1、心肌損傷標(biāo)志物,1,心肌損傷標(biāo)志物的定義,是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷（異常）及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷（異常）的篩查、診斷、評定預(yù)后和隨訪治療的標(biāo)志心肌標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存于心臟（心?。?，在心臟或心血管異常的情況下由心臟大量釋放,2,理想的心肌損傷標(biāo)志物,一個(gè)理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷；能檢測早期心肌損傷，且窗口期長；能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；能評估溶栓效果。,3,一、心肌酶譜檢測二、心肌蛋白檢測三、利鈉肽（NP

2、）,4,一、心肌酶譜檢測,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)同工酶MB(CK-MB),5,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）,急性心肌梗塞（AMI）后6-8小時(shí)，病人血清AST增高，18-24小時(shí)達(dá)到高峰，在4-5天后恢復(fù)正常。其值與心肌梗死范圍和程度有關(guān)，若再次增高提示范圍擴(kuò)大或新的梗塞發(fā)生主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中,6,乳酸脫氫酶(LDH)測定,乳酸脫氫酶(LDH)主要存在于心肌、骨骼肌、腎臟，其次存在于肝、脾、胰、肺、腫瘤組織，紅細(xì)胞。當(dāng)上述組織損傷時(shí)，可進(jìn)入血液，使血中LDH含量增高,7,臨床意義,LDH增高主要見于急性心肌梗死，6-1

3、0小時(shí)升高，2-3天達(dá)到高峰，1-2周恢復(fù)正常病毒性肝炎、肝硬化、腎臟疾病、惡性腫瘤以及某些貧血病人等，LDH往往升高蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦血管血栓形成并出血的病人。腦脊液中LDH總活力升高若血清中未除盡血塊溶血時(shí)LDH活性顯著增高,8,乳酸脫氫酶同工酶,參考值:血清LD1:24%-34%LD2:35%-44%LD3:19%-27%LD4:0%-5%LD5:0%-2%LD1/LD21,為心肌損傷陽性,9,臨床意義,急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中的LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD21作為診斷心肌梗死的特異性標(biāo)志物,10,肌酸激酶（CK）測

4、定,方法與參考值：酶歐聯(lián)法男性38-174U/L(37)女性26-140U/L(37),11,臨床意義,CK主要用于診斷心肌梗死。在患心肌梗死后，2-4小時(shí)就開始增高，24-36小時(shí)達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常。CK的升高程度與梗死的面積成正比骨骼肌疾患，肌營養(yǎng)不良及多發(fā)性肌炎者，進(jìn)行性肌萎縮，皮肌炎、甲狀腺疾病時(shí)可有輕度或中度增高生理性增高見于運(yùn)動(dòng)后48小時(shí)內(nèi)、分娩、新生兒血清CK活性高于正常值。另外，某些藥物，如利多卡因、麻醉藥、降脂藥等可使血清CK活性升高,12,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,CK分子是由兩個(gè)亞基單位組成的二聚體，主要存在于心肌中參考值：CK-MB：0-18U/LCK-BB

5、:0U/LCk-MM:0-18U/L心肌損傷的決定性水平為9Ug/L,13,臨床意義,急性心肌梗死后胸痛發(fā)作，血清中CK-MB于4小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)到高峰，至3-4天恢復(fù)肌肉損傷或肌內(nèi)注射，肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。各種原因引起的缺氧性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，CK-BB升高損傷心肌的心臟手術(shù)，可有一過性的CK-MB活性升高，一般手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常,14,二、心肌蛋白檢測,肌紅蛋白（MYO）肌鈣蛋白(CTn)C反應(yīng)蛋白,15,肌紅蛋白,1、血清MYO是在急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病1-4小時(shí)開始升高，6-7小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)恢復(fù)正常2、MYO峰值的高度與心肌損傷或

6、壞死的范圍、預(yù)后成正比。MYO2000Ug/L為預(yù)后不良的指證3、特異性差,16,肌鈣蛋白,心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不相同的3個(gè)亞單位（CTnT、CTnI、CTnC）組成，參與肌肉的收縮與舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)。,17,臨床意義,CTn是心肌組織的一種特有的調(diào)節(jié)蛋白，是急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)較早且特異性高的標(biāo)志物，心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時(shí)就能在血清中測出，12-48小時(shí)達(dá)到高峰，存在10-14天，臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷、判斷溶栓療效、診斷心肌炎,18,心肌肌鈣蛋白的測定,2002年公布的“心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”中建議：將心肌肌鈣蛋白（CTnT、CTnI）取代CK

7、-MB成為檢出心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn),19,20,C反應(yīng)蛋白（CRP）,參考值：速率散射比濁法血清6mg/L乳膠凝集法10mg/L,21,C反應(yīng)蛋白（CRP）,CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。CRP在急性心肌梗塞（AMI）的早期即可出現(xiàn)異常增高CRP能預(yù)測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險(xiǎn)性,22,損傷指標(biāo)時(shí)間性比較,23,綜合比較,對心肌壞死標(biāo)志物的測定應(yīng)進(jìn)行綜合評價(jià)，如肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強(qiáng)；TNT和TNI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)測定為陰性則6小時(shí)后應(yīng)再復(fù)查，其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長達(dá)10-

8、14天，對在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB雖不如TNT和TNI敏感，但對早期（4小時(shí)）AMI的真診斷有較重要價(jià)值,24,三、利鈉肽,ANP:心鈉素BNP：腦鈉素，又稱B型尿鈉肽CNP:C型利鈉肽V-型利鈉肽（VNP）樹根眼鏡蛇D-型利鈉肽（DNP）,25,心鈉素（ANP）,由心房分泌心房壓增加，或心房擴(kuò)張時(shí)刺激心鈉肽分泌腦內(nèi)一些特定的神經(jīng)元、肺、腎上腺、唾液腺、神經(jīng)節(jié)、垂體、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)也可合成和分泌,26,ANP在心肺疾病中作用的研究進(jìn)展,具有強(qiáng)大利鈉、利尿、擴(kuò)血管作用，參與水、電解質(zhì)平衡和血壓調(diào)節(jié)、心衰治療與心臟生長/肥厚呈負(fù)相關(guān)判斷先心病類型判斷心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及狹窄程度判斷心臟填塞時(shí)心房牽張受限的程度和心臟增大的原因,27,B型尿鈉肽（BNP）,由心室分泌心室壓增加，或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌具有強(qiáng)大的利尿、利鈉、擴(kuò)血管和抑制交感神經(jīng)活性作用,28,診斷心衰,BNP500ng/L，心衰的可能性極大，其陰性預(yù)測值為90%。BNP在100-400pg/mL之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性疾病、心衰代償期等,29,預(yù)測充血性心衰（CHF）患者的預(yù)后,出院時(shí)BNP：比入院時(shí)50%預(yù)后好500pg/mL預(yù)后差,30,急性心肌梗死,BNP水平存在2個(gè)高峰，第1峰在心肌梗死的第16-24小時(shí)，為（