1、2020/6/16,1,第22章利尿藥和脫水藥,DiureticsandDehydrants,2020/6/16,2,學習內(nèi)容和要求,掌握利尿藥的分類及各自的作用部位；掌握呋喃類、噻嗪類的利尿作用與用途、不良反應(yīng)；熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶的利尿作用、不良反應(yīng)；了解脫水藥的作用特點。,2020/6/16,3,一、利尿藥的概念及分類一類選擇性作用于腎臟，抑制電解質(zhì)和水的重吸收，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。主要用于治療各種水腫，也用于其他疾病的治療如腎功能衰竭、尿崩癥、腎結(jié)石、高血壓、充血性心力衰竭等。,第一節(jié)利尿藥,2020/6/16,4,類別藥物作用部位高效能呋塞米髓袢升支粗段highef

2、ficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能噻嗪類遠曲小管近端moderatethiazide(Na+/Cl-)弱效能螺內(nèi)酯遠曲小管遠端和集合管lowspironolactone(Na+-K+交換)乙酰唑胺近曲小管acetazolamide(抑制碳酸酐酶CA),2020/6/16,5,利尿藥作用機制的共同之處：,通過抑制與Na+/Cl-重吸收有關(guān)的轉(zhuǎn)運蛋白（轉(zhuǎn)運子）、或離子通道、或酶的功能和作用，近而抑制Na+/Cl-及水的重吸收，促進Na+/Cl-和水排泄，增加尿量而利尿。,2020/6/16,6,二、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ),腎臟的結(jié)構(gòu),2020/6/16,7,腎單位腎單

3、位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能單位，每個腎大約有100萬個腎單位。腎單位由腎小體和腎小管組成，腎小體包括腎小球和腎小囊，腎小管包括近曲小管、髓袢降支、髓袢升支、遠曲小管。集合管上與遠曲小管相連，下接腎盞、腎盂。,2020/6/16,8,尿液的形成-腎小管各段功能,尿液的形成是通過腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌3個環(huán)節(jié)實現(xiàn)的。重吸收：某些物質(zhì)被選擇性地從小管液中轉(zhuǎn)運至小管外的組織液及血液中。分泌：有些物質(zhì)由腎小管上皮細胞產(chǎn)生或從血液中轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。,2020/6/16,9,CA,近曲小管,皮質(zhì),髓質(zhì),降支,高滲髓質(zhì),髓袢,升支粗段,CA,遠曲小管,集合管,依他尼酸呋塞米,2Cl-,2Cl-,

4、噻嗪類,螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺,乙酰唑胺,2020/6/16,10,CA,近曲小管,皮質(zhì),髓質(zhì),降支,高滲髓質(zhì),髓袢,升支粗段,CA,遠曲小管,集合管,依他尼酸呋塞米,2Cl-,2Cl-,噻嗪類,螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺,乙酰唑胺,2020/6/16,11,近曲小管,毛細血管,上皮細胞,Na,CA,ATP,CA,+,乙酰唑胺,2020/6/16,12,上皮細胞,ATP,間液,髓袢升支粗段,呋塞米,2020/6/16,13,上皮細胞,ATP,間液,遠曲小管近端,噻嗪類,2020/6/16,14,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺內(nèi)酯,ATP,遠曲小管集合管,上皮細胞,毛細血

5、管,氨苯蝶啶,阿米洛利,AIP：醛固酮誘導蛋白,2020/6/16,15,高效能利尿藥（Highefficacydiuretics）,呋塞米furosemide(速尿)藥理作用:利尿作用：使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為7080，利尿作用強大。速效、強效。,2020/6/16,16,上皮細胞,ATP,間液,髓袢升支粗段,呋塞米,2020/6/16,17,CA,近曲小管,皮質(zhì),髓質(zhì),降支,高滲髓質(zhì),髓袢,升支粗段,CA,遠曲小管,集合管,依他尼酸呋塞米,2Cl-,2Cl-,噻嗪類,螺內(nèi)酯阿米洛利氨苯蝶啶乙酰唑胺,乙酰唑胺,2020/6/16,18,抑制Na+/K+/2CI-共轉(zhuǎn)運

6、子,抑制了Na+/CI-重吸收,降低了腎的稀釋功能，又因無法維持髓質(zhì)的高滲而降低了腎濃縮功能,排出大量低滲尿液，發(fā)揮強大利尿作用,水、Na+、CI-、K+、*Ca2+、*Mg2+排泄增加,2020/6/16,19,（二）體內(nèi)過程：可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。,2020/6/16,20,應(yīng)用：各類水腫：急性肺水腫和腦水腫肺水腫：利尿降低血容量；擴張全身靜脈,增加患者全身靜脈容量，減少回心血量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。腦水腫：尿量增加，血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織間液擴散進入血液，消除水腫，降低顱內(nèi)壓。其他各類嚴重水腫（心、肝、腎性）：特別是其他

7、利尿藥無效的嚴重水腫；,2020/6/16,21,2.急慢性腎衰竭：急性少尿性腎功能衰竭：靜注有較好防治作用擴張腎血管，增加腎血流量，增加尿量，沖洗阻塞的腎小管，防止腎小管萎縮、壞死。慢性腎功能衰竭：透析治療+靜注大劑量呋塞米3.加速毒物排泄：主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒的搶救。4.急性高血鈣：靜注，抑制Ca2+重吸收,2020/6/16,22,不良反應(yīng),水與電解質(zhì)紊亂低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂低血K+易誘發(fā)強心苷中毒、肝昏迷；用藥期間應(yīng)檢測電解質(zhì)，及時補充鉀鎂等電解質(zhì)，或者與留鉀利尿藥合用。2.耳毒性：劑量依賴性并用氨基糖苷類抗生素更易發(fā)生，且可致永久性耳聾，避免合

8、用。3.高尿酸血癥：增加尿酸重吸收，抑制排泄；痛風患者禁用。,2020/6/16,23,肝昏迷偽遞質(zhì)學說：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物苯乙胺和酪胺在肝內(nèi)被氧化解毒。肝功障礙，血中苯乙胺和酪胺升高，在神經(jīng)細胞內(nèi)經(jīng)羥化酶生成偽遞質(zhì)，苯乙醇胺和羥苯乙胺（鱆胺），取代去甲腎上腺素，妨礙神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。,2020/6/16,24,4.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，誘發(fā)潰瘍，餐后服用。5.其他：過敏反應(yīng)、高血糖、高血脂等布美他尼（bumetanide）起效快，作用強，毒性低，用量小。依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）毒性較大，臨床少用。,2020/6/16,25,中效能利尿藥,噻嗪類thiazid

9、e本類藥物作用相似，僅所用劑量不同，但均能達到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氫氟噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪；其他如吲噠帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它們雖無噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，其利尿作用與噻嗪類相似。,2020/6/16,26,氫氯噻嗪hydrochlorothiazide藥理作用與臨床應(yīng)用1.利尿：溫和、持久抑制遠曲小管近端Na+/Cl共轉(zhuǎn)運子抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl、水、*K+，利尿*遠曲小管近端Na+促進遠曲小管遠端的Na+-K+交換，K+分泌,2020/6/16,27,上皮

10、細胞,ATP,間液,遠曲小管近端,噻嗪類,2020/6/16,28,水腫：各種原因引起的輕、中度水腫，尤其是心源性水腫；抗充血性心力衰竭：適于治療輕、中度CHF；,2020/6/16,29,2.抗利尿：腎性尿崩癥和中樞性尿崩癥增加Na+排出，血鈉濃度降低，膠體滲透壓降低，減輕口渴感，使飲水減少；抑制磷酸二脂酶，增加遠曲小管和集合管細胞內(nèi)的cAMP的含量，水通透性，重吸收，少尿。3.降壓早期：利尿血容量減少降壓長期：擴張外周血管降低外周阻力血壓下降輕度高血壓，用作基礎(chǔ)降壓藥以增強其他降壓藥的效果。,2020/6/16,30,不良反應(yīng),1.電解質(zhì)平衡紊亂：低血K+、低血Na+、低氯堿血癥、低血鎂；

11、注意補鉀或與留鉀利尿藥合用。2.高尿酸血癥：尿酸排泄減少，痛風患者禁用；合用氨苯蝶啶。3.高血糖：低血鉀抑制胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使其分泌減少，升高血糖。4.高血脂：三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白5.其他：過敏反應(yīng)，高血鈣等,2020/6/16,31,弱效能利尿藥,螺內(nèi)酯spironolactone(安體舒通)其化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。作用1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)醛固酮水平升高時，作用明顯。,2020/6/16,32,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺內(nèi)酯,ATP,遠曲小管集合管,上皮細胞,毛細血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,AIP：醛固酮誘導蛋白,2020/6/16,33,應(yīng)用各種與醛

12、固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心性）;對充血性心力衰竭有輔助作用。常與噻嗪類合用，增強療效，防止低血鉀。不良反應(yīng)：久用可引起高血鉀，腎功能不全者易發(fā)生；腎功能不全者、高鉀血者禁用。性激素樣副作用。,2020/6/16,34,氨苯喋啶triamterene阿米洛利amiloride,作用：二藥化學結(jié)構(gòu)不同,但作用相似，二藥的作用并非競爭性拮抗醛固酮，它們對腎上腺切除的動物仍有保鉀利尿作用；均作用于遠曲小管末端和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收。同時由于減少Na+的重吸收，使管腔的負電位降低，因此驅(qū)動K+分泌的動力減少，抑制了K+分泌，因而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。,2020/

13、6/16,35,AIP,ATP,ATP,ATP,醛固酮,螺內(nèi)酯,ATP,遠曲小管集合管,上皮細胞,毛細血管,氨苯蝶啶,阿米洛利,AIP：醛固酮誘導蛋白,2020/6/16,36,應(yīng)用：與中效能或高效能利尿藥合用，治療各類頑固性水腫或腹水；因能促進尿酸排泄，尤其適用于痛風患者的利尿。不良反應(yīng)：偶致高血鉀，腎功能不全或高血鉀傾向者禁用。,2020/6/16,37,第二節(jié)脫水藥（dehydrants）,脫水藥又稱滲透性利尿藥（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。靜脈注射給藥后，可以提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。當這些藥物通過腎臟時，增加水和部分離子的排出，

14、產(chǎn)生滲透性利尿作用。一般具備如下特點：靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織；易經(jīng)腎小球濾過；不易被腎小管再吸收。體內(nèi)不被代謝。,2020/6/16,38,甘露醇（mannitol）,藥理作用及臨床應(yīng)用1脫水作用：靜脈注射后，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，而產(chǎn)生組織脫水作用，降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。甘露醇是治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓安全而有效的首選藥物。也可于青光眼的急性發(fā)作和術(shù)前應(yīng)用。2.消除自由基：自由基清除劑，防治細胞性腦水腫。,2020/6/16,39,3.利尿作用擴充血容量循環(huán)血容量腎血流量、腎小球濾過率尿量腎小管腔液滲透壓（不被重吸收）使水在腎小管和集合管的重吸收減少利尿擴張腎血管腎髓質(zhì)血流量使髓質(zhì)間液Na+和尿素易隨血流移走髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓集合管的重吸收水減少利尿預(yù)防急性腎衰竭。3.滲透性腹瀉：口服用藥，則造成滲透性腹瀉，用于從胃腸道消除毒性物質(zhì)。,2020/6/16,40,不良反應(yīng)：注射過快引起一過性頭痛、眩暈、視力模糊心功能禁用循環(huán)血容量心臟負荷,2020/6/16,41,山梨醇