1、手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)管制度為穩(wěn)步提高我院手術(shù)科室手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，對手術(shù)重點質(zhì)量與安全指標(biāo)建立數(shù)據(jù)庫，進行監(jiān)測，分析，改進，特建立手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)管制度。 一、監(jiān)管項目1平均住院日2出院患者總例數(shù)3住院手術(shù)例數(shù)3.1住院重點手術(shù)例數(shù)3.2手術(shù)相關(guān)死亡例數(shù)3.3非計劃再次手術(shù)例數(shù)4手術(shù)后并發(fā)癥總例數(shù)4.1手術(shù)后刀口裂開例數(shù) 4.2手術(shù)后出血或血腫例數(shù) 4.3手術(shù)后肺栓塞例數(shù)4.4手術(shù)后深靜脈血栓例數(shù)4.5手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)4.6專業(yè)相關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)4.7手術(shù)過程中異物遺留例數(shù)4.8手術(shù)后異物遺留例數(shù)4.9術(shù)后感染發(fā)生總例數(shù)4.9.1切口感染例數(shù)4.9.2敗血癥例數(shù)4.9.

2、3肺部感染例數(shù)4.9.4其它部位感染例數(shù)4.10其它并發(fā)癥例數(shù)5圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用例數(shù)5.1 I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù)5.2預(yù)防使用抗菌藥物時間符合標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)6單病種質(zhì)量管理例數(shù)其中3.1住院重點手術(shù)為本專業(yè)四級手術(shù)、有相對禁忌癥手術(shù)和新開展手術(shù)、特殊手術(shù)，有下列情形之一者可列為特殊手術(shù)：（1）各種原因?qū)е聡乐貧莼蛑職埖氖中g(shù)；（2）可能引起司法、醫(yī)患糾紛的手術(shù)；（3）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞的手術(shù)；（4）接受手術(shù)者系特殊保健對象，如高級干部，著名專家、學(xué)者，知名人士及民主黨派負責(zé)人等；（5）同一患者因并發(fā)癥需行再次手術(shù)即非計劃再次手術(shù)；（6）本單位新開展的手術(shù)；（7）

3、外院醫(yī)師來院參加的手術(shù)；（8）大器官移植。4.6專業(yè)相關(guān)的并發(fā)癥和4.10其它并發(fā)癥須注明具體并發(fā)癥名稱；4.9.4其它部位感染須注明具體感染部位；6單病種質(zhì)量管理須注明單病種名稱。 根據(jù)以上監(jiān)管項目，制定手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)季報表（附一）二、填報說明手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)季報表各項內(nèi)容填報說明如下： 1、數(shù)值：各手術(shù)科室質(zhì)控管理人員按照本科室當(dāng)季度實際工作量進行統(tǒng)計，如實填寫各指標(biāo)數(shù)值。 2、比率：1平均住院日和2出院患者總例數(shù)2項不需填寫，3住院手術(shù)比率為住院手術(shù)例數(shù)占2出院患者總例數(shù)的比率，3.14.10各項的比率為該項例數(shù)占3住院手術(shù)例數(shù)的比率。5圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用比率為該項例

4、數(shù)占住院手術(shù)例數(shù)減去術(shù)前已存在細菌性感染例數(shù)的比率，標(biāo)準(zhǔn)為不超過60%；5.1的比率為I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù)占I類切口手術(shù)患者例數(shù)的比率，標(biāo)準(zhǔn)為不超過30%；5.2的比率為時間符合標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)占5圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用例數(shù)的比率；預(yù)防使用抗菌藥物時間標(biāo)準(zhǔn)為：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)

5、時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長。 3、趨勢：根據(jù)當(dāng)季度各項指標(biāo)和上季度各項指標(biāo)的對比，填寫上升、穩(wěn)定、下降（首報季度不需填寫）。 三、填報要求1、各手術(shù)科室每季第一個月的上旬務(wù)必及時向醫(yī)務(wù)處上報本科室上季度的手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)季報表。 2、同時上報總結(jié)，根據(jù)各項指標(biāo)趨勢，分析衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平變化，提出并落實有針對性的改進措施。 四、監(jiān)督管理1、未及時或漏報科室視情節(jié)輕重扣罰科室績效考核0.5-1分。 2、瞞報或虛報科室視情節(jié)輕重扣罰科室績效考核1-2分。 醫(yī)務(wù)處負責(zé)