1、兒童支氣管哮喘診斷和防治指南(2016版),中華兒科雜志.2016,54(3):161.中華兒科雜志.2016,54(3):167.,支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限,定義,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,我國兒童哮喘診斷率,%,75.8,64.6,70.7,76.9,p0.01,p4周，常在運動、夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生

2、素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）13%；(6)個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上14項為診斷基本條件,咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,功能評估-肺通氣功能測定可逆性氣流受限的指標(舒張試驗或試驗治療4周評價)：FEV112%(成人FEV112%和200ml）評價氣流受限的重要指標FEV1/FVC正常值：成人0.750.8；兒童0.9(GINA2014)？在兒童和成人中都不能以PEF替代肺通氣功能檢查正常值(日均變異率)：1

3、3%(成人10%，GINA2016)PEF%的臨床意義不能等同于FEV1%炎癥狀態(tài)評估FeNO，誘導痰液分析哮喘問卷ACT/C-ACT，ACQ/CACQ等,兒童哮喘評估,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,誘因多樣性：引起哮喘兒童喘息和咳嗽等癥狀發(fā)生的常見誘發(fā)因素包括上呼吸道感染、過敏原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等；反復發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。,兒童哮喘的臨床特點,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,年齡劃分的依據(jù)

4、根據(jù)我國兒科學定義的兒童年齡分期與GINA等哮喘防治指南的描述保持一致GINA的表述-5yearsandyounger雜志出版的規(guī)范要求,新的年齡劃分標準(6歲和6歲),中華兒科雜志.2016,54(3):167.,兒童哮喘多起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期早期識別高?；颊卟⑦M行有效早期干預是必要的依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據(jù)治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷mAPI和APT等可用于持續(xù)哮喘危險度評估,6歲兒童哮喘的診斷評估(1),中華兒科雜志.2

5、016,54(3):167.,反復喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；2）活動（如運動、大哭、大笑）誘發(fā)的咳嗽或喘息；3）非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；5）抗哮喘藥物治療有效，停藥后復發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早開始(診斷性)哮喘控制治療,6歲兒童哮喘的診斷評估(2),中華兒科雜志.2016,54(3):167.,分期急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性持續(xù)期（chronicpersistent）臨床緩解期（clinicalremission）分級哮喘控制水平分級評估哮喘治療方案的臨床效應病情嚴重程度

6、分級依據(jù)達到哮喘控制所需的治療級別進行回顧性評估急性發(fā)作嚴重度分級評估病情指導有效應急治療,哮喘分期與分級,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,兒童哮喘嚴重度分級基于控制藥物強度,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,嚴重度評估注意點,哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化，需定期評估初始治療方案的選擇對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診者，參照哮喘控制水平，選擇第2、3或4級治療方案,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,兒童哮喘癥狀控制水平分級(6歲),*評估最近4周的臨床表現(xiàn),中華兒科雜志.2016,54(3):167.,兒童哮喘癥狀控制水平分級(6歲),*評估

7、最近4周的臨床表現(xiàn),中華兒科雜志.2016,54(3):167.,難治性哮喘是指采用包括ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3-6個月仍不能達到良好控制的哮喘兒童時期難治性哮喘（difficult-to-treatasthma)大多由于治療依從性差、心理因素、過敏原等環(huán)境因素暴露、合并癥未予診斷治療等導致哮喘控制不佳排除上述因素后、經(jīng)過正規(guī)高強度治療控制不佳的重癥難治性哮喘（severerefractoryasthma)相對少見,難治性哮喘,在臨床實踐中要注意識別導致兒童哮喘難以控制的不利因素,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,首先判斷是否診斷有誤，與其他具有咳嗽、呼

8、吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況；判斷是否存在誘發(fā)哮喘加重的危險因素；進行相關檢查判斷是否存在未控制的并存疾病如胃食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障礙、過敏性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；除外上述因素后再評估患兒的控制水平和對治療的反應。,難治性哮喘診斷思路,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,哮喘控制治療應盡早開始堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則急性發(fā)作期：快速緩解癥狀慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)注重藥物治療和非藥物治療相結合強調基于癥狀控制的哮喘管理模式，遵循“評估-調整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán)，直至停藥觀察

9、,兒童哮喘防治原則,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,哮喘防治知識教育哮喘疾病知識自我管理和自我監(jiān)測變應原識別與回避注重患兒心理問題的處理提高生命質量藥物經(jīng)濟學-,非藥物干預,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,我國兒童哮喘糖皮質激素應用現(xiàn)狀,%,74.2,36.3,61.7,39.1,p0.01,p3個月,降級治療直至最低維持劑量,停藥觀察定期隨訪,評估控制情況,Track80代表控制良好2，可開始降級治療,Track問卷評估,家長利用Track每月自評，低于80分及時就醫(yī),利用Track每月評估一次,兒童哮喘管理流程：應用Track實現(xiàn)升降級治療,兒童哮喘長期治療方案

10、(6歲),中華兒科雜志.2016,54(3):167.,兒童哮喘長期治療方案(6歲),中華兒科雜志.2016,54(3):167.,高危兒建議按哮喘規(guī)范治療，可選擇長期控制治療方案對于反復喘息學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療48周進行再評估對這些患兒必須定期（36個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療如無臨床療效應及時停用重新評估,6歲兒童反復喘息的治療建議,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,適用于癥狀持續(xù)、采取變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性鼻炎患者應用AIT的前提是確定致敏變應原，必須使用與患者臨床癥狀有因果關聯(lián)的變應原制劑對

11、符合適應癥的哮喘患兒在AIT過程中，主張同時進行基礎控制藥物治療，并做好變應原環(huán)境控制密切觀察和及時處理各級速發(fā)/遲發(fā)、局部或全身不良反應,變應原特異性免疫治療(AIT),中華兒科雜志.2016,54(3):167.,6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重度評估,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,注：只要存在某項嚴重度的指標，即可歸入該嚴重度等級,6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴重度評估,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,無顯著增加,注：只要存在某項嚴重度的指標，即可歸入該嚴重度等級,兒童哮喘急性發(fā)作的干預措施,嚴密觀察病情與治療反應吸氧維持SatO294%鼻導管吸氧24L/分規(guī)范使用吸入型支

12、氣管舒張劑基本用藥合理使用糖皮質激素一線用藥，適時使用Pred:2歲,20mg;5歲,30mg;11歲,40mg;12歲50mg大劑量吸入激素（1mg/次）聯(lián)合用藥抗膽堿藥聯(lián)合用藥硫酸鎂靜脈輸注(2040mg/kg/d,分12次,2g/d)氨茶堿附加用藥做好機械通氣的準備,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,哮喘急性發(fā)作聯(lián)合用藥的重要性,最大程度緩解氣道痙攣通過多途徑控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應,中醫(yī)藥學具有悠久的歷史，現(xiàn)代大量實驗研究已證明，某些中草藥具有抗炎、抗過敏及免疫調節(jié)作用，臨床實踐中也已積累了應用中草藥治療兒童哮喘的豐富經(jīng)驗。但目前仍缺乏各種中藥制劑治療兒童哮喘的多中心、大樣本、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。祖國醫(yī)學強調辯證施治，臨床實際應用時必須根據(jù)患兒具體情況選擇合適的中藥治療。,中藥治療,中華兒科雜志.2016,54(3):167.,一、兒童哮喘