1、TIA早期診斷和評(píng)估流程,短暫性腦缺血發(fā)作局灶性腦功能的突然喪失癥狀持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)由于血液供應(yīng)的不足,什么是TIA,TIA：歷史,1950s-1960sTIA開(kāi)始使用1958年，F(xiàn)isher:癥狀可以持續(xù)幾小時(shí)，一般5-10分鐘1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限1964年，Marshell建議使用24小時(shí)概念（盡管3/4病人在1小時(shí)內(nèi)）1965年，第四屆普林斯頓會(huì)議強(qiáng)化了24小時(shí)的概念1975年，NIH分類(lèi)采納了24小時(shí)的概念,TIA質(zhì)疑,流行病學(xué)資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)超過(guò)1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分2

2、4h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗死存在基于“時(shí)間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時(shí)處理基于“時(shí)間和臨床”的TIA定義已經(jīng)受到質(zhì)疑,DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttack,AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovas

3、cularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDisease,TheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologists,J.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MDMarkJ,Alberts,MD,FAHA;Seema

4、ntChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHA,AHA/ASAScientificStatement,2009年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在Stroke雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶

5、性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版（2011年）,新定義vs傳統(tǒng)定義,TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10%,CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;,7天1個(gè)月3個(gè)月,卒中發(fā)生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA時(shí)間后,7,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？,TIA的診斷步驟

6、,癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？,是否TIA？,起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作,TIA容易混淆的疾病,癲癇偏頭痛等位征代謝異常多發(fā)性硬化重癥肌無(wú)力周期性麻痹胸出口綜合征硬膜下出血一過(guò)性全腦缺血,不是TIA的癥狀,非局灶癥狀意識(shí)喪失頭暈全身無(wú)力伴意識(shí)水平下降的視力喪失大小便失禁,下列單一癥狀眩暈復(fù)視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個(gè)肢體或面部的

7、感覺(jué)癥狀閃光暗點(diǎn)遺忘墜倒發(fā)作構(gòu)音不良,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？,TIA綜合征,前循環(huán)偏癱一側(cè)感覺(jué)喪失視野缺損(單眼盲)凝視麻痹失語(yǔ)左側(cè)視空間障礙,后循環(huán)偏癱四肢癱偏側(cè)或四肢感覺(jué)喪失交叉性復(fù)視分離性凝視凝視麻痹眼球震顫構(gòu)音不良、吞咽困難眩暈意識(shí)水平下降共濟(jì)失調(diào)嘔吐,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？,病因機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)型

8、,微栓塞型,動(dòng)脈-動(dòng)脈,心源性,梗死型,短暫性腦缺血發(fā)作,不同機(jī)制TIA的鑒別,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？,凝血性疾病,小血管病-腔隙,顱內(nèi)大血管病變,顱外大血管病變,心源性病變,危險(xiǎn)因素,高血壓吸煙心臟?。ü谛牟　⑿穆墒С?、心衰和瓣膜病）過(guò)度飲酒血脂異常糖尿病體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替代治療,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？

9、,根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查,根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估患者的預(yù)后？,25,TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程,TIA的治療決策,TIA,心源性TIA,動(dòng)脈源性TIA,抗凝治療,抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降壓藥擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療,雙重抗血小板他汀類(lèi)藥物丙丁酚,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？缺血的部位是哪里？TIA的機(jī)制是什么？什么是其病因和危險(xiǎn)因素？評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？如何采用針對(duì)病因的治療？如何評(píng)估

10、患者的預(yù)后？,患者狀況評(píng)價(jià)ABCD2評(píng)分,ABCD3、ABCD3-I評(píng)分,LancetNeurol.2010;9:1060-1069,不同ABCD評(píng)分所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分),表2不同ABCD2分級(jí)方法所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分),TIA是：急癥,7天卒中風(fēng)險(xiǎn)4%-10%90天卒中風(fēng)險(xiǎn)10%-20%ABCD2大于3分的患者90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14%TIA是急癥，盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，從而減少卒中復(fù)發(fā)早起積極的強(qiáng)化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個(gè)月致殘率,推薦-2014中國(guó)急性缺血性卒中指南,TIA是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視。推薦使用ABCD

11、2等危險(xiǎn)分層工具，盡早識(shí)別，盡早啟動(dòng)如血管評(píng)價(jià)、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施。具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分3分）的急性非心源性TIA患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21天（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后氯吡格雷75mg/d，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的一線用藥。,TIA的治療（非心源性）,2013年天壇醫(yī)院王擁軍教授領(lǐng)銜的CHANCE研究在新英格蘭雜志發(fā)表。結(jié)果顯示，在TIA或小卒中后應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。建議對(duì)非心源性栓塞性TIA患者進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。初始治療方案可以選擇阿司匹林(50325mgd)或氯吡格雷(75mgd)單藥治療。但對(duì)于24h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300mgd負(fù)荷劑量后續(xù)75mgd)和阿司匹林治療(首次162mgd負(fù)荷劑量后續(xù)81mgd)90d，有降低短期(90d)卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不推