發(fā)作后可完全緩解。女性、40歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺及體感障礙者提示預后較好；有錐體束和小腦損害者預后較差。通常病后的平均存活期25年。,視神經脊髓炎,視神經脊髓炎（neuromyelitisopticaNMO）又稱Devic病。是一種主要累及視神經和脊髓的炎性脫髓鞘疾病，目前多認為是多發(fā)性硬化的一個變異類型。,定義,病因及發(fā)病機制不清。有人認為它是一種自身免疫性疾病。,病因,視神經損害：視神經炎和球后視神經炎。視力下降、眼球脹痛、視野改變、視乳頭水腫、視神經萎縮。脊髓損害：多為不完全性橫貫性、體征多不對稱。,臨床表現(xiàn),1、急性或亞急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史2、同時或先后有急性視神經炎和急性脊髓炎的癥狀和體征3、無