1、.,1,分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量保證分析后質(zhì)量保證,實驗室質(zhì)量管理,.,2,操作正確結(jié)果準確在最短的時間內(nèi)完成在最短的時間內(nèi)匯報測定結(jié)果,所有的試驗檢測要求做到,.,3,試驗選擇患者的準備標本的采集和處理試驗操作報告的發(fā)出臨床意義的解釋,試驗不應(yīng)因下列問題而重復(fù),.,4,試驗質(zhì)量保證,分析前質(zhì)量保證,分析中質(zhì)量保證,分析后質(zhì)量保證,.,5,選擇實驗,解釋,開醫(yī)囑,標本,準備標本,測定,報告,計算,準備病人,實驗質(zhì)量保證的全過程,.,6,試驗的選擇患者的準備標本的采集和處理,分析前質(zhì)量保證,.,7,檢驗醫(yī)師指導(dǎo)試驗項目選擇提供新的試驗項目提示被忽略的檢查解釋試驗的意義,正確選擇試驗,臨床醫(yī)生根據(jù)

2、患者疾病和試驗的意義選擇,.,8,選擇試驗項目考慮的因素,檢測：試驗方法（特異性、靈敏度）,試驗的組合：提高診斷的正確性、了解器官的功能、指導(dǎo)合理治療、估計預(yù)后等。,經(jīng)濟消耗,疾?。喊Y狀、發(fā)病時間、嚴重程度、患者個體情況、診斷和鑒別診斷、預(yù)后。,.,9,影響試驗結(jié)果的生理因素一、飲食二、運動三、生理節(jié)奏四、應(yīng)激能力五、體位六、藥物,患者的準備,.,10,進食可改變血液成分如：葡萄糖、甘油三酯胰島素鉀、磷,飲食對試驗結(jié)果的影響,.,11,饑餓可影響試驗結(jié)果,肌酐、尿酸、蛋白質(zhì)、尿素多數(shù)垂體激素甲狀腺激素、睪酮、雌激素應(yīng)于試驗前812小時禁食（多數(shù)試驗）,.,12,食物影響測定過程,吸收到血液中的

3、成分可產(chǎn)生渾濁,顏色而干擾測定。有些成分可能參與測定的化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生干擾。,.,13,試驗對食物的特殊要求,舉例,葡萄糖耐量試驗前三天要給患者足夠的碳水化合物,肌酐清除率試驗前不能進食富含肌酐的食物（如肌肉）,.,14,CK、LDH、尿酸（男性,可能因排泄減少）腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激素內(nèi)分泌素(卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、性激素、胰島素)（停止運動后數(shù)日可恢復(fù)正常）,運動的影響,長期運動可導(dǎo)致：,.,15,長期臥床,血漿蛋白質(zhì)、白蛋白均明顯下降和蛋白結(jié)合的物質(zhì)也有一定的下降尿氮、鈣、鉀、鈉、磷等的排除增加,.,16,生理節(jié)奏,晝夜周期變化舉例：清晨：皮質(zhì)醇、血清鐵、膽紅素入睡時：生長激

4、素高峰，皮質(zhì)醇最低午夜：蛋白質(zhì)最低垂體激素：多在入睡12小時開始升高，在睡眠的中段達高峰,.,17,月周期變化舉例性激素：女性按月經(jīng)周期而變化膽固醇：月經(jīng)前高，排卵時最低纖維蛋白原：月經(jīng)前增高長周期影響維生素D夏天高，冬天低副甲狀腺激素、鈣有輕度的相同變化,.,18,立位：水和電解質(zhì)從血管逸出，血漿蛋白、酶類、鈣、鐵、激素類、紅細胞比積、某些藥物等濃度增加（5%8%）。坐位：從立位到坐位，水的再平衡分布需要15分鐘臥位：從坐位到臥位，水和電解質(zhì)回到血管，血漿蛋白及和蛋白結(jié)合的物質(zhì)可降低10%15%。,體位的影響,.,19,從立位到臥位時血液成分的變化,試驗項目下降（%）,Hb4(017)Hct

5、6(49)K1(03)Ca4(27)ALT7(414)AST9(611)ALP9(511)IgG7IgA7IgM5甲狀腺素11甘油三酯6,.,20,藥物的影響,藥物對血、尿等成分及試驗結(jié)果的影響是一個極其復(fù)雜的問題影響途徑：藥理作用對生理病理過程的影響藥物的毒副作用對測定方法的影響,.,21,主要作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)，兒茶酚胺明顯增加并導(dǎo)致葡萄糖、胰島素的增加皮質(zhì)醇增加,幾種藥物影響舉例,咖啡因,.,22,兒茶酚胺胃泌素皮質(zhì)醇生長激素（可達正常的10倍）免疫球蛋白維生素B12Hct,尼古丁,.,23,決定于每次的飲酒量和飲酒時間的長短葡萄糖甘油三酯GGTHDL-C（與飲酒量相關(guān)）,乙醇,.,24,

6、患者準備的要點,作好對患者的解釋工作，消除患者的顧慮指導(dǎo)患者如何進行合作避免飲食、藥物、運動、情緒等影響患者自己留取標本時,要告知留取方法,注意事項.,.,25,標本采集時間根據(jù)檢驗?zāi)康倪x擇采血時間1）空腹采血（受進食影響的試驗）2）隨機時間（多為急診情況應(yīng)用）3）特定時間（視試驗的要求而定）采血部位靜脈毛細血管動脈,標本的采集,.,26,毛細血管血和靜脈血常見成分的區(qū)別,毛細血管血靜脈血兩者無區(qū)別毛細血管血血清值（%）無區(qū)別血漿值血清值（%）鈣0.9膽紅素白蛋白1.3乳酸脫氫酶2.7膽固醇堿性磷酸酶1.6總蛋白4.0肌酐肌酸激酶2.1葡萄糖5.1磷7.0鉀8.4尿素0.6,.,29,常用采集

7、血液試管所含抗凝劑和防腐劑,試管蓋顏色抗凝劑/防腐劑用途紅色促凝劑生成血清，用于大多數(shù)化學(xué)試驗綠色肝素生成血漿，用于大多數(shù)化學(xué)試驗淡紫色EDTA血細胞計數(shù)，某些激素、血脂測定淡藍色枸櫞酸鈉凝血試驗黑色EDTA血沉測定灰色氟化納葡萄糖、乳酸,.,30,大靜脈的血流被止血帶壓迫阻塞時，引起靜脈濾過壓升高。液體和低分子量的物質(zhì)通過毛細血管逸出，使血液相對濃縮。,影響標本采集的問題,一、應(yīng)用止血帶的影響,液體的丟失,.,31,靜脈閉鎖13分鐘內(nèi)血清成分改變舉例,.,32,04080120160200240（秒）,在連續(xù)系止血帶的期間，血清白蛋白、鈣、尿素氮百分比的改變,百分比變化,白蛋白鈣尿素氮,0-

8、2-4,4,8,12,16,.,33,前臂靜脈連接緊密，采血靜脈易被旁側(cè)輸液靜脈液體污染，防止過失性采樣:邊輸液邊抽血測定鉀,鈉,血糖等,二、靜脈輸注液體的污染,.,34,舉例：如血液污染EDTA-K，會使血K升高，Ca和Mg降低，并使CK、ALP活性降低。,三、抗凝劑的污染,四、標本標記錯誤五、采血技術(shù),.,35,血、尿、便標本的采集,.,36,1、遵守采血的一般注意事項2、核對是否需要空腹3、采血前避免用藥，或注明患者用了什么藥4、注明采血的日期及時間5、某些試驗需要注明采血時病人的體位6、血液按下列次序注入顏色正確的相應(yīng)容器內(nèi)血培養(yǎng)管無添加劑的試管凝血試驗試管有肝素的試管EDTA-K2抗

9、凝試管草酸鹽/氟化物抗凝管,血液檢查,.,37,7、止血帶應(yīng)用不超過1分鐘8、不能在輸液側(cè)的手臂或裝有透析管的手臂取血9、為避免引起蜂窩組織炎，不要在做過乳腺手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)手術(shù)的一側(cè)手臂采血10、血液采出后避免劇烈搖動11、在給抗生素前做血培養(yǎng)，在發(fā)燒時取血，于半小時內(nèi)在兩到三個靜脈處采血培養(yǎng)12、毛細血管（手指，耳垂、足跟）也可用于采取血標本,.,38,1、遵守尿液采取的一般注意事項2、用第一次晨尿進行尿常規(guī)檢查3、隨意尿可在任何時間留尿4、中段尿令患者先排去開始一部分尿用一個消毒的容器留34毫升尿，蓋好容器令患者繼續(xù)排空尿5、定時混合尿或24小時尿（指導(dǎo)患者計時方法）,尿液標本,.,39

10、,6、有些尿標本需要加防腐劑，有些最好放在冰上或冰箱內(nèi)7、不能排尿的患者需用導(dǎo)尿管8、嬰幼兒可用一次性的U形袋，固定好位置留尿9、在化驗單上注明能影響結(jié)果的用藥,.,40,1、遵守糞便留取的一般注意事項2、將糞便取在有密封蓋的容器內(nèi)3、不要混入尿液或衛(wèi)生紙4、進行糞便隱血、白細胞、脂肪定性檢查，只需留取任意一次少量糞便5、對某種特殊物質(zhì)的定量檢查，至少連續(xù)留三天的全部糞便6、有些試驗要在進行前限制飲食7、要考慮到其他計劃中的檢查對糞便檢查結(jié)果的影響，如鋇餐造影8、應(yīng)30分鐘內(nèi)送檢，否則可在冰箱保存2小時,糞便標本,.,41,標本處理,標本采出后的變化,標本中細胞的代謝：,血液采出后，細胞還繼續(xù)

11、其代謝，為預(yù)防某些變化，應(yīng)及時離心分離出血清。,酶的作用:,血漿或血清中都含有蛋白分解酶，它可以使蛋白質(zhì)、酶、含肽激素降解而影響測定結(jié)果。,血液病的影響:,患白血病時，白細胞代謝率明顯升高，影響大，血小板每增加100109/L，血清鉀可比血漿鉀高出0.10.2mmol/L。,.,42,防止物質(zhì)分解防止溶血防止氣體逸出標本應(yīng)及時應(yīng)用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄋ蜋z,標本變異因素的控制,.,43,重視分析前質(zhì)量保證工作的重要性建立執(zhí)行分析前質(zhì)量保證各項制度培訓(xùn)執(zhí)行分析前質(zhì)量保證工作的人員明確臨床醫(yī)護人員和檢驗人員的職責(zé)建立必要的行政干預(yù)手段,分析前質(zhì)量保證體系的建立,.,44,分析前質(zhì)量管理的特點,影響要素并非檢驗

12、人員完全可控-需要醫(yī)師,護士甚至參與和相互配合.質(zhì)量缺陷的隱蔽性-并非所有質(zhì)量缺陷的標本在分析前都可以發(fā)現(xiàn).責(zé)任難確定性-病人準備,標本采集,分析前處理,標本容器等因素,追查原因往往存在問題.,.,45,分析中質(zhì)量保證,檢驗程序的標準化,規(guī)范化建立文件化的檢驗程序體系嚴格管理與檢驗質(zhì)量相關(guān)的設(shè)施與環(huán)境,設(shè)備,試劑與標準物質(zhì)做好檢驗結(jié)果量的溯源全面分析實驗的不確定因素等,.,46,標本前處理,標本的分離和保留標本要及時分離,以免細胞內(nèi)物質(zhì)滲入血清(漿)實驗室收到標本后及時進行處理,采取合適的方式進行保存在分離標本中盡可能避免溶血,.,47,標本前處理,標本采集后應(yīng)該及時檢測尿常規(guī)應(yīng)在24小時內(nèi)完

13、常規(guī)成,否則冰箱保存.血常規(guī)的血標本應(yīng)放置室溫,8小時完成檢測.血涂片應(yīng)在24小時內(nèi)完成檢測.凝血試驗標本根據(jù)不同的檢測項目,確定標本保存溫度和時間,.,48,分析過程質(zhì)量控制,方法的選擇和評價方法首選國際性或國家的標準方法如沒有標準方法則可選擇行業(yè)的認可方法權(quán)威刊物上發(fā)表的方法.當(dāng)前都不可獲得時,實驗室也可采取自己編制的方法,但需符合方法確認的程序并經(jīng)驗證能滿足檢驗技術(shù)的要求.,.,49,方法的選擇和評價,精密度:即重復(fù)性試驗.靈敏度:是指檢測方法分析濃度增量的能力.分析范圍:指使用該法可以測定到準確結(jié)果的濃度范圍.特異性:測定方法只能檢測某專一分析物.干擾:由于標本或試劑中的其他物質(zhì)干擾該

14、法的反應(yīng),如:脂肪,血紅蛋白,膽紅素,藥物,抗凝劑.,.,50,方法的選擇和評價,介質(zhì)效應(yīng):標本中除了分析物以外的所有其他組成稱為介質(zhì).回收試驗:將分析物定量加入被測標本中,分析所用方法對加入增量的實際檢測能力.交叉污染:標本污染,試劑污染.試劑的穩(wěn)定性:一般試劑穩(wěn)定時間表一年以上.,.,51,分析過程試劑,標準品的保證,試劑來源:自配,購買商品化的試劑盒應(yīng)審查供應(yīng)商的質(zhì)量保證措施和信譽,檢查試劑盒的批準文號及生產(chǎn)文號.請勿輕易更換試劑盒.試劑應(yīng)要求妥善保臧.試劑要專人保管.必須保證在有效期內(nèi)使用.,.,52,檢驗程序進行嚴格規(guī)范,操作者嚴格遵守實驗室制定的檢驗程序檢驗程序不得任意更改每項實驗

15、的檢驗程序均應(yīng)有記錄支持操作規(guī)程內(nèi)容包括(檢驗項目及縮寫、方法原理、標本要求、操作步驟、線性范圍、計算公式、報告方法和單位、注意事項、參考值、臨床意義、參考文獻(指方法的來源)、建立和使用日期.,.,53,建立實驗室儀器使用程序,儀器要定期檢查并經(jīng)常維護和保養(yǎng);日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)及年保養(yǎng).記錄當(dāng)日儀器的使用情況.實驗室要建立設(shè)備的校準和驗證程序;定期進行儀器的校準(由儀器廠商工程技術(shù)人員負責(zé)),.,54,分析后質(zhì)量保證,要求報告結(jié)果：完整、正確、有效、及時,嚴格的核查簽發(fā)制度,核實內(nèi)容,試驗項目、結(jié)果、書寫完整、診斷的符合性患者信息（姓名、病歷號、病房等）核查者簽名,一、檢測結(jié)果的審核,.

16、,55,報告發(fā)出,常規(guī)報告急診報告危急值報告標本檢測后應(yīng)保留一段時間,.,56,二、有關(guān)試驗結(jié)果的解釋,參考值危急值醫(yī)學(xué)決定水平危險因素試驗的臨床意義,.,57,參考值,在指明的特定條件下，用特定的方法所得到的有關(guān)試驗的生理、生化參數(shù)是解釋該試驗結(jié)果正常或異常的依據(jù),.,58,影響參考值的因素,樣本對象：性別、年齡、民族、地域、職業(yè)、生活習(xí)慣、采取標本的環(huán)境和生理條件、標本采集方法。統(tǒng)計方法：樣本數(shù)量、分布狀態(tài)（正態(tài)或偏態(tài)分布）。試驗方法：靈敏度、特異度等參考值的可移用性:用于同樣人群、使用同一方法,本試驗室應(yīng)在使用前用相同方法驗證,.,59,危急值(criticalvalue),試驗結(jié)果異常，說明患者處于有生命危險狀態(tài)，此時給予及時、有效的治療，患者的生命可能得到挽救。,.,60,危急值試驗項目建立和應(yīng)用,制定有危急意義的試驗項目制定試驗的危急值危急值界限不同于參考值界限有高、低兩個危急界值，如血鉀，血糖等只有高限，沒有低限,如膽紅素等只有低限，沒有高限,如動脈血氧分壓等.,.,61,醫(yī)學(xué)決定水平,是用來認識疾病和決定治療的一種指標可分為：應(yīng)進一步檢查采取治療措施對預(yù)后進行估計,.,62,血CO2參考值為2231mmol/L6mmol/L時為嚴重代謝性酸中毒33mmol/L時應(yīng)區(qū)別是代謝性