1、中 醫(yī) 問(wèn) 診 單問(wèn)診時(shí)間： 年 月 日姓名： 年齡： 性別： 婚否： 住址： 身高： 體重： KG注意：中醫(yī)講究“辨證論治”，以下項(xiàng)目一定要填詳細(xì)，越詳細(xì)辨證越準(zhǔn)確，才能找到病因以治本。主訴：現(xiàn)有最主要迫切不適及癥狀：答： 一：?jiǎn)柡疅?。有畏寒怕冷怕風(fēng)嗎？（）有無(wú)發(fā)熱？（），還是怕熱？（）或者忽冷忽熱 ？（）氣候變化癥狀是否加重，哪些癥狀加重？（）發(fā)熱時(shí)有無(wú)臉紅?（），嘴唇紅?（），發(fā)熱時(shí)手腳心發(fā)燙?（）有無(wú)咳嗽咳痰?()，咳嗽是白天()還是晚上()，或者早晨起來(lái)咳嗽（），平睡時(shí)或者受涼后咳嗽有無(wú)加重（），痰是白色個(gè)（）還是黃色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或粘稠痰（）有無(wú)痰中帶血或血絲？（）答：

2、 二：?jiǎn)柡埂３龊苟啵ǎ┻€是少（），還是不出汗（），還是出汗正常（）全身出汗（）還是局部出汗（），局部哪里？出汗后怕風(fēng)吹嗎（），出汗后皮膚涼嗎（）稍微動(dòng)就出汗嗎（）吃熱的就出汗嗎（）晚上睡覺(jué)出汗否（）干活或者運(yùn)動(dòng)才出汗（）出的汗是黃色嗎（）還是黑色（）答： 三：?jiǎn)栴^身。頭有沒(méi)有什么不舒服（），是頭暈（），還是頭痛（），是頭頂（）一側(cè)（）兩側(cè)（）額頭（）后腦勺（），是脹痛（）昏痛（）還是刺痛（），暈是旋轉(zhuǎn)（）還是僅僅是眼睛發(fā)黑（），有沒(méi)有眼花（）眼瞼充血嗎（）有沒(méi)有痘痘？（）紅嗎？（）個(gè)頭大還是?。浚ǎ┠膫€(gè)部位？（-這個(gè)要手寫-）有沒(méi)有膿頭？（）有沒(méi)有刷牙流血？（）有沒(méi)有耳鳴？（）有沒(méi)有鼻涕（）鼻

3、涕是黃色（）還是白色水樣（）鼻塞嗎（）出鼻血嗎（）？鼻子干燥嗎？（）口臭嗎（），口苦嗎（），口干嗎（），口渴嗎（），還是渴不欲飲（），口黏嗎？（）身上有沒(méi)有哪里痛（ ），肌肉有沒(méi)有酸痛（）手腳關(guān)節(jié)肩膀脖子腰痛？（）有沒(méi)有哪里生瘡？（ ）有沒(méi)有皮膚過(guò)敏瘙癢（），有沒(méi)有麻木（），有沒(méi)有手腳冷（）或者熱（），還是溫度正常？（）手腳心發(fā)燙否？（）走路腳后跟疼嗎？（）睡覺(jué)時(shí)身上或者腿肌肉酸煩嗎（），覺(jué)得不知道要怎么擺放嗎？（）下肢有沒(méi)有浮腫（）和按壓凹陷難恢復(fù)（），下肢皮膚干燥（）或者脫皮嗎？（）按壓凹陷能馬上恢復(fù)嗎？（）有沒(méi)有襪子痕？（）小腿后面摸了溫度如何？（）答： 四：?jiǎn)柖恪４蟊闱闆r，質(zhì)量成條還

4、是軟？（）還是爛？（）還是稀水？（）還是前干后稀爛？（）還是硬如羊糞或者便秘不拉大便？（）次數(shù)每天幾次還是幾天一次？（）小便次數(shù)多少（），量多（）還是量少（），顏色清（）還是白（）還是深黃（）還是淡黃（）？有沒(méi)有半夜起來(lái)拉尿？（）夜尿幾次（）答： 五：?jiǎn)栃馗?。胸口有沒(méi)有不舒服？（）是胸悶（）還是胸痛（）兩側(cè)肋骨那里脹痛嗎（）肚子有沒(méi)有不舒服？（）腹脹（）還是腹痛（）肚子發(fā)涼怕風(fēng)嗎？（）睡覺(jué)一定要蓋肚子嗎？（）胃脹嗎（），痛嗎（），噯氣（）泛酸嗎？（）打嗝嗎（）肚子有沒(méi)有腸鳴聲咕嚕咕嚕叫？（）答： 六：?jiǎn)栵嬍?。喝水多（）還是少（），喜歡喝溫水（）還是冷水（），喜歡喝水（）還是討厭（）？胃口飯量如

5、何？不喜飲食（）或饑不欲食（）或食欲亢進(jìn)（）答： 七：?jiǎn)柮@（耳朵）。耳聾（）耳鳴嗎（），聽(tīng)力如何？（）答： 八：?jiǎn)査哂洃浟?。睡眠好（）或差（），入睡困難嗎（），愛(ài)做夢(mèng)（）或不做夢(mèng)（），記憶力差（）或好（）？答：九：婦科單獨(dú)加強(qiáng)問(wèn)診。月經(jīng)周期，有沒(méi)有不準(zhǔn)時(shí)（），提前（）還是退后（），月經(jīng)天數(shù)（），量多（）或少（），疼痛輕微（）或劇烈（）或不痛（），血塊多（）或少（）或無(wú)（），月經(jīng)顏色淡紅（）深紅()暗紅()。白帶量多（）還是少（），顏色黃稠（）還清?。ǎ€是白色（）有（）無(wú)（）異味。答： 十： 望診。形態(tài)，包括全身和局部。臉色，眼睛，舌，皮膚。白天有沒(méi)有精神萎靡疲勞乏力（）面色萎黃（）暗淡（

6、）黧黑（）面色紅潤(rùn)（）嘴唇暗紫（）暗淡（）鮮紅（）舌質(zhì)淡紅（）暗紅（）舌苔薄白（）黃膩（）白膩（）水滑（）水嫩（）有（）或無(wú)齒痕（）舌面干燥光滑無(wú)苔（） 眼瞼淡紅（）鮮紅充血（） 眼皮黑腫（） 沒(méi)有學(xué)醫(yī)跟過(guò)診的，眼瞼顏色可以不寫，以照片代之。還有眼皮自覺(jué)有沒(méi)有腫。 下眼瞼皮拉下來(lái)拍照，還有舌頭拍照。 觸診:局部，腹部，下肢，手，脈。答：十一： 兒科加強(qiáng)觸診。摸額頭溫度，涼（）燙（）手腳溫度溫暖（）或涼（）肚子溫度暖()還是涼（）肚子按壓柔軟()還是緊（）眼瞼照片顏色，舌頭照片顏色。答： 十二： （男）房事是否正常()無(wú)早泄陽(yáng)痿？()是否遺精？()或者其他癥狀()答：十三：舌質(zhì)如何？如：淡、淡紅、紅。舌苔厚膩？薄白？黃？舌體胖？瘦？邊有齒痕？答：十四：脈是輕取得還是重按得？或者不輕不重摸到？脈有沒(méi)有力？一分鐘多少次？答：浮 脈、沉 脈 、遲脈 、數(shù)脈、滑脈、澀脈 、虛脈 、 實(shí)脈、長(zhǎng)脈、短脈、洪脈、微脈、緊脈、 緩脈、芤脈 、弦脈 、革脈、牢脈、濡脈、弱脈、散脈、細(xì)脈、伏脈 、動(dòng)脈、促脈、結(jié)脈、代脈。十五：既往病史及治療經(jīng)過(guò)，既往病史診斷及癥狀，