1、.,SSC指南進(jìn)展解讀,武漢第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王常永,.,.,新GRADE分級(jí)系統(tǒng),推薦等級(jí)1（強(qiáng)力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究）C（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)，低質(zhì)量研究）。,.,Infection,Other,Burns,Trauma,Pancreatiits,SIRS,SEPSIS,BoneetalChest1992,.,線粒體功能障礙,凋亡免疫麻痹,3.臨床膿毒癥免疫學(xué)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng),膿毒癥,微生物引爆不同的“瀑布”反應(yīng)相互影響導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生,Re

2、ettaH.etal,JournalofInfection(2011)63,407e419,微生物引爆不同的“瀑布”反應(yīng)相互影響導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生,.,膿毒癥發(fā)生的中心環(huán)節(jié)促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)機(jī)制的失衡,vanderPollT.LancetInfectDis2008;8:32-43,.,炎癥與凝血反應(yīng)失衡：惡性循環(huán),感染,炎癥,內(nèi)皮損傷,凝血,炎癥,炎癥,凝血,凝血,缺血,MOF,死亡,.,休克微循環(huán)機(jī)制,.,2004SSC,嚴(yán)重膿毒癥的治療A.初期復(fù)蘇B.診斷C.抗生素治療D.感染源控制E.液體療法F.血管加壓類藥物G.正性肌力藥物H.糖皮質(zhì)激素I.血液制品使用,嚴(yán)重膿毒癥支持治療A.機(jī)械通氣B.

3、鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C.血糖控制D.腎臟替代治療E.碳酸氫鹽治療F.預(yù)防深靜脈血栓形成G.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,.,2008SSC,嚴(yán)重膿毒癥的治療A.初期復(fù)蘇B.診斷C.抗生素治療D.感染源控制E.液體療法F.血管加壓類藥物G.正性肌力藥物H.糖皮質(zhì)激素I.血液制品使用,嚴(yán)重膿毒癥支持治療A.機(jī)械通氣B.鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C.血糖控制D.腎臟替代治療E.碳酸氫鹽治療F.預(yù)防深靜脈血栓形成G.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H.選擇性腸道凈化,.,2012SSC,嚴(yán)重膿毒癥的治療A.初期復(fù)蘇B.診斷C.抗生素治療D.感染源控制E.液體療法F.血管加壓類藥物G.正性肌力藥物H.糖皮質(zhì)激素I.血液制品使用,嚴(yán)重

4、膿毒癥支持治療A.機(jī)械通氣B.鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C.血糖控制D.腎臟替代治療E.碳酸氫鹽治療F.預(yù)防深靜脈血栓形成G.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H.營(yíng)養(yǎng),.,初期復(fù)蘇,04一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(B),.,初期復(fù)蘇,08

5、膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過(guò)低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)：同04年（1C）,12一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性,解讀：強(qiáng)調(diào)ICU前復(fù)蘇，增加乳酸作為液體復(fù)蘇目標(biāo),.,診斷,04抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(D)為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(E),.,診斷,.12建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而

6、延遲抗微生物藥物使用（45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為48h的近期放置）（1C）提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)（2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)（2C）,08抗生素使用之前至少要獲兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染（1C),解讀：強(qiáng)調(diào)血培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)真菌感染,.,抗生素治療,04診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(E)早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微

7、生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(D)為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素4872h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?10d(E)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(E),.,抗生素治療,08推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一

8、種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B)推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C),12膿毒癥休克（1B）和嚴(yán)重膿毒癥沒(méi)有出現(xiàn)休克（1C）確診1h內(nèi)立即靜脈給予有效抗生素作為治療目標(biāo)早期經(jīng)驗(yàn)抗感染治療(應(yīng)包括一種或多種藥物），需殺死所有可能病原菌（細(xì)菌和/或真菌或病毒），而且對(duì)可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）需每日重新評(píng)估抗生素藥物以便降階（1B）膿毒癥感染證據(jù)消失后，可使用PCT水平低或類似生化指標(biāo)輔助決策停用抗生素（2C）,解讀：強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)及PCT的應(yīng)用價(jià)值,.,抗生素治療,08對(duì)已知或懷疑為假單胞菌

9、屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D),12對(duì)于中性白細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌（如鮑曼不動(dòng)和綠膿）（2B）可使用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗生素治療。嚴(yán)重感染出現(xiàn)呼吸衰竭和膿毒癥休克患者，可疑為綠膿感染時(shí)可使用廣譜碳青霉烯+氨基糖苷類/喹諾酮類（2B）。鏈球菌肺炎合并膿毒癥休克患者可使

10、用碳青霉烯+大環(huán)內(nèi)酯類抗感染(2B)。經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不應(yīng)超過(guò)35天。一旦獲得藥敏結(jié)果立即降階為最合適的單種抗生素（2B）一般抗生素療程為7-10天。臨床反應(yīng)差、感染源引流不暢、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素療程可適當(dāng)延長(zhǎng)（2C）嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克為病毒源性盡早進(jìn)行抗病毒治療（2C）非感染源性嚴(yán)重炎癥狀態(tài)不應(yīng)予以抗生素（UG）,解讀：強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療，盡早抗病毒治療,.,控制感染源,04評(píng)估和控制感染灶(E)根據(jù)患者的具體情況,通過(guò)權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?E)若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí),盡可能控制感

11、染源(E)若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí),在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(E),.,控制感染源,08對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)建議對(duì)確定為胰腺周?chē)鷫乃啦⒖赡艹蔀闈撛诟腥驹钫?最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推

12、薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C),12需盡早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內(nèi)必須進(jìn)行干預(yù)（1C）感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預(yù)（2B）嚴(yán)重膿毒癥需行感染源控制時(shí)，應(yīng)采取創(chuàng)傷最小的有效干預(yù)（UG）嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導(dǎo)管源性感染，在建立其他血管通路后應(yīng)立即拔出(UG),解讀：強(qiáng)調(diào)盡早外科干預(yù),.,液體療法,04復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(C)對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感

13、染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(E),.,液體療法,08推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)a.實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒(méi)有差異d.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量e.晶體液更便宜推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要

14、進(jìn)一步的液體治療(1C),12建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）建議不用MW200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉酶（1B）,解讀：推薦使用白蛋白，不推薦膠體,.,液體療法,08推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液

15、速度(1D),.12建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液1000ml開(kāi)始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（1B）建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（脈壓變化、每搏量變異度）、或靜態(tài)（動(dòng)、脈血壓、心率）指標(biāo)（1C）,解讀：強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)行液體挑戰(zhàn),.,血管加壓類藥物,04如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(E)去甲腎上腺素和多巴胺

16、是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(D)小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(B)條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(E)對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min(E),.,血管加壓類藥物,。08推薦將MAP保持在65mmHg(1C)在低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以

17、前存在的并發(fā)癥推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B),。12升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP達(dá)到65mmHg(1C)去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）需要持續(xù)維持血壓時(shí)，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來(lái)增加MAP或減少去甲劑量（UG）治療膿毒癥引起的低血壓時(shí)，不推薦單一使用

18、小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo)）時(shí)可使用0.030.04U/min的加壓素（UG）僅在某些高度選擇性病人如心動(dòng)過(guò)速和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的低風(fēng)險(xiǎn)患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）,解讀：推薦順序去甲腎、腎上腺素、血管加壓素,.,血管加壓類藥物,08推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D),.12膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達(dá)到目標(biāo)MAP值的搶救治療時(shí)（1C）小劑量多巴胺無(wú)腎保護(hù)功能（

19、1A）所有需要升壓藥的患者需盡早留置動(dòng)脈導(dǎo)管,解讀：推薦需要升壓者盡早建立動(dòng)脈通路,.,正性肌力藥物,04充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(E)不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(A),.,正性肌力藥物,08在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。,12建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時(shí)加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓升高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象（1C）不推薦增加CI至超

20、常水平（1B）,解讀：增加低灌注時(shí)使用多巴酚，但仍不宜CI過(guò)高,.,糖皮質(zhì)激素,04對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(C)每日氫化可的松劑量不高于300mg(A)無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(E),.,糖皮質(zhì)激素,08對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)如果可獲得

21、氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50g).如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C),12對(duì)成人膿毒性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議不采用靜脈注射氫化可的松。如未達(dá)目標(biāo)，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg(2C)建議對(duì)成人膿毒性休克患者不采用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗(yàn)來(lái)篩選接受氫化可的松治療患者(2B)當(dāng)不再需要血管升壓藥物時(shí)，建議逐漸停用氫化可的松(2D),.,糖皮質(zhì)激素,08當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)針對(duì)治療膿毒癥

22、的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證(1D),12推薦不采用注射皮質(zhì)醇治療無(wú)休克的膿毒癥(1D)建議應(yīng)用氫化可的松時(shí)，采用持續(xù)滴注而非間斷靜脈推注(2D),解讀：強(qiáng)調(diào)氫化可的松持續(xù)靜滴，逐漸停用,.,血液制品的應(yīng)用,04一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白5010-3/L(E),.,血液制品的應(yīng)用,08推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.

23、0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5109/L,無(wú)論是否有、無(wú)出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5-30109/L且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)50109/L(2D),12嚴(yán)重膿毒癥患者無(wú)明顯出血時(shí)，建議血小板計(jì)數(shù)10109L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。如患者

24、有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PLT20X109L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、侵人性操作時(shí)建議維持PLT50109/L(2D),解讀：血小板輸注指征有變動(dòng),.,機(jī)械通氣,04ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(B)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(C)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(E)應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若體位改變無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(E

25、)機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(C),.,機(jī)械通氣,當(dāng)患者滿足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),以評(píng)估是否可以脫機(jī)。其條件包括:1.清醒;2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時(shí)可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(A),.,機(jī)械通氣,08增加部分僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)

26、。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)對(duì)已有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C),12增加部分建議對(duì)由膿毒癥引發(fā)的ARDS，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2：)100mmHg時(shí)，在有操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用俯臥位通氣(2B),解讀：增加保守型通氣策略，俯臥位通氣指征進(jìn)一步明確,.,鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷,04首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評(píng)估(B)無(wú)論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(B)肌松藥有

27、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn),應(yīng)避免使用(E),.,鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷,08機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),、應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B),12推薦對(duì)機(jī)械通氣的膿毒癥患者使用最小劑量的持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，以特定的滴定終點(diǎn)為目標(biāo)(1B)由于NMBAs有停藥后延遲作用的風(fēng)險(xiǎn)，推薦對(duì)無(wú)ARDS的膿毒癥患者盡量避免使用NMBAs；如

28、果必須應(yīng)用NMBAs，無(wú)論是間斷推注還是持續(xù)點(diǎn)滴，均應(yīng)使用4個(gè)成串刺激監(jiān)護(hù)阻滯深度(1c)對(duì)膿毒癥引發(fā)的早期ARDS，當(dāng)PaO2/FiO2100mmolL(180mg/dl)時(shí)，開(kāi)始使而非60mmol/L(110mg/dl)(1A)推薦每12h監(jiān)測(cè)血糖值，直到血糖值和胰島素輸注速度穩(wěn)定后改為每4h監(jiān)測(cè)1次(1c)需謹(jǐn)慎解讀床旁即時(shí)檢測(cè)的末梢血血糖水平，因?yàn)檫@種方法不能準(zhǔn)確估動(dòng)脈血或血漿的血糖值(UG),解讀：血糖控制水平,.,腎臟替代治療,04并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過(guò)能夠更好地控制液體平衡(B)

29、,.,腎臟替代治療,08對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D),12連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)和間斷血液透析對(duì)嚴(yán)重膿毒癥急性腎衰竭患者的效果相當(dāng)(2B)建議使用CRRT輔助管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者的液體平衡(2D),.,碳酸氫鹽治療,04pH7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(C),.,碳酸氫鹽治療,08對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B),12對(duì)低灌注導(dǎo)致的pH715的乳酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少血管加壓藥物的需求(2B),.,深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防,04嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(A)。,.,深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防,08對(duì)嚴(yán)重膿