1、.,圍絕經(jīng)期綜合征的特點與對策,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院吳潔,.,圍絕經(jīng)期綜合征的特點,.,絕經(jīng),絕經(jīng)本身不是病，是一個在進(jìn)化中被忽略的問題有嚴(yán)重的癥狀是老年女性慢性疾病的原因嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和健康是一個需要解決也可以解決的醫(yī)療問題,.,定義,圍絕經(jīng)期指圍繞絕經(jīng)的一段時期，包括從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后一年，即絕經(jīng)過渡期至最后一次月經(jīng)后一年圍絕經(jīng)期綜合征婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀,.,血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化,陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮,骨質(zhì)疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病,40歲,50歲,絕經(jīng),60歲,絕經(jīng)相

2、關(guān)的癥狀和疾病,.,圍絕經(jīng)期綜合征的臨床特點,月經(jīng)改變血管舒縮癥狀陰道干燥/性交困難絕經(jīng)過渡期尿失禁情緒，性欲，抑郁異常子宮出血骨、關(guān)節(jié)癥狀與骨量減少代謝綜合征體重指數(shù)的增加及體脂分布的改變,.,月經(jīng)改變,絕經(jīng)前平均約有4年時間發(fā)生月經(jīng)紊亂月經(jīng)周期不規(guī)則持續(xù)時間長月經(jīng)量增加由于卵巢無排卵及雌激素水平的波動，易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌及癌前病變,.,血管舒縮癥狀,絕經(jīng)過渡期最常見的癥狀：潮熱和出汗等如無禁忌，激素治療通常作為血管舒縮癥狀的一線治療需要避孕：口服避孕藥無需避孕：激素補充治療其他選擇：5羥色胺攝取抑制劑（SSRIs）、植物雌激素、生活方式改變等,.,陰道干燥/性交困難,陰道干澀和低雌激素水平的

3、關(guān)系是肯定的癥狀嚴(yán)重者：雌激素治療局部治療優(yōu)點：全身雌激素水平劑量低，減少如刺激子宮內(nèi)膜增生、子宮出血、乳房觸痛等不良反應(yīng)低劑量短期陰道局部雌激素用藥無需聯(lián)合孕激素,.,絕經(jīng)過渡期尿失禁,尿失禁在女性中的發(fā)生率隨年齡增長而增加20歲（35%）30歲（89%）50歲（1215%）絕經(jīng)過渡期女性急迫性尿失禁和/或膀胱過度活化癥抗膽堿能類藥物，亦可合并局部雌激素用藥心理治療和SSRIs類抗抑郁藥也有一定效果單純壓迫性尿失禁外科手術(shù)治療,.,絕經(jīng)過渡早期晚期性功能（性反應(yīng)/性活動次數(shù)/性欲）與雌激素水平同時下降評估情緒和性欲相關(guān)癥狀需排除抑郁癥、甲狀腺功能疾病治療藥物：激素治療有直接益處心理社會方面：

4、精神病學(xué)家或心理學(xué)家的參考,情緒，性欲，抑郁,.,異常子宮出血,激素水平的波動和停止排卵導(dǎo)致絕經(jīng)過渡期常見的子宮異常出血月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)則出血、月經(jīng)頻發(fā)排除器質(zhì)性病變激素治療可以有效地治療功能失調(diào)性子宮出血有避孕需要且有潮熱等癥狀OC是一線治療藥物治療失敗可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù),.,骨、關(guān)節(jié)癥狀與骨量減少,骨吸收大大增加，成骨作用和骨礦物質(zhì)密度顯著減少補鈣、戒煙、負(fù)重運動絕經(jīng)過渡期是骨質(zhì)疏松高危婦女激素治療的理想時間,.,代謝綜合征,代謝綜合征(metabolicsyndrome,MS)以中心性肥胖、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂異常以及胰島素抵抗為共同病理生理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)

5、為臨床特點的一組臨床癥候群代謝綜合征是心腦血管疾病的前奏肥胖，特別是中心性肥胖、胰島素抵抗和高血糖是MS的核心要素女性一旦進(jìn)入絕經(jīng)期，產(chǎn)生MS和心血管疾病可能性比男性大得多由于女性心臟病癥狀不如男性明顯，一旦發(fā)現(xiàn)得了心臟病，一年內(nèi)死亡的幾率超過男性約5倍。,.,體重指數(shù)的增加及體脂分布的改變,絕經(jīng)前后，體重和體重指數(shù)隨年齡增加，同時伴隨腰/臀比增加脂質(zhì)水平的惡化阻止體重增加和相關(guān)心血管危險的最有效措施是保持或者增加體力活動水平體力活動和健康低脂飲食可能對其他心血管危險因素有效,.,圍絕經(jīng)期綜合征處理對策,.,絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期的管理,對衛(wèi)生保健專業(yè)人員、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女進(jìn)行關(guān)于絕經(jīng)后

6、期管理(包括HRT)知識的教育應(yīng)根據(jù)HRT的適應(yīng)證，對有需要的婦女提供HRT的相關(guān)信息，特別是HRT可以帶來的益處在開始HRT治療前，應(yīng)據(jù)其自身狀況告知并分析治療的利弊,.,絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期的管理,定期隨訪：對使用者進(jìn)行HRT的受益和危險評估，以決定使用者是否繼續(xù)使用HRT方案應(yīng)個體化當(dāng)為使用者提供咨詢時，涉及治療弊處時，應(yīng)提供絕對數(shù)字結(jié)果而非百分比，以避免使用者出現(xiàn)不必要的恐慌,.,絕經(jīng)婦女的健康生活方式,HRT只是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的一個組成部分，健康的生活方式在任何時候均十分重要鼓勵絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女進(jìn)行規(guī)律運動，降低總死亡率和由心血管疾病引起的死亡率經(jīng)常參加運動者的身體

7、情況、代謝平衡狀況、肌肉力量、認(rèn)知度以及生命質(zhì)量更好，并且其心腦血管不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低,.,絕經(jīng)婦女的身體鍛煉,避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷鍛煉的最佳方式3次/周，30min/次，強度中等每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)，益處更大保持正常的體重在絕經(jīng)后婦女中，肥胖(BMI25kg/m2)已成為一個日益嚴(yán)重的問題體質(zhì)量若減輕510，能有效改善與肥胖相關(guān)的多種異常狀況,.,絕經(jīng)婦女的健康飲食,推薦的健康飲食基本組成包括：每日進(jìn)食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食應(yīng)限制食鹽攝人量(危險時，即可繼續(xù)給予HRT,.,HRT的常用藥物及其劑量,藥物劑

8、量可以考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的劑量口服結(jié)合雌激素(倍美力)0.30.45mg/d戊酸雌二醇片(補佳樂)0.51mg/d替勃龍(利維愛)1.25mg/d經(jīng)皮每日釋放17-雌二醇25g或等量制劑,.,HRT的常用藥物及其劑量,添加孕激素的原則有子宮：雌激素增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)加用孕激素已切除子宮：不必加用孕激素在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于1014d含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器或不添加孕激素的超低劑量雌激素補充治療的安全性，尚無充分資料證實,.,HRT的常用藥物及其劑量,HRT用藥途徑口服途徑非腸道途徑經(jīng)皮經(jīng)陰道,.,HRT的常用藥物及其劑量,7-甲基

9、異炔諾酮其他名稱：替勃龍、利維愛、紫竹愛維2.5mg/片在體內(nèi)代謝后具有雌、孕和雄三種激素的活性其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后期婦女，應(yīng)用此藥時不必再加用其他孕激素,.,HRT的常用方法,單用孕激素周期使用，用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題單用雌激素適用于已切除子宮的婦女,.,HRT的常用方法,聯(lián)合用藥：適用于有完整子宮的婦女序貫用藥模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素1014d周期性：每周期停用雌、孕激素57d連續(xù)性：連續(xù)應(yīng)用雌激素聯(lián)合用藥每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素周期性：每周期停用藥物57d連續(xù)性：連續(xù)用藥不停頓,.,HRT的常用方法,序貫方

10、案常有周期性出血，也稱為預(yù)期計劃性出血適用于年齡較輕、絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女連續(xù)性用藥方案可避免周期性出血適用于年齡較長或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后期婦女但在實施早期，可能有非計劃性出血，通常發(fā)生在用藥6個月以內(nèi),.,HRT的用藥劑量和具體用法,HRT原則上應(yīng)選用最低的有效劑量單純雌激素補充治療結(jié)合雌激素0.30.625mg/d戊酸雌二醇0.52mg/d連續(xù)應(yīng)用,.,HRT的用藥劑量和具體用法,周期性序貫治療結(jié)合雌激素0.30.625mg/d或戊酸雌二醇片l2mg/d醋酸甲羥孕酮46mg/d或地屈孕酮l0mg/d或微粒化黃體酮膠丸100300mg/d停藥27d后再開始新一周期,連

11、用2128d,后1014d加用,.,HRT的用藥劑量和具體用法,連續(xù)性序貫治療結(jié)合雌激素0.30.625mg/d或戊酸雌二醇片11.5mg/d每間隔2周加服,不間斷,2周,醋酸甲羥孕酮46mg/d或地屈孕酮10mg/d或微?；S體酮膠丸100300mg/d,.,HRT的用藥劑量和具體用法,連續(xù)性聯(lián)合用藥連續(xù)應(yīng)用倍美羅結(jié)合雌激素0.30.45mg/d或戊酸雌二醇片0.51.5mg/d同時加用醋酸甲羥孕酮13mg/d或地屈孕酮5mg/d或微?；S體酮膠丸100mg/d連續(xù)應(yīng)用替勃龍，劑量為1.252.5mg/d,.,局部雌激素的應(yīng)用,陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的癥狀局部用藥僅為改善

12、泌尿生殖道萎縮癥狀時，推薦陰道局部用藥對腫瘤手術(shù)、盆腔放療、化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者，推薦陰道局部用藥每日1次，連續(xù)使用2周癥狀緩解后，改為每周用藥23次,.,局部雌激素的應(yīng)用,局部用藥注意事項不經(jīng)陰道黏膜吸收的雌激素（如普羅雌烯陰道片和乳膏），理論上無需加用孕激素，但尚無資料提示長期(1年)應(yīng)用的全身安全性現(xiàn)有證據(jù)表明，短期(3個月內(nèi))局部應(yīng)用低劑量可經(jīng)陰道黏膜吸收的雌激素結(jié)合雌激素軟膏(活性成分：0.625mg/g)和雌三醇乳膏(活性成分：1mg/g)治療泌尿生殖道萎縮時，通常不需要加用孕激素，但同樣尚無資料提示長期(1年)局部應(yīng)用的全身安全性,.,局部雌激素的應(yīng)用,局部用藥注意事項目前，尚無充足的研究結(jié)果推薦局部使用常規(guī)劑量雌激素1年以上者子宮內(nèi)膜的保護(hù)方法，因此，長期使用者，應(yīng)監(jiān)測子宮內(nèi)膜，根據(jù)檢測情況決定是否定期應(yīng)用孕激素對于陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素，或者用藥中出現(xiàn)突破性陰道流血癥狀時，需要在密切監(jiān)護(hù)下加用孕激素,.,非激素制劑的應(yīng)用,對于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來治療絕經(jīng)癥狀植物類