1、泰興市人民醫(yī)院陳震,特殊心房顫動(dòng)患者的抗凝治療,1,亞洲房顫患者特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系,房顫患者的抗凝推薦,目錄,01,02,特殊房顫患者的抗凝推薦,03,與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)更高,房顫卒中導(dǎo)致的死亡率高達(dá)20%，致殘率約60%1-3預(yù)計(jì)到2050年，亞洲房顫患者總數(shù)將達(dá)7200萬(wàn)，其中290萬(wàn)有卒中風(fēng)險(xiǎn)4,1.GladstoneDJetal.Stroke，2009;40:23540.2.TomitaHetal.JStrokeCerebrovascDis2015;24:26138.3PereraKS,VanasscheTetal.Stroke2016;47:2197202.4.

2、ChiangCE，etal.ThrombHaemost2014;111:78997.,與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)更高,LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.,亞洲房顫患者的大出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率均高于非亞洲患者,我們可以做什么？,抗凝藥物給中國(guó)人群帶來(lái)的益處,CHA2DS2-VASc評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),WolfPA,etal.Stroke1991;22:9838.,CHADS2評(píng)分為0分的患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不低；研究顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分在預(yù)測(cè)缺血性卒中方面優(yōu)于CHADS2,HAS-BLED評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),Circulatio

3、n:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318,HAS-BLED評(píng)分3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，但并不妨礙使用OAC。應(yīng)定期評(píng)估和隨訪此類(lèi)患者可糾正的出血危險(xiǎn)因素。,SAMe-TT2R2評(píng)分,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。,*高血壓、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝臟和腎臟疾病。,評(píng)分為02分預(yù)示患者對(duì)VKA反應(yīng)良好，而評(píng)分2分則預(yù)示患者接受VKA治療實(shí)現(xiàn)良好TTR的可能性較低,SAMe-TT2R2評(píng)分,Chiangetal.JArrhythm.2017Au

4、g;33(4);345-367。,非瓣膜性房顫,根據(jù)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療方案,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,HAS-BLED評(píng)分,0-2,3,低危,高危,糾正危險(xiǎn)因素定期評(píng)估和隨訪,卒中風(fēng)險(xiǎn),出血風(fēng)險(xiǎn),*D:達(dá)比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班,亞洲房顫患者特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系,房顫患者的抗凝推薦,目錄,01,02,特殊房顫患者的抗凝推薦,03,不推薦阿司匹林用于房顫卒中預(yù)防,HoC-W,etal.Stroke2015;46:2330.,與達(dá)比加群治療組相比，接受阿司匹林治療的房顫患者的缺血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更高,CH

5、A2DS2-VASc：4.11.5,HAS-BLED:2.20.9,NOAC優(yōu)先于華法林,ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:113951.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365:88391.GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:98192.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed2013;369:2093104.,在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的顱內(nèi)出血發(fā)生率均低于華法林,治療窗窄藥物-食物相互作用廣泛TTR較差顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高,卒中預(yù)防療效不劣于華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低,NOAC,華法林,不同劑

6、量的NOAC,WangK-L,etal.HeartRhythm2016;13:23407.,RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）,RR：0.55（95%CI：0.38-0.79，P=0.001）,與低劑量NOAC相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量NOAC顯著降低卒中/全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)38%，顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)45%,亞洲房顫患者特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系,房顫患者的抗凝推薦,目錄,01,02,特殊房顫患者的抗凝推薦,03,房顫合并冠心病的抗凝治療,17,DAPT對(duì)于預(yù)防支架內(nèi)血栓形成必不可少，但是不能有效預(yù)防卒中1-2,(N)OAC對(duì)于卒中預(yù)防是必須的，但是他們本身并不適用于預(yù)防新發(fā)冠脈事件

7、，尤其是急性/亞急性冠脈事件1,3,最新ESC房顫指南推薦發(fā)生ACS事件和/或支架置入后使用至少1種抗血小板藥物聯(lián)合(N)OAC抗栓治療至12個(gè)月1,3,RE-DUALPCI：達(dá)比加群雙聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血和TIMI大出血發(fā)生率,18,ISTH大出血定義：致命、重要器官（包括顱內(nèi)出血）、臨床導(dǎo)致上血紅蛋白(Hb)下降2g/dL的明顯的出血；TIMI大出血定義：致命、顱內(nèi)出血、臨床上導(dǎo)致血紅蛋白(Hb)下降5g/dL的明顯的出血。ARR,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降；D110/150-DT,達(dá)比加群110mg/150mg雙聯(lián)治療；W-TT,華法林三聯(lián)治療；;ISTH,國(guó)際血栓形成與止血學(xué)會(huì)；TIMI,心

8、肌梗死溶栓治療CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.,5.0%,9.2%,5.6%,8.4%,1.4%,3.8%,2.1%,3.9%,HR:0.52(95%CI:0.370.74)P0.001,HR:0.64(95%CI:0.430.94)P=0.02,HR:0.37(95%CI:0.200.68)P=0.002,HR:0.51(95%CI:0.280.93)P=0.03,TIMI大出血事件,ISTH大出血事件,發(fā)生事件的患者比例（%）,D110-DTn=981

9、,D110-DTn=981,W-TTn=981,D150-DTn=763,W-TTn=764,W-TTn=981,W-TTn=764,D150-DTn=763,RE-DUALPCI：達(dá)比加群雙聯(lián)治療非劣效于華法林三聯(lián)治療,19,CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.,CABG,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);PCI,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,13.7%,13.4%,HR:1.04(95%CI:0.841.29)非劣效性P=0.005,發(fā)生事件的患者比例(%),死亡、血栓事件（M

10、I、卒中或全身性栓塞）、非計(jì)劃內(nèi)的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn),達(dá)比加群雙聯(lián)治療（2個(gè)劑量合并）（n=1744）,華法林三聯(lián)治療（n=981）,PCI/ACS出院后1年內(nèi)的抗栓治療策略和管理,20,DES：藥物洗脫支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷,PCI/ACS后的長(zhǎng)期抗栓治療（1年）,21,2017ESCDAPT指南和2016ESCAF指南推薦PCI或ACS后12個(gè)月時(shí)停用任何抗血小板藥物僅在冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者中推薦使用一種抗血小板藥物聯(lián)合(N)OAC治療12個(gè)月以上,早期（例如6個(gè)月時(shí)）轉(zhuǎn)換到NOAC單藥治療可能是缺血風(fēng)險(xiǎn)低且伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后的可替代方案,卒中病史的房

11、顫患者的抗凝治療,對(duì)于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC優(yōu)于VKA。在缺血性卒中或TIA急性發(fā)病后，可根據(jù)“13-612日原則”啟動(dòng)NOAC對(duì)于有ICH病史的患者，OAC使用決策應(yīng)個(gè)體化。高心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)（例如CHA2DS2-VASc6分）、低ICH風(fēng)險(xiǎn)患者，48周后可啟動(dòng)NOAC；低心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)、高ICH風(fēng)險(xiǎn)患者，不用NOAC。,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,圍手術(shù)期患者抗凝治療,NOAC治療患者接受計(jì)劃內(nèi)的外科手術(shù)，無(wú)需LMWH或UFH橋接。圍手術(shù)期達(dá)比加群研究:中斷達(dá)比加群而不用銜接治療安全可行。DresdenNOAC注冊(cè)研

12、究：肝素銜接治療并未減少心血管事件，反而導(dǎo)致大出血發(fā)生率顯著升高。停用NOAC時(shí)間取決于腎功能和不同外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后24小時(shí)可重啟NOAC，高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后4872小時(shí)可重啟NOAC。,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,不需要停用抗凝治療的手術(shù)操作,牙科手術(shù)拔牙13顆牙周手術(shù)膿腫切開(kāi)種植牙,24,表皮手術(shù)（例如：膿腫切開(kāi)，小面積皮膚切除）,眼科手術(shù)白內(nèi)障或者青光眼手術(shù),無(wú)活檢或手術(shù)操作的內(nèi)鏡,達(dá)比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,需要在擇期手術(shù)前24小時(shí)停服NOAC的手術(shù)操作,25,起

13、搏器或者ICD植入（除非復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，如先天性心臟?。?內(nèi)鏡活檢,前列腺或者膀胱穿刺活檢,電生理檢查或者導(dǎo)管射頻消融（復(fù)雜的手術(shù)操作除外）,非冠狀動(dòng)脈血管造影,達(dá)比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,低出血風(fēng)險(xiǎn),不橋接,手術(shù)當(dāng)天,建議在擇期手術(shù)前停服NOAC至少48h的手術(shù)操作,26,骨科大手術(shù)肝穿刺經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)腎穿刺體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）,*在非常特殊的情況下考慮檢測(cè)血藥濃度，例如風(fēng)險(xiǎn)非常高的神經(jīng)外科/心臟手術(shù)、嚴(yán)重腎功能不全，以及伴有誘發(fā)高水平NOAC血藥濃度的因素ERCP：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影;LMWH：低分子肝素,復(fù)雜的內(nèi)窺鏡手術(shù)（例如息

14、肉切除術(shù)，需要括約肌切開(kāi)的ERCP）脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺開(kāi)胸手術(shù)腹腔手術(shù),出血風(fēng)險(xiǎn)高的操作,復(fù)雜左側(cè)消融:肺靜脈隔離，某些室性心動(dòng)過(guò)速消融,出血風(fēng)險(xiǎn)高且血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加的操作,達(dá)比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,高出血風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)當(dāng)天,不橋接(肝素/LMWH),考慮檢測(cè)血藥濃度（特殊情況*）,根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的流程，考慮術(shù)后血栓預(yù)防,術(shù)后48（72）小時(shí)后重啟,擇期手術(shù)后恢復(fù)使用口服抗凝藥物,強(qiáng)烈建議制定和實(shí)施不同手術(shù)環(huán)境下圍手術(shù)期管理的常規(guī)指南和院內(nèi)政策,27,術(shù)后能夠立即和完全止血的操作,術(shù)后68小時(shí)恢復(fù),術(shù)后4872小時(shí)恢復(fù)全劑量抗凝治療可能導(dǎo)致出

15、血風(fēng)險(xiǎn)大于心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的操作,可考慮術(shù)后68小時(shí)開(kāi)始預(yù)防血栓的治療，并在有創(chuàng)手術(shù)后4872小時(shí)（盡早）重新開(kāi)始NOAC抗凝治療,NOAC適應(yīng)證,Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7,NOAC與華法令的替換,Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7,藥物與NOAC的影響,Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7,APHRS指南建議選擇抗凝方案時(shí)關(guān)注藥物相互作用,與華法林相比，NOAC的一個(gè)主要優(yōu)勢(shì)是起效和失效時(shí)間可以預(yù)測(cè)且藥物-藥物相互

16、作用較少。NOAC不應(yīng)與強(qiáng)效P-gp誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，例如利福平，卡馬西平，苯巴比妥和苯妥英鈉。NOAC不應(yīng)與強(qiáng)效P-gp抑制劑聯(lián)合使用，例如HIV蛋白酶抑制劑、伊曲康唑和酮康唑。（依度沙班除外）達(dá)比加群主要（80%）通過(guò)腎臟排泄消除，因此不受CYP450酶調(diào)節(jié)劑的影響。利伐沙班和阿哌沙班主要通過(guò)細(xì)胞色素P4503A4酶（CYP3A4）代謝，因此需謹(jǐn)慎使用調(diào)節(jié)CYP3A4的藥物,Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367,APHRS指南推薦中度CKD患者優(yōu)選NOAC,根據(jù)CKD的嚴(yán)重程度選擇不同的抗凝方案,Chiangetal.JArrhythm.201

17、7Aug;33(4);345-367,腎功能不全時(shí)NOAC的應(yīng)用,Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7,肝功能不全時(shí)NOAC的應(yīng)用,Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7,NOAC對(duì)凝血功能的影響,Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7,不容忽視的事實(shí)：抗凝藥物使用不足,ArchInternMed.2012;172(21):1687-1689.,左心耳封堵術(shù),左心耳封堵后抗凝,術(shù)后血栓來(lái)源：90%來(lái)源于左心耳，還有很多高危者有全身的血栓；器械相關(guān)性血栓（內(nèi)皮化過(guò)程）；囊袋抗凝現(xiàn)狀：45天-來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)封堵器大小、年齡是否一樣經(jīng)驗(yàn),EWOLUTION,HeartRhythm,Volume14,Issue9,2017,pp.1302-1308,左心耳封堵抗凝方案,ExpertReviewofCardiovascularTherapy,2018.DOI:10.1080/14779072.2018.1510316,胃腸道出血后重啟抗凝治療,41,JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(20