1、“十五”國家級規(guī)劃教材新世紀全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材中醫(yī)婦科學各論甘肅中醫(yī)學院婦科教研室李朝平,版權(quán)歸原作者所有晉升網(wǎng)整理推薦,襲，女，30歲，初診日期：1974年8月21日。主訴：經(jīng)期小腹劇痛7個月。現(xiàn)病史：患者1972年初開始經(jīng)期小腹痛，某醫(yī)院診為“子宮內(nèi)膜異位癥”，曾注射“胎盤組織液”2個月無效。經(jīng)期腹部劇痛難忍，經(jīng)前期小腹冰涼，得熱痛減，大便時腹痛加重。經(jīng)量時多時少，色暗，有血塊。若血塊排出量多時，則腹痛減輕。舌淡，脈沉弦。,病例,一、概述(一)定義:痛經(jīng)？(二)分類：,定義,婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經(jīng)，有稱“經(jīng)行腹痛”。,約50%婦女

2、有痛經(jīng)，其中10%痛經(jīng)嚴重。,痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)。繼發(fā)性痛經(jīng)是由盆腔器質(zhì)性疾病所引起。原發(fā)性痛經(jīng)以青少年女性多見，繼發(fā)性痛經(jīng)則常見于育齡期婦女。,分類,是指生殖器官無器質(zhì)性病變者。,如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等。,中醫(yī)傳統(tǒng)的病名概念是概括了原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)。,沿革,最早見于金匱要略,“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！?諸病源侯論,“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！?景岳全書婦人規(guī),“經(jīng)行腹痛，證有虛實。然實痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。

3、大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實?！?傅青主女科醫(yī)宗金鑒婦科心法要訣,認為痛經(jīng)有肝郁、寒濕、腎虛，分別治以宣郁通經(jīng)湯、溫臍化濕湯、調(diào)肝湯,婦人良方大全,風冷致痛經(jīng)，創(chuàng)制溫經(jīng)湯，為后世醫(yī)家所喜用。,歸納痛經(jīng)的病機及治法?！敖?jīng)后腹痛當歸建，經(jīng)前脹痛氣為殃”,近年來運用現(xiàn)代醫(yī)學的方法，對本病的有關(guān)機理及治療進行了探討。,血液流變學觀察：,甲皺微循環(huán)觀察：,治療痛經(jīng)方藥的藥理學研究：,微血管形態(tài)與微血管血流狀態(tài)觀察，治療前均有不同程度的異常，而治療后，微血管形態(tài)改善，管袢數(shù)目增多，長度增長，血流速度加快及流態(tài)改變,痛經(jīng)患者治療前所查血液流變學各項指標的均值與對照組相比，均有所增加，其中血沉均值有非常

4、顯著差異。經(jīng)中醫(yī)藥治療后，全血粘度，血漿粘度，血球壓積，血沉等與正常值比較接近,田七痛經(jīng)散、當歸芍藥散除有抗炎和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用外，還具有調(diào)整垂體卵巢軸的內(nèi)分泌激素平衡，調(diào)整植物神經(jīng)功能，降低血液粘度，改善微循環(huán)，抑制血凝及血小板聚集等作用。,病因病機,以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機。又與經(jīng)期及經(jīng)期前后特殊生理狀態(tài)有關(guān)。常見病因病機有氣滯血瘀，寒凝血瘀，濕熱瘀阻與氣血虛弱，腎氣虧損。,致病因素,氣滯、寒熱、濕邪,氣血虛弱腎氣虧損,經(jīng)期生理,經(jīng)前血海氣血盛實,經(jīng)后血海氣血暫虛,沖任胞宮血行不暢,沖任胞宮失于濡養(yǎng),不通則痛,實證痛經(jīng),不榮則痛,虛證痛經(jīng),診斷要點,一、病史：有伴隨月經(jīng)周期規(guī)律

5、性發(fā)作的以小腹疼痛為主證的病史，或經(jīng)量異常、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔炎等病史。,二、臨床表現(xiàn),腹痛,多發(fā)生在經(jīng)前12天，行經(jīng)第1天達高峰，少數(shù)于經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后12天開始覺腹痛或腰腹痛者。,可呈陣發(fā)性、痙攣性、脹痛伴下墜感；或隱痛、墜痛喜揉按，或絞痛、灼痛、刺痛拒按。,輕重不一。嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內(nèi)側(cè)。甚至可見面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。,時間,性質(zhì),程度,部位,以小腹部疼痛為主，或可痛及腰骶。,周期性發(fā)作,腹部檢查：腹軟，無腹肌緊張，無反跳痛婦科檢查：原發(fā)性痛經(jīng)；繼發(fā)性痛經(jīng)輔助檢查：B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影。,三、檢查：,功能性痛經(jīng)，盆腔器官多無

6、明顯器質(zhì)性病變。部分患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄。,子宮內(nèi)膜異位癥多有痛性結(jié)節(jié)，子宮粘連、活動受限，或伴有卵巢囊腫。,子宮腺肌癥的子宮多呈均勻性增大，局部有壓痛；,慢性盆腔炎者有盆腔炎癥征象。,結(jié)締組織增厚變硬，子宮固定。,表面光滑形似臘腸,鑒別診斷,一、異位妊娠（當痛經(jīng)同時伴有月經(jīng)后期時，則與異位妊娠的腹痛伴陰道出血容易混淆。）異位妊娠有妊娠的臨床表現(xiàn)（停經(jīng)史、HCG陽性；B超檢查宮腔內(nèi)未見孕囊、）其腹痛特點:,1.突然出現(xiàn)一側(cè)下腹部撕裂樣劇痛，常伴昏厥或休克。2.腹部檢查下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以患側(cè)為甚。,鑒別診斷,二、急性闌尾炎（腸癰腹痛）（正值經(jīng)期急性發(fā)作的腸癰腹痛，可與痛經(jīng)混

7、淆。）腸癰腹痛特點：,1.轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。2.麥氏點壓痛、反跳痛。,三、胎動不安（胎動不安患者陰道出血伴有腹痛時，應與痛經(jīng)伴月經(jīng)后期相鑒別）胎動不安有妊娠臨床表現(xiàn)（停經(jīng)史、HCG陽性、B超檢查可見孕囊在宮腔內(nèi)，胚胎發(fā)育與停經(jīng)天數(shù)相符。）其腹痛特點:,鑒別診斷,1.小腹痛輕、陰道出血量少于經(jīng)量。2.可有腰痠、小腹下墜感。,四、墮胎、小產(chǎn)（墮胎、小產(chǎn)有較劇腹痛和陰道出血與痛經(jīng)相似）墮胎、小產(chǎn)有妊娠臨床表現(xiàn)（停經(jīng)史、HCG陽性、婦科檢查宮體增大、宮口開大或?qū)m口有組織物堵塞）。其腹痛特點:,鑒別診斷,小腹痛呈陣發(fā)性或由輕漸加劇，陰道出血量由少漸增多，可見胚胎物排出。,鑒別診斷,五、黃體破裂（黃體破裂

8、多發(fā)生在經(jīng)前即黃體期晚期，若伴有陰道出血時易與痛經(jīng)混淆）黃體破裂腹痛特點：,1.多突然發(fā)生下腹一側(cè)疼痛，呈絞痛樣。2.下腹壓痛、反跳痛明顯，尤以患側(cè)為甚。婦科檢查時一側(cè)附件有壓痛。,辨證論治,本病屬婦科痛證，腹痛為主癥，辨證時應辨識腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)以及疼痛的程度；并結(jié)合月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)及全身癥候、舌、脈進行辨證。,辨證要點,根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時間辨虛、實。,痛在少腹一側(cè)或雙側(cè)多屬氣滯，病在肝痛在小腹正中常與子宮瘀滯有關(guān)痛及腰脊多屬病在腎,詳查疼痛的性質(zhì)、程度是本病辨證的重要內(nèi)容臨床上痛經(jīng)以實證居多，虛證較少。,根據(jù)疼痛的部位察病位在肝在腎，在氣在血。,治療原則,本病病位在子宮、沖任，

9、變化在氣血，治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。治療分兩步：,經(jīng)期,調(diào)血止痛以治標,平時,辨證求因而治本,一、氣滯血瘀,主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下則痛減+氣滯血瘀證舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀點，脈弦。治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（醫(yī)林改錯）,紅花桃仁赤芍川芎當歸丹皮烏藥枳殼香附甘草元胡五靈脂,肝經(jīng)郁火：可用傅青主女科宣郁通經(jīng)湯。疼痛劇烈者：常加入金鈴子散（金鈴子、元胡）。若肝郁侮脾：加白術(shù)、茯苓、陳皮。兼瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)，經(jīng)期延長、量多者：加三七、炒蒲黃等。兼肝經(jīng)瘀阻，陰器不利，小腹脹墜或二陰墜脹不適：加川楝子、

10、枳實、莪術(shù)疏肝祛瘀止痛。,丹皮梔子黃芩白芥子柴胡香附郁金當歸白芍生甘草,二、寒凝血瘀,主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減；月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色黯+寒實證舌脈：舌黯，苔白，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（醫(yī)林改錯）,肉桂小茴香干姜當歸川芎赤芍五靈脂蒲黃延胡索沒藥,偏重于寒濕者，可用醫(yī)宗金鑒之吳茱萸湯加味:吳茱萸桂枝干姜當歸赤芍炙乳沒細辛藁本防風木香痛劇者需加入全蝎、蜈蚣等品。,三、濕熱瘀阻,主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶；經(jīng)量多或經(jīng)期長，色黯紅，質(zhì)稠；平素帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭味+濕熱瘀阻證舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱除濕，化

11、瘀止痛方藥：清熱調(diào)血湯（古今醫(yī)鑒）加車前子、苡仁、敗醬草,生地當歸川芎白芍桃仁紅花丹皮黃連香附莪術(shù)元胡,方解：黃連、苡米、紅藤、敗醬清熱、解毒、除濕當歸、川芎、桃仁紅花活血祛瘀通經(jīng)莪術(shù)、香附、元胡行氣活血止痛生地、白芍涼血清熱，緩急止痛加減：月經(jīng)過多或經(jīng)期延長加槐花、地榆帶下量多加黃柏、樗根白皮,藥理實驗研究證實：敗醬草、紅藤、貫眾、白花蛇舌草:對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌有抑制作用。此外，敗醬草、紅藤有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，對于減少炎癥的局部滲出及組織增生有明顯作用，且能提高機體的免疫功能，增強巨噬細胞的吞噬功能。,當歸、白芍:能活血化瘀止痛，具有擴張血管、改善血液循環(huán)、增加血流量、增

12、強調(diào)節(jié)代謝、增強吞噬細胞的功能，能促進離經(jīng)之血及炎癥產(chǎn)物的吸收。丹參、木香:有改善微循環(huán)、促進血腫包塊的吸收、鎮(zhèn)痛、防止組織粘連等作用。,四、氣血虛弱,主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經(jīng)量少，色淡、質(zhì)清稀+氣血虛證舌脈：舌質(zhì)淡，脈細無力。治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥：圣愈湯（醫(yī)宗金鑒）,黨參黃芪熟地當歸川芎生地,五、腎氣虧損,主癥：經(jīng)期或經(jīng)后12天小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛；經(jīng)色黯淡，量少質(zhì)稀??；+腎氣虧損證舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細。治法：補腎益精，養(yǎng)血止痛方藥：益腎調(diào)經(jīng)湯（中醫(yī)婦科治療學）或調(diào)肝湯（傅青主女科）,巴戟天杜仲續(xù)斷烏藥艾葉當歸熟地白芍益母草,當歸、白芍

13、、山芋肉、阿膠、山藥、巴戟天、甘草,虛證性痛經(jīng)，就臨床來看，主要兩個方面：一是陰血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，宜重用歸、芍，加少量甘草；二是陽虛氣弱，出現(xiàn)氣虛壅滯，在溫陽補氣的前提下加煨木香、廷胡索即可。如屬氣虛下陷之墜痛者，黃芪、黨參必須重用，稍稍加入柴胡、升麻之類。,急癥處理,1.云南白藥3克，每日23次，溫水調(diào)服。2.田七粉3克，每日23次，沖服。3.復方益母草口服液，每次一支，每日3次，4.針灸體針：足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、中極、地機耳針：子宮、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、腎上腺,轉(zhuǎn)歸與預后：功能性痛經(jīng)預后良好預防與調(diào)護：1.注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生;2.經(jīng)期保暖，避免受寒；3.保持心情愉快，氣機暢達;4

14、.不可過用寒涼或滋膩的藥物及生冷之品。5.避免行經(jīng)期間劇烈運動和過重體力勞動。,小結(jié),痛經(jīng)是經(jīng)行小腹疼痛的婦科常見病，多見于青春期患者。痛經(jīng)的產(chǎn)生與月經(jīng)周期的生理變化密切相關(guān)，其病機有虛證、實證不同，實證因邪氣內(nèi)伏、沖任氣血運行不暢，“不通則痛”；虛證因沖任氣血不足，胞脈、子宮失養(yǎng)，“不榮而痛”。痛經(jīng)的診斷痛經(jīng)的治療,以經(jīng)行腹痛為主要依據(jù)，臨證時應結(jié)合有關(guān)檢查，排除發(fā)生在經(jīng)期或于經(jīng)期加重的內(nèi)、外、婦諸學科引起腹痛癥狀的疾病,應分經(jīng)時與非經(jīng)時，經(jīng)時辨證止痛以治標，非經(jīng)時審因辨證以治本；急診時可用針灸、中成藥或中西結(jié)合治療。,其一宜溫：血得溫則行，得寒則凝。其二止痛：如乳香、沒藥、延胡索、五靈脂。其三鎮(zhèn)靜：前人曾有“諸痛瘡瘍，皆屬于心”之說，因此疼痛與心神關(guān)系極為密切。,凡心情緊張、恐懼，對疼痛敏感者，其痛必劇，因此安定心神，藥用鎮(zhèn)靜，亦為要著，如鉤藤、紫貝齒、青龍齒、琥珀、延胡索等,思考題1.何謂痛經(jīng)？該病為什么隨月經(jīng)周期而發(fā)作？2.虛、實痛經(jīng)各有何特點？該如何治療？,晉升網(wǎng)簡介,晉升網(wǎng)（）致力于成為醫(yī)務工作者晉升職稱心靈導師；是目前國內(nèi)收錄醫(yī)學期刊、醫(yī)學雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學學術(shù)平臺；提供免費醫(yī)學期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量優(yōu)秀醫(yī)學論