1、老年人中醫(yī)健康管理服務(wù)記錄表請(qǐng)根據(jù)你過(guò)去一年的經(jīng)歷和感受回答以下問(wèn)題。不(完全沒(méi)有/從來(lái)沒(méi)有)非常少(一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(一些/幾個(gè)小時(shí))時(shí)常(大部分時(shí)間)總是(非常/每日)(1)你精力充沛嗎？(指精神警覺(jué)并愿意做事)12345(2)你容易疲勞嗎？(指的是體力，無(wú)論你是在做了一點(diǎn)活動(dòng)還是家務(wù)后感到疲勞)12345(3)你是否容易出現(xiàn)氣短和氣短，難道你不知道嗎？12345你低聲說(shuō)話嗎？(指說(shuō)話沒(méi)有力量)12345(5)你感到不開心和沮喪嗎？(指感到不開心或沮喪)12345(6)你容易緊張和焦慮嗎？(指一個(gè)人是否感到緊張)12345(7)你是否因?yàn)樯顥l件的變化而感到孤獨(dú)和失落？12345(8)你容

2、易害怕嗎？12345(9)你覺(jué)得超重嗎？(感覺(jué)沉重)體重指數(shù)=體重(公斤)/身高2(米)1(體重指數(shù)24)2(24體重指數(shù)25)3(25體重指數(shù)26)4(26體重指數(shù)28)5(體重指數(shù)28)(10)你眼睛干燥嗎？12345(11)你的手腳冷嗎？(不包括因環(huán)境溫度低或穿著少而導(dǎo)致的手腳冰涼)12345(12)你害怕胃部、背部或腰部和膝蓋發(fā)冷嗎？(指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等。一個(gè)或多個(gè)地方怕冷)12345你就不能比一般人更能忍受寒冷嗎？(指冷氣、電風(fēng)扇等)。在冬天或夏天比其他人更容易害怕)12345你容易感冒嗎？(每年感冒次數(shù))1一年兩次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年超過(guò)8次5幾乎

3、每個(gè)月都冷(15)當(dāng)你沒(méi)有感冒時(shí)，你有鼻塞和流鼻涕嗎？12345(16)你有粘嘴或打鼾嗎？12345(17)你對(duì)過(guò)敏(藥物、食物、氣味、花粉或季節(jié)變化或氣候變化)敏感嗎？1從不2一年一兩次3一年三四次4一年5到6次5每次遇到以上原因我都會(huì)過(guò)敏。(18)你的皮膚容易蕁麻疹嗎？(包括風(fēng)團(tuán)、皮疹和丘疹)12345(19)你的皮膚會(huì)無(wú)意識(shí)地出現(xiàn)淤青和皮下出血嗎？(指沒(méi)有外傷的皮膚擦傷)12345(20)抓傷皮膚時(shí)，皮膚會(huì)變紅和抓傷嗎？(指被指甲或鈍器劃傷后的皮膚反應(yīng))12345(21)你的皮膚或嘴唇在做什么？12345(22)你是否感到四肢麻木或固定部位疼痛？12345(23)你的臉或鼻子感覺(jué)油膩或有

4、光澤嗎？(指臉或者鼻子)12345(24)你的膚色或眼睛是黑色的，還是褐色的斑塊/斑點(diǎn)？12345你有皮膚濕疹或癤子嗎？12345(26)你覺(jué)得口渴，想喝水嗎？12345(27)你嘴里有苦味或異味嗎？(指苦味或口臭)12345你的腹部擴(kuò)大了嗎？(指腹部脂肪肥大)1(腹圍80厘米，相當(dāng)于2.4英尺)2(腹圍80-85厘米，2.4-2.55英尺)3(腹圍86-90厘米，2.56-2.7英尺)4(腹圍91-105厘米，2.71-3.15英尺)5(腹圍105厘米或3.15英尺)(29)你覺(jué)得吃(喝)涼的東西不舒服還是害怕吃(喝)涼的東西？(指不喜歡冷食或吃冷食后感覺(jué)不舒服)12345(30)你是否覺(jué)得

5、你的大便很粘，無(wú)法解決？(大便容易粘在馬桶或坑壁上)12345(31)你容易大便干燥嗎？12345(32)你有厚而油膩的舌苔嗎？或者你有厚舌苔的感覺(jué)嗎？(如果你對(duì)自己不清楚，可以在調(diào)查人員觀察后填寫。)12345你的舌下靜脈是紫色的還是增厚的？(由調(diào)查人員輔助觀察后完成)12345體質(zhì)類型氣虛陽(yáng)虛陰虛痰濕濕熱體質(zhì)血瘀氣滯特殊品質(zhì)和平與質(zhì)量體格鑒定1.得分2.是3.趨勢(shì)是1.得分2.是3.趨勢(shì)是1.得分2.是3.趨勢(shì)是1.得分2.是3.趨勢(shì)是1.得分2.是3.趨勢(shì)是1.得分2.是3.趨勢(shì)是1.得分2.是3.趨勢(shì)是1.得分2.是3.趨勢(shì)是1.得分2.是3.基本上中醫(yī)保健指南1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理

6、3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：1.情緒調(diào)節(jié)2.飲食調(diào)理3.日常生活調(diào)整4.體育保健5.穴位保健6.其他：填寫表格的日期一年中的月日醫(yī)生簽名填寫表格的說(shuō)明：1.在收集信息時(shí)，我們應(yīng)該能夠反映老年人平時(shí)的感受，避免收集老年人的直接感受。2.在收集信息時(shí)避免對(duì)老年人的選擇進(jìn)行主觀指導(dǎo)。3.記錄表格中列出的問(wèn)題不能為空，必須由所有查詢填寫。4.查詢結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)的分?jǐn)?shù)中打“”，計(jì)算出的分?jǐn)?shù)應(yīng)填入相應(yīng)的空格。5.體質(zhì)鑒