1、.,哮喘病人的麻醉管理,省直屬中醫(yī)院麻醉科湯杰,講課內(nèi)容,支氣管哮喘麻醉管理,.,支氣管哮喘,哮喘的患病率,全世界：1.5億中國(guó)：1兒童中：3麻醉中哮喘病人中發(fā)生率：7支氣管痙攣發(fā)生率：0.17患病率和嚴(yán)重程度呈增長(zhǎng)趨勢(shì),激發(fā)因素（1）,吸入物：特異性：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等非特異性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：魚、蝦、蛋、奶氣候改變精神因素,激發(fā)因素（2）,感染：細(xì)菌、病毒、支原體運(yùn)動(dòng)：機(jī)制過度通氣使氣管粘膜水份、熱量丟失，產(chǎn)生支氣管平滑肌收縮藥物：心得安、阿司匹林手術(shù)刺激：麻醉、手術(shù)操作引起迷走興奮,氣道平滑肌張力的神經(jīng)調(diào)節(jié),迷走神經(jīng)：釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮。交感神經(jīng)：2受

2、體激動(dòng)，使平滑肌松弛。受體激動(dòng)，使平滑肌收縮。非腎上腺素非膽堿能抑制系統(tǒng)：抑制氣道平滑肌收縮遞質(zhì)：血管活性腸肽（VIP）、NO,發(fā)病機(jī)制,變態(tài)反應(yīng)：I型變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥：多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子神經(jīng)因素：受體功能低下、迷走亢進(jìn)、受體反應(yīng)性增加,發(fā)病機(jī)制,氣道高反應(yīng)性（AHR）氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制AHR還可出現(xiàn)于：慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎,診斷（1）,臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋、端坐呼吸、紫紺。定期發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)平喘藥治療后緩解體征：散在或彌漫性哮鳴音，呼氣時(shí)加重,診斷（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查痰和血中嗜酸性粒細(xì)胞增加、血清IgE增加胸片：過度通氣肺功能：阻塞性通氣

3、障礙血?dú)夥治觯旱脱跹Y、CO2正?；蚪档?鑒別診斷,心源性哮喘上呼吸道梗阻、氣管狹窄誤吸肺栓塞,治療,教育患者控制環(huán)境促發(fā)因素藥物治療目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥,治療藥物,2受體激動(dòng)劑：舒喘靈黃嘌呤類：氨茶堿糖皮質(zhì)激素色甘酸鈉抗膽堿藥物,2受體激動(dòng)劑的雙重作用,2受體激動(dòng)劑,肥大細(xì)胞,副交感神經(jīng)節(jié),抑制介質(zhì)釋放,抑制傳遞,平滑肌松弛,氣道平滑肌,直接作用,間接作用,黃嘌呤類,氨茶堿作用機(jī)制提高cAMP濃度刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷引起的支氣管收縮促纖毛運(yùn)動(dòng)抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用,糖皮質(zhì)激素,機(jī)制抗炎抗過敏減少白三烯、PG合成48小時(shí)起效,色甘酸鈉和抗膽堿藥物

4、,色甘酸鈉吸入型制劑抑制肥大細(xì)胞釋放IgE抗膽堿藥物異丙托溴銨降低迷走張力,.,麻醉管理,術(shù)前評(píng)估,發(fā)作史過敏原發(fā)作頻率、癥狀、體征最近一次發(fā)作時(shí)間用藥：品種、時(shí)間、是否用激素近期有無上感查體：雙肺聽診檢查：心肺功能胸片、肺功能、血?dú)?術(shù)前準(zhǔn)備（1）,消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧抗生素預(yù)防感染解除支氣管痙攣支氣管擴(kuò)張劑：入室前使用,術(shù)前準(zhǔn)備（2）,戒煙2個(gè)月提高粘膜纖毛排痰，減少痰量預(yù)防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放用激素者不能停藥,術(shù)前用藥,阿托品：有爭(zhēng)議降低氣道阻力、降低氣道反應(yīng)性解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過緩和支氣管痙攣使分泌物干燥，排出困難杜冷?。嚎捎脝岱龋荷饔媒M

5、胺釋放,麻醉選擇,硬膜外高位：并不減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥低位：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥全麻保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣,全麻誘導(dǎo)原則,麻醉前出現(xiàn)哮喘發(fā)作藥物治療擇期手術(shù)應(yīng)推遲急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療誘導(dǎo)原則阻斷氣道反射,全麻誘導(dǎo)用藥,硫噴妥鈉：組胺釋放異丙酚：較少引起支氣管痙攣。能更好地抑制氣道反射，具有支氣管擴(kuò)張作用氯胺酮：非心臟病人可用，2mg/kg，抑制氣道反射；釋放兒茶酚胺，擴(kuò)張支氣管,全麻誘導(dǎo)用藥（2）,利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制：直接作用于平滑肌，降低其對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前，1-2mg/kg，iv氣管內(nèi)噴，可引起咳嗽硬膜外注射，可緩解支氣管痙攣,麻醉維持用藥（1）,吸入藥具有直接支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，呈劑量依賴性阻斷氣道反射氟烷和七氟醚作用最強(qiáng)肌松藥卡肌寧：組胺釋放潘可羅寧、萬可松、愛可松：極少組胺釋放,麻醉維持用藥（2）,芬太尼：缺血性心臟病，誘導(dǎo)前，5ug/kg肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：支氣管收縮作用,術(shù)中哮喘發(fā)作,增加麻醉深度，提高FiO2觀察血壓、心率等停止機(jī)械刺激檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等,術(shù)中哮喘發(fā)作,藥物治療2興奮劑：首選氨茶堿：負(fù)荷量：56mg/kg；20min維持：0.30.9mg