1、高血壓指南及中國專家共識-藥物治療部分解讀及新動向,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科石蓓,1,我國高血壓現(xiàn)狀,我國18歲以上高血壓患病率18.8%，與1991年比較，患病率上升31%。2002年我國高血壓患者人數(shù)1.6億，目前已經(jīng)接近2億。,心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素,2,高血壓治療現(xiàn)狀,我國人群高血壓知曉率30.2%治療率24.7%控制率6.1%美國人群高血壓知曉率70%治療率59%控制率34%,3,目標(biāo)血壓,一般高血壓患者：140/90mmHg對所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能不全和蛋白尿）的患者：130/80mmHg。糖尿病高血壓患者：130/80mmHg老

2、年高血壓患者：SBP80歲高齡老年人的降壓治療同樣可以獲益,11,ACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial,解決問題？收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件實(shí)驗(yàn)方案：高危高血壓患者11506例，隨機(jī)分為：貝那普利+氨氯地平復(fù)合片隨訪36個月貝那普利+氫氯噻嗪復(fù)合片終點(diǎn)：結(jié)果：高危高血壓患者中，貝那普利+氨氯地平減少心血管事件明顯優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪組，主要終點(diǎn)的相對危險下降20%。結(jié)論：ACEI聯(lián)合長效CCB優(yōu)于ACE

3、I聯(lián)合利尿劑，長效CCB+ACEI：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，黃金搭檔,12,ONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents,解決問題？ACEI與ARB聯(lián)用的優(yōu)勢？實(shí)驗(yàn)方案：替米沙坦替米沙坦+雷米普利結(jié)果：替米沙坦與雷米普利對心血管及糖尿病保護(hù)作用相同二者聯(lián)用未顯示有更多的降低蛋白尿，保護(hù)腎功能的作用，且還伴隨更多副作用：低血壓、高血鉀、暈厥及腎功能變化結(jié)論：挑戰(zhàn)既往對ACEI加ARB可更有益于保護(hù)腎臟功能損害的認(rèn)識在腎臟方面，ACEI與ARB二者聯(lián)用尚

4、需謹(jǐn)慎研究與實(shí)踐,13,ONTARGETOngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents,不應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB類藥物僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，但需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。,14,降壓藥的選擇-強(qiáng)調(diào)聯(lián)合降壓治療（五大類藥物）,單純強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓治療的觀念已經(jīng)過時，大多數(shù)患者需要2種的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。腎上腺素能受體阻滯劑（阻滯劑）在ALLHAT研究中顯示增加高血壓患者心力衰竭的發(fā)病率，因而不再推

5、薦作為單獨(dú)或起始治療時的用藥。最好選用每日一次服用、降壓作用可以持續(xù)24小時的長效藥物（依從性更好）。治療過程中應(yīng)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。,15,低腎素高腎素,小于55歲或白人：高腎素活性大于55歲或黑人：低腎素活性(鹽敏感型)抑制RAS：ACEI、ARB、-阻滯劑不抑制RAS：CCB或利尿劑,16,NICE指南-藥物治療建議,55歲以上高血壓患者或任何年齡的黑人，開始治療的首選應(yīng)為CCB或噻嗪類利尿劑。55歲以下的高血壓患者，開始治療的首選應(yīng)為ACEI或ARB。,17,NICE指南-藥物治療建議,如開始治療是CCB或噻嗪類利尿劑，須加第二種藥則加ACEI（不耐受者，加ARB）。如開始用的ACEI

6、（或ARB）則加CCB或噻嗪類利尿劑。如須3種藥，則聯(lián)合ACEI（或ARB），CCB或噻嗪類利尿劑。如須第四種藥，應(yīng)考慮以下之一：較大劑量的噻嗪類利尿劑，或-阻滯劑。,18,NICE指南-藥物治療建議,-阻滯劑不是最好的高血壓開始治療，但是在較年輕的人也可以考慮，特別是那些對ACEI和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的婦女，以及交感神經(jīng)增強(qiáng)的人。如果開始用-阻滯劑治療而須第二種藥，則加CCB而不是噻嗪類利尿劑以減少發(fā)生糖尿病的危險。,19,-受體阻滯劑：爭議與思考,英國NICE指南公布后，-阻滯劑從一線治療地位向四線轉(zhuǎn)變，是否能被人們接受？-阻滯劑是否可以增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險？增加糖尿病風(fēng)險

7、13（阿替洛爾為研究對象）.LIFE、ASCOT試驗(yàn)阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用“類效應(yīng)”概念？,20,ESH-高血壓指南：-阻滯劑是療效確切的一線降壓藥物,新型高選擇-阻滯劑具有潛在的心臟保護(hù)作用，特別在心衰、冠心病患者的治療中（IA）美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛應(yīng)該以批評的態(tài)度來看待NICE這種隨意貶低-阻滯劑治療地位的做法。,21,有下列合并癥的心血管病變應(yīng)首選-阻滯劑,高血壓合并冠心病勞力性心絞痛高血壓合并心肌梗死后高血壓已發(fā)生心力衰竭或心衰前期目前心血管藥物中唯有-阻滯劑可降低猝死的風(fēng)險，長期治療對死亡率影響得益較大,目前心血管藥物中唯有-阻滯劑可降低猝死的風(fēng)險，長期治療對降低死亡率得

8、益較大,22,無合并癥者，在以下情況-阻滯劑應(yīng)為合理的一線藥物,中青年高血壓患者常為一線首選降壓藥高血壓伴快速心律失常交感神經(jīng)增強(qiáng)的患者(高度應(yīng)激、焦慮狀態(tài)等)(高動力型高血壓)妊娠女性或可能生孩子的婦女對ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌的患者嗜鉻細(xì)胞瘤、主動脈夾層等,23,中國專家共識,快速性的心律失常（如竇速、心房顫動）冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血壓患者交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者,-阻滯劑對合并以

9、下情況的患者具有不可,替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選,24,中國專家共識,代謝綜合征和易患糖尿病無心力衰竭或心肌梗死無快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）者60歲以上的老年患者若存在上述提及的情況，不推薦-阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,若存在上述提及的情況，不推薦-阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,25,中國專家共識-結(jié)論,交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明-阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。-阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型。尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動）及心力衰竭的患者,-阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型,尤其適用于合并

10、有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動）及心力衰竭的患者,26,糖尿病患者的降壓治療,約20%高血壓患者患有糖尿病血壓達(dá)標(biāo)可使其死亡率與主要不良心血管事件發(fā)生率降低50%強(qiáng)化血壓控制（130/80mmHg)可使其主要心血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低25%有效降壓可顯著減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生,27,糖尿病患者的降壓治療,血壓控制的目標(biāo)值130/80mmHg。出現(xiàn)微量白蛋白尿，血壓在正常高值范圍內(nèi)的糖尿病患者應(yīng)盡早開始降壓藥物治療。首選RAS阻滯劑（ACEI或ARB）RAS阻滯劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常規(guī)組分小劑量利尿劑治療-糖尿病患者頑固性高血壓降壓治療的基石藥物。糖尿病患者是血壓達(dá)標(biāo)率

11、最低的人群。,28,腎功能不全患者的降壓治療,嚴(yán)格控制血壓130/80mmHg如果尿蛋白1克，則應(yīng)更低。降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常（首選RAS阻滯劑）。為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物，包括襻利尿劑。,29,腦血管疾病患者的降壓治療,首選長效CCB有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者，降壓治療可以顯著降低卒中復(fù)發(fā)率，也可以降低相關(guān)心血管事件的高發(fā)風(fēng)險。降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓的個體均有益。,30,冠心病患者的降壓治療,急性冠脈綜合征首選阻滯劑、ACEI或ARB對冠心病患者的降壓治療，舒張壓不能低于60mmHg。,31,心力衰竭患者的降壓治療,首選噻嗪類利尿劑或襻利尿劑，

12、并合用阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮拮抗劑。除非血壓難以控制或因?yàn)樾慕g痛，應(yīng)避免對心力衰竭患者使用鈣拮抗劑。,32,難治性高血壓,定義：應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量藥物后，血壓仍不達(dá)標(biāo)者。要同時應(yīng)用3種藥物，而不是依次應(yīng)用3種藥物是不同種類的藥物劑量是最佳劑量，而不是上述中的足量。,33,難治性高血壓-預(yù)測因素,高齡、收縮壓高、左心室肥厚和肥胖均是難治性高血壓預(yù)測因素。慢性腎病(肌酐133mol/L)是難治性高血壓的最強(qiáng)的預(yù)測因素。其他預(yù)測因素：糖尿病等,34,難治性高血壓-積極尋找原因,改善生活方式失敗（肥胖、酗酒、高鹽飲食）藥物源性（甘草片、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、減肥藥

13、）容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不足、腎功能不全、高鹽攝入、醛固酮增多癥）阻塞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重靶器官損害,35,難治性高血壓-提高治療的依從性,合理的價格是保證患者依從性的重要因素之一。在我國，對需要自費(fèi)用藥的患者，藥價是治療過程中需要特別考慮的問題。注意藥物的副作用：對不同的患者藥物的副作用各不相同，應(yīng)根據(jù)藥物治療反應(yīng)及時調(diào)整藥物的種類和劑量。,36,假性難治性高血壓,單純診室高血壓-白大衣效應(yīng)血壓測量有問題測量前沒有讓患者靜坐休息患者上臂粗但未使用較大的袖帶藥物依從性差,37,阿司匹林-高血壓,高血壓患者首要死亡原因?yàn)檠ㄐ允录?腦梗死、冠心病等)，因此預(yù)防血栓性疾病是高血壓治

14、療的重要目標(biāo)之一阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石”，可有效降低高血壓患者血栓性事件的發(fā)生率因此，對于絕大部分高血壓，都應(yīng)考慮使用阿司匹林,38,阿司匹林-高血壓,如果沒有禁忌癥，下述三類高血壓患者應(yīng)考慮使用阿斯匹林：50歲以上單純高血壓人群，血壓控制良好50歲以下合并任一危險因素的高血壓人群，血壓控制良好有血栓性疾病(冠心病、腦梗死、外周動脈疾病)的高血壓患者，血壓控制良好,39,阿司匹林-高血壓,高血壓人群應(yīng)用阿司匹林的合理劑量？推薦劑量：每天100mg(75-150mg)長期服用!,40,溶解點(diǎn),與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少,60%,精確腸溶的拜阿司匹靈，最大限度降低胃腸道不良反應(yīng)

15、,拜阿司匹靈精確腸溶，更多受益,41,阿司匹林-高血壓,應(yīng)用阿司匹林是否有腦出血風(fēng)險？風(fēng)險率為0.03%年迄今為止臨床試驗(yàn)均未能證實(shí)小劑量阿司匹林中導(dǎo)致顱內(nèi)出血增加(HOT試驗(yàn)等)阿司匹林獲益是其風(fēng)險的30-50倍!,42,臨床常用降壓藥物,鈣通道拮抗劑CCB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素II受體拮抗劑ARB-受體阻滯劑利尿劑,43,歐洲高血壓指南-聯(lián)合治療,44,經(jīng)典的鈣離子拮抗劑圣通平,45,圣通平-用法用量,適應(yīng)癥：各種類型的高血壓以及心絞痛規(guī)格：30片/盒用法用量：1天2次1-2片（10-20mg）/次價格：10元/盒（0.66元/天）,46,晝夜服一次平穩(wěn)降血壓,三精司樂平

16、,47,司樂平（拉西地平）第三代鈣離子拮抗劑,第二代（尼卡地平，非洛地平）,第三代（拉西地平，氨氯地平）,第一代（硝苯地平，維拉帕米）,48,司樂平治療達(dá)標(biāo)率高,血壓達(dá)標(biāo)患者的百分率,(%),依那普利5-40mg/dn=23,司樂平4-6mg/dn=23,49,司樂平副作用少且輕微,副作用隨著相同劑量的連續(xù)用藥而逐漸減弱或消失,P0.0001,%,50,苯磺酸左旋氨氯地平施慧達(dá),氨氯地平的化合物有左旋和右旋兩種同型異構(gòu)體，左旋體鈣拮抗活性是右旋體的近1000倍，是消旋體的2倍。左旋氨氯地平劑量是消旋體的1/2時，即可有相同的降壓療效，同時副作用減少,51,左旋氨氯地平的長效性,52,從降壓達(dá)標(biāo)到平穩(wěn)降壓,越來越多的證