1、急診氣道管理共識(shí),中國(guó)急診氣道管理協(xié)助組（2016）,1,背景,2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)推出了我國(guó)的困難氣道管理指南。但對(duì)于急診存在病種、治療目的、治療環(huán)境等多方面的差別，無(wú)法有效指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐。中國(guó)急診氣道管理協(xié)作組結(jié)合急診氣道特色，提出“優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評(píng)估再干預(yù)，強(qiáng)化降階梯預(yù)案,簡(jiǎn)便、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的急診氣道管理專(zhuān)家共識(shí)。,2,一、急診氣道特點(diǎn),緊急和不可預(yù)見(jiàn)性1.在緊急情況下，沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查和輔助檢查來(lái)評(píng)估患者。2.病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計(jì)劃性建立急診氣道。3.急診患者病情危重，氧儲(chǔ)備能力差，對(duì)氣道建立時(shí)限要求高，且經(jīng)常存在不能配

2、合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。,3,一、急診氣道特點(diǎn),4.目前國(guó)內(nèi)急診所配備的氣道管理工具相對(duì)單一和陳舊，遇到困難氣道時(shí)手段有限。5.急診從業(yè)人員氣道管理經(jīng)驗(yàn)參差不齊。因此，急診醫(yī)學(xué)科必須結(jié)合自己的特點(diǎn)來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)化的氣道管理規(guī)范，提高急診醫(yī)護(hù)人員的氣道管理水平。,4,二、基本概念,1、急診困難氣道接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。2困難氣管插管：2.1困難喉鏡顯露直接喉鏡經(jīng)過(guò)多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分喉鏡顯露分級(jí)（級(jí)）。,5,2.2困難氣管插管無(wú)論存在或不存在氣道病理改變，需要多次嘗試氣管插管2.3緊急氣道只

3、要存在困難面罩通氣，無(wú)論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài),6,三、急診氣道管理的臨床決策流程,兩個(gè)步驟Step1：確保通氣與氧合，同時(shí)初步評(píng)估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標(biāo)。同時(shí)按“CHANNEL原則”初步評(píng)估患者氣道情況。,7,急診氣道管理臨床決策流程,Step2：明確氣道情況，建立人工氣道。這一階段明確患者氣道情況，按照“降階梯”的思路進(jìn)行準(zhǔn)備，建議使用氣道管理車(chē)，以提供立即可取的氣道管理設(shè)備，迅速建立人工氣道。有條件患者可選快速誘導(dǎo)插管程序。遇到困難氣道時(shí)，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡(jiǎn)便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，

4、優(yōu)選可視化技術(shù)。,8,急診氣道管理臨床決策流程,9,急診氣道管理臨床決策流程,3.1CHANNEL原則3.1.1C（crashairway,崩潰氣道）崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時(shí)，不能保證基本的通氣氧合。此時(shí)需按緊急氣道處理。,10,急診氣道管理臨床決策流程,3.1.2H（hypoxia，低氧血癥）急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對(duì)于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以給予鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。以上方法不能糾正低氧血癥時(shí)，可判斷為緊急氣道。,11,急診氣道管理臨床決策流程,球囊面罩通氣：該技術(shù)的操作關(guān)鍵是密閉和開(kāi)放氣

5、道。當(dāng)患者存在誤吸和返流風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)給予環(huán)狀軟骨壓迫。當(dāng)患者55歲以上、肥胖（BMI26kg/m2），絡(luò)腮胡，無(wú)牙，鼾癥者易出現(xiàn)困難面罩通氣。球囊面罩通氣分為四級(jí)，12級(jí)可獲得良好通氣，34級(jí)為困難面罩通氣。,12,面罩通氣分級(jí),*良好通氣是指排除面罩密封不嚴(yán)、過(guò)度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)（氣道阻力20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則。*雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。,13,Sellick手法：,對(duì)于氣道自我保護(hù)能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，使用Sellick手法防止返流誤吸。該手法至氣管插管完

6、成、氣囊充氣后停止。在環(huán)狀軟骨環(huán)使用約2040N（10N1kg）的力量將其壓向椎體即可產(chǎn)生足夠的壓力封閉食道防止返流。影響插管或球囊面罩通氣,暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可,14,15,16,17,急診氣道管理臨床決策流程,3.1.3A（artificialairway，人工氣道）人工氣道包括無(wú)創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無(wú)創(chuàng)氣道包括經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管、聲門(mén)上技術(shù)（喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開(kāi)、環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)等。其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。,18,急診氣道管理臨床決策流程,氣管插管的適應(yīng)證:不能保護(hù)或維持氣道；不能通氣或不能氧合。氣管插管的禁忌證：在搶救患者情況下，無(wú)絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證有喉水腫

7、、急性咽峽（喉）炎、氣管粘膜下血腫、氣管離斷、嚴(yán)重凝血功能障礙。,19,急診氣道管理臨床決策流程,3.1.4N（neckmobility，頸部活動(dòng)度）常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要關(guān)注患者有無(wú)合并頸部疾患。目前建議改用可視喉鏡等其他可視化的插管技術(shù)。,20,急診氣道管理臨床決策流程,3.1.5N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類(lèi)情況會(huì)導(dǎo)增加氣管插管的難度。,21,急診氣道管理臨床決策流程,3.1.6E（evaluation，評(píng)估）經(jīng)口氣管

8、插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上?！?-3-2”法則就是用于評(píng)估這三軸線的相關(guān)性。對(duì)于不能達(dá)到3-3-2原則的病人，提示應(yīng)用直接喉鏡暴露聲門(mén)困難。,22,急診氣道管理臨床決策流程,A張口大于3指B頦至下頜舌骨處,A如果能達(dá)到張口大于病人本人的3橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達(dá)到氣道。B如果頦至下頜舌骨的距離能達(dá)到大于病人本人的3橫指，提示下頜下有足夠的空間進(jìn)行插管操作。C提示咽部和舌根的相對(duì)位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于病人本人2橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應(yīng)用喉鏡暴露視野有困難。,C甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處,23,急診氣道管理臨床決策流程,如條件允許時(shí)，可進(jìn)

9、行改良的分級(jí)評(píng)估咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)：即改良的Mallampati分級(jí)，咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，級(jí)提示困難氣道。,24,急診氣道管理臨床決策流程,3.1.7L（lookexternally，外觀）快速的觀察病人有無(wú)特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過(guò)度肥胖、下頜短小、尖牙過(guò)長(zhǎng)、外傷畸形等一些會(huì)導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。,25,急診氣道管理臨床決策流程,3.2喉鏡下操作3.2.1喉鏡顯露分級(jí)患者配合或經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進(jìn)行喉鏡顯露分級(jí)進(jìn)一步評(píng)估氣道情況。喉鏡顯露分級(jí)級(jí)提示應(yīng)用喉鏡氣管插管容易，級(jí)提示困難，提示極度困難。級(jí)提示困難氣道。,26,急診氣道管理臨

10、床決策流程,3.2.1喉鏡顯露分級(jí),27,急診氣道管理臨床決策流程,3.2.2初次插管對(duì)于喉鏡顯露分級(jí)級(jí)的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復(fù)多次嘗試，建議最多操作2次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。,28,急診氣道管理臨床決策流程,3.3困難氣道處理面對(duì)困難氣道，首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好。同時(shí)尋求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的支援，使用氣道管理車(chē)保證齊全的氣道管理設(shè)備，進(jìn)入困難氣道處理流程。,29,急診氣道管理臨床決策流程,3.3.1無(wú)創(chuàng)氣道技術(shù)3.3.1.1可視化技術(shù)可視化技術(shù)近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。它使得聲門(mén)顯露更為容易、清晰。便于氣管插管。常見(jiàn)的設(shè)備有可視化喉鏡、可視

11、管芯、纖維支氣管鏡等。,30,急診氣道管理臨床決策流程,3.3.1.2聲門(mén)上氣道技術(shù)當(dāng)喉及喉下氣道無(wú)痙攣梗阻時(shí)，可以采用聲門(mén)上通氣技術(shù)，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無(wú)法通氣的時(shí)候。在這種情況下，放置聲門(mén)上通氣道是一種應(yīng)急措施。,31,急診氣道管理臨床決策流程,3.3.1.3其他輔助插管技術(shù)包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管等技術(shù)。,32,急診氣道管理臨床決策流程,3.3.2有創(chuàng)氣道技術(shù)3.3.2.1環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)環(huán)甲膜穿刺/切開(kāi)是一種為快速建立確定性氣道的臨時(shí)方法。用于以下情況：異物阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道出血，會(huì)厭炎和假膜性喉炎

12、（導(dǎo)致急性喉梗阻）或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況。,33,急診氣道管理臨床決策流程,禁忌證：解剖標(biāo)志無(wú)法識(shí)別；喉氣管斷裂并且遠(yuǎn)端氣管收縮至縱隔；未滿8歲的兒童；喉部病變（狹窄、癌癥、感染等所有與之相關(guān)的）；凝血功能障礙（相對(duì)的）；對(duì)技術(shù)不熟練（相對(duì)的）。,34,急診氣道管理臨床決策流程,3.3.2.2氣管切開(kāi)技術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)可以替代氣管插管。適于無(wú)法進(jìn)行氣管插管的患者建立長(zhǎng)久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件時(shí)首選經(jīng)皮快速氣管切開(kāi)技術(shù)。,35,藥物應(yīng)用,3.5藥物應(yīng)用患者難以耐受，強(qiáng)烈的刺激帶來(lái)交感神經(jīng)的興奮，產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會(huì)加重原發(fā)病。建議根據(jù)患者情況適當(dāng)

13、使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。首選起效快，代謝快的藥物。,36,藥物應(yīng)用,3.5.1鎮(zhèn)痛插管操作會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛感及不適感。選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。,37,藥物應(yīng)用,3.5.2鎮(zhèn)靜插管環(huán)境下會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的緊張焦慮情緒和肌松后會(huì)產(chǎn)生的無(wú)力瀕死感可導(dǎo)致不良回憶，同時(shí)意識(shí)清醒患者對(duì)操作會(huì)有躲避?？墒褂面?zhèn)靜藥物消除這些不良因素?？蛇x用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖。,38,藥物應(yīng)用,3.5.3肌松肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會(huì)使聲門(mén)暴露困難，可使用肌松劑治療。臨床多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨。需要正確評(píng)估患者情況后合理使用。,39,插管后管理,3.6插管后管理3.6.1氣管插管位置確定氣管導(dǎo)管放置后需重點(diǎn)確認(rèn)其在氣管內(nèi)合適位置。有條件需首選呼氣末CO2監(jiān)測(cè)。,40,插管后管理,3.6.2其他注意氣管插管后的管路固定、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、管路護(hù)理和患者循環(huán)情況。,41,氣道管理車(chē),4.氣道管理車(chē)急診病人氣道情況多變，應(yīng)強(qiáng)化“降階梯思維”的急診氣