1、.,疑難病例討論,.,簡要病史,一般資料床號：2床患者姓名：性別:男性年齡：71歲住院號：,.,入院診斷,1、2型糖尿病性低血糖性昏迷2、2型糖尿病3、慢性腎功能不全4、社區(qū)獲得性肺炎（重癥）5、肝硬化失代償期6、消化性潰瘍7、貧血8、蛋白質能量營養(yǎng)不良,.,簡要病例匯報,于2015年3月29日15時，門診以“2型糖尿病、低血糖性昏迷、肝硬化”為診斷收住我科，家人代述：口干多飲多尿8年，意識不清2小時。,.,查體,T：P：次/分BP:/mmHgR次/分血氧飽和度%，患者神志呈深昏迷狀，雙側瞳孔直徑2mm，對光反射均消失。氣管插管固定在位，持續(xù)給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式simv,Fio3

2、5%，PEEP5cmH2O。留置胃管固定在位，聽診胃區(qū)，打氣時有氣過水聲。左側腹股溝深靜脈置管固定通暢，輸液順利。留置尿管固定在位，引出黃色尿液。右足背有2x3（厘米）皮膚破潰，全身浮腫，保持床單位平整清潔。協(xié)助翻身叩背，受壓部位皮膚完好。Braden評分11分，予以懸掛警示標識，給予定時翻身叩背，墊軟枕，保持皮膚干燥；骶尾部壓瘡給予換藥等措施；MORSE評分50分，雙側床檔加固，防止跌倒和墜床；防管道滑脫評分9分，予以懸掛警示標識，妥善固定各類導管，班班交接。,.,既往史,平素健康狀況較差，有乙型肝炎病史50年，肝硬化病史7年，有高血壓病史3年，最高血壓180/100mmHg.否認藥物、食物

3、過敏史。,.,輔助檢查,胸腹部B超示：雙腎體積略小并實質回聲增強（彌漫性病變）、腹腔大量積液、雙側胸腔積液。,.,入院后主要醫(yī)囑,入院后遵醫(yī)囑給予報病危，重癥監(jiān)護，禁食水，患者呼吸困難，帶入氣管插管，給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式：simv，翻身扣背每兩小時一次，口腔護理每六小時一次，會陰擦洗每六小時一次，溫水擦浴一日二次，壓瘡護理每2小時一次。治療給予抗炎、保護胃粘膜、補液、化痰、降壓，利尿、補充白蛋白、血漿等對癥處理。,.,入室時，患者神智呈深昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射遲鈍，首測體溫36.3，心率106次/分，呼吸19次/分，血壓176/101mmHg,血氧飽和

4、度77%，血糖13.0mmol/L。入室后給予5%GS50ml+硝酸甘油20mg根據(jù)血壓調節(jié)泵速。帶入院外度壓瘡一處：右足背2x3（厘米）皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，其上有水泡，未破潰。22:00給予白蛋白10g輸入。19:00觀察患者瞳孔對光反射消失，通知醫(yī)師。3月30日4:00測血糖3.1mmol/L,遵醫(yī)囑給予高糖40毫升靜推；5:20值班醫(yī)生給予患者左側腹股溝深靜脈置管，穿刺順利，輸液順利。17:25給予鼻插胃管，遵醫(yī)囑給予鼻飼乳果糖。,病人住院后的病情演變及治療與護理,.,16:30遵醫(yī)囑給予輸入RH陽性O型紅細胞2個單位，4月1日13:00遵醫(yī)囑給予停禁食水，改為鼻飼飲食，給予鼻飼腸內營

5、養(yǎng)劑。4月2日觀察患者右足背水泡破潰，通知醫(yī)生，給予換藥。4月3日，遵醫(yī)囑給予輸入血漿290毫升，18:10遵醫(yī)囑給予0.9%NS100ml+食醋6ml給予保留灌腸，灌腸后未解大便。4日11:34檢驗科報危急值：痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，通知值班醫(yī)生，給予懸掛接觸隔離標示，做好床旁隔離，并做好手衛(wèi)生。19:00遵醫(yī)囑給予輸入血漿300毫升，無輸血反應發(fā)生。住院期間給予0.9%NS50ml+胰島素24單位，根據(jù)血糖調節(jié)泵速，現(xiàn)24小時血糖波動在8.814.8mmol/L。,.,入院后主要檢驗值的對比,.,今天是住院第11天，治療持續(xù)給予抗炎、化痰、降壓、脫水、保護胃黏膜、營養(yǎng)腦細胞、補充白蛋白、補充

6、血容量，支持營養(yǎng)對癥處理。目前患者痰液較多，低蛋白血癥，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，營養(yǎng)欠佳，心理評估無法進行，預后較差。治療護理仍在進行中。,.,護理診斷,護理診斷,意識障礙,清理呼吸道無效,感染,有皮膚完整性受損的危險,體液過多,有便秘的危險,有廢用綜合征的危險,有管道脫出及引流不暢的危險,有深靜脈血栓形成的危險,消化性潰瘍,電解質紊亂,.,1.意識障礙相關因素：與低血糖有關預期目標：意識程度好轉護理措施：（1）、嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生給予處理。（2）、保持病人臥位舒適，保證病人呼吸道通暢。頭部給予置冰袋，使腦細胞代謝降低，以保護腦細胞功能。作好病人的口腔護理

7、，皮膚護理，保持床單位整潔，協(xié)助病人翻身，防止感染，壓瘡。（3）、加床檔，防止墜床。評價:患者神志呈深昏迷狀。,.,2.清理呼吸道無效相關因素：與意識障礙有關。預期目標：住院期間呼吸道保持通暢。護理措施：(1)、評估吸痰的時機，痰液的粘稠度、性狀、量。(2)、協(xié)助患者改變體位每2小時一次，定時叩背、吸痰，吸痰時應注意無菌操作，一次吸痰時間不超過15秒。吸痰時應觀察患者的生命體征、有無缺氧癥狀，吸痰前后給予2分鐘純氧。(3)、保持患者呼吸道黏膜的濕潤，防止痰液結痂堵塞管道及吸痰時損傷氣道黏膜。評價：呼吸道通暢，雙肺呼吸音清晰。,.,3.營養(yǎng)失調-低于機體需要量相關因素：與控制蛋白攝入及營養(yǎng)吸收障

8、礙有關預期目標：營養(yǎng)能保證機體的需要護理措施：(1)、靜脈補充營養(yǎng)（全血、蛋白、血漿）。(2)、準確記錄患者出入量。(3)、遵醫(yī)囑給予高熱量高維生素低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物易消化的半流質飲食或流質飲食。（現(xiàn)給予腸內營養(yǎng)劑）評價：已出現(xiàn)營養(yǎng)失調的表現(xiàn)，白蛋白：22.0g/L。,.,4.消化性潰瘍（出血）相關因素：與肝硬化失代償有關預期目標：無消化性潰瘍（出血）發(fā)生護理措施：（1）、嚴密監(jiān)測生命體征變化，如有異常及時通知醫(yī)生。（2）、插胃管時動作要輕柔，防止損傷粘膜。（3）、留置胃管期間，做好固定，防止胃管來回移位損傷粘膜。（4）、定時更換胃管。（5）、鼻飼時鼻飼液溫度要適宜。（6）、鼻

9、飼患者鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色，如有異常及時通知醫(yī)生，給予胃液化驗。評價:回抽胃液為黃色胃內容物，胃液顏色無異常。,.,5.感染相關因素：與放置侵入性導管、人工氣道的建立、機體抵抗力下降、臥床時間較長，存在度壓瘡等因素有關預期目標：感染較前好轉或控制。護理措施：(1)、評估可能引起患者感染的原因,定時翻身、拍背排痰，促進痰液排出。(2)、床頭抬高30度，做好VAP的各項預防措施。(3)、各項操作嚴格按照無菌技術操作規(guī)程進行。(4)、做好壓瘡護理、及時給予換藥。(5)、保持室內清潔、空氣清新,保持床單位的干凈、整潔。定時消毒病室、嚴格限制探視。(6)、保持口腔清潔、每6小時一次口腔護理、預防

10、感染。(7)、每6小時一次會陰擦洗，及時倒尿，以免引起逆行性感染。(8)、密切觀察體溫的變化，每4小時測體溫一次。評價：感染較前好轉。,.,6.皮膚完整性受損相關因素：與低蛋白、浮腫、營養(yǎng)不良等因素有關目標：患者在住院期間不發(fā)生新的壓瘡，原有壓瘡好轉或愈合。護理措施：(1)、評估引起患者皮膚完整性受損的危險因素及預防方法。(2)、消除壓瘡發(fā)生的原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。(3)、協(xié)助患者每2小時變換體位、避免局部長期受壓。(4)、保持室內空氣清新、床鋪及衣物的平整、清潔、干燥、柔軟。(5)、經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚、早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。(6)、給予壓瘡危險性動態(tài)評估并給予警示標

11、識。(7)、做好壓瘡護理，及時給予外科換藥。評價：病人無新的壓瘡發(fā)生，原有壓瘡無好轉。,.,7.水腫相關因素：與腎功能不全、鈉水潴留有關。預期目標：體液能維持平衡，生命體征平穩(wěn)，浮腫減輕。措施：（1）、評估病人皮膚彈性及完整性、水腫的情況。（2）、記錄生命體征的變化，及時遵醫(yī)囑進行補液治療。（3）、及時觀察病人的尿量，準確記錄出入量。（4）、評估記錄引流液及尿的色、量。評價:患者全身水腫，但水腫較前好轉。,.,8.有便秘的危險相關因素：與長期臥床有關預期目標：保持大便通暢措施：(1)、協(xié)助患者進行腹部按摩,輔助腸蠕動,促進排便。(2)、遵醫(yī)囑使用食醋灌腸。評價:經(jīng)灌腸后，患者解出大便。,.,9

12、.有深靜脈血栓形成的危險相關因素：與長期臥床有關預期目標：患者不出現(xiàn)深靜脈血栓護理措施：（1）、注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹，應引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理。（2）、協(xié)助患者積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血運并抬高下肢10-15度。（3）、定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性、足背動脈搏動等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應的處理。評價：患者未出現(xiàn)深靜脈血栓。,.,10.電解質紊亂相關因素：與昏迷無法進食有關預期目標：電解質保持平衡措施：(1)、遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標。(2)、按醫(yī)囑準確用藥，高濃度的鉀和鈉靜脈輸注時需從深靜脈進入，防止損壞靜脈和局部皮膚壞死。(3)、準

13、確記錄尿量。(4)、遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標本，得到回報及時通知醫(yī)生。評價：鉀離子與鈉離子正常,.,11、有管道脫出及引流不暢的危險預期目標：各管道固定通暢。護理措施：(1)、各管道做好標記明確，認真測量置入管道外露長度并做好標記，每班交接妥善固定并記錄。(2)、保持引流通暢，防止打折纏繞，定時觀察及擠捏。(3)、做好管道滑脫評估，懸掛警示標示。(4)、翻身時先進行分理，放置合適位置，避免牽拉脫出。評價：各管道固定通暢。,.,12、有廢用綜合征的危險相關因素：與長期臥床，缺乏鍛煉有關預期目標：患者關節(jié)肌肉未出現(xiàn)僵硬護理措施：(1)、采取合適的體位，置患肢于功能位。(2)、適當抬高肢體，促進靜

14、脈回流。(3)、循序漸進的進行功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬。(4)、穿丁字鞋，防止足下垂。評價：患者關節(jié)未出現(xiàn)僵硬。,.,13、有出血的危險相關因素：與肝硬化失代償有關預期目標：無出血護理措施：(1)、密切觀察胃液的顏色，有異常及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑留取胃液送檢。(2)、觀察皮膚粘膜有無出血點。(3)、觀察大便顏色、性質。(4)、遵醫(yī)囑正確采集凝血標本送檢。評價：患者皮膚有出血點。,.,健康教育,糖尿病病友洗腳的水溫約40。保持大便通暢;大便通暢有利于清除腸內含氨物質.便秘者,可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸（如食醋）.忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內呈堿性，使氨離子彌散入腸粘膜進入血液循環(huán)至腦組織，使肝昏迷加重?；颊哂卸嘀啬退幘腥荆瑖诩覍俳佑|患者及用物時做好手衛(wèi)生及消毒，患者的物品要專用。醫(yī)護人員做好與患者家屬的溝通，使患者家屬積極配合醫(yī)療及護理工作，盡量減少或避免探視。定時發(fā)放每日清單。,.,主持人提出討論問題？,1.為防止足下垂要給于患者穿丁字鞋或足部保持功能位，而這樣會使足部受壓而有