1、膀胱腫瘤的護(hù)理和健康教育,1,膀胱的應(yīng)用解剖,膀胱是一儲(chǔ)存尿液的囊性空腔臟器。新生兒膀胱容量約50ml，成人男性約350750ml，女性250550ml。膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱的位置較成人高。膀胱空虛時(shí)，完全位于盆腔內(nèi)，充盈則向前上部膨脹至腹腔.成人膀胱呈四面錐形體、分底、體、尖及頸四部和上面，兩個(gè)下外側(cè)面.,2,膀胱腫瘤,膀胱腫瘤發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位，發(fā)病年齡多在40歲以上，總的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。本病在首診時(shí)大多病變局限，僅極少病人有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤治療后復(fù)發(fā)率極高,3,二、病因,1、化學(xué)致癌物質(zhì)有萘胺，聯(lián)苯胺，苯等，多見(jiàn)于染料和橡膠中。吸煙是致癌的誘因。2、泌尿系慢性炎性的刺

2、激,如腺性膀胱炎。膀胱粘膜白斑是“癌前病變”。3、遺傳及免疫缺損等因素。,4,三、病理1、膀胱腫瘤中90%以上為移行細(xì)胞癌;鱗癌和腺癌少見(jiàn)，但惡性程度較高。2、膀胱腫瘤根據(jù)組織學(xué)改變分為三級(jí)。一級(jí)低度惡性;二級(jí)中度惡性;三級(jí)高度惡性。3、膀胱腫瘤根據(jù)生長(zhǎng)方式可分為三種：原位癌乳頭狀癌浸潤(rùn)性癌。,5,四、臨床分期臨床上根據(jù)膀胱腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)深度分期為：Tis：原位癌，局限于粘膜Ta：乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)，僅在粘膜上T1：限于固有層內(nèi)T2：浸入淺肌層T3：浸潤(rùn)深肌層，穿透膀胱壁T4：浸潤(rùn)到鄰近組織N0-4有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移M0-1有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,6,膀胱腫瘤可以單發(fā)，可呈多灶性，也可同時(shí)或先后伴有腎盂、輸尿管及尿道

3、的腫瘤。轉(zhuǎn)移一般發(fā)生較晚。轉(zhuǎn)移擴(kuò)散方式：深部浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血液轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。,7,五、臨床表現(xiàn)1、血尿絕大多數(shù)病人的首發(fā)癥狀是無(wú)痛性肉眼血尿。血尿的特點(diǎn)：全程、無(wú)痛間歇性發(fā)作能自行停止或減輕、血塊阻塞尿道內(nèi)口可引起尿潴留。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不完全一致。,8,2、膀胱刺激癥狀：腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥感染或腫瘤較大浸入肌層時(shí)，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等。3、排尿困難、尿潴留腫瘤較大且堵塞膀胱出口腫瘤生長(zhǎng)在膀胱頸部腫瘤出血形成血凝塊等影響尿流排出時(shí)，都可引起排尿困難甚至尿潴留。,9,4、其它癥狀膀胱腫瘤位于輸尿管口，可造成患側(cè)腎積水。晚期膀胱腫瘤病人有貧血、浮腫、下腹部腫塊等

4、癥狀。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起腰骶部疼痛和下肢浮腫。轉(zhuǎn)移到其他器官時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,10,六、輔助檢查1、膀胱鏡檢查對(duì)本病臨床診斷具有決定性意義。通過(guò)膀胱鏡能夠看到腫瘤生長(zhǎng)的位置、大小、數(shù)目，能根據(jù)腫瘤表面形態(tài)，初步估計(jì)其惡性程度，并能進(jìn)行活檢以明確診斷。2、膀胱X線造影檢查可見(jiàn)膀胱壁充盈缺損，浸潤(rùn)的膀胱壁僵硬不整齊。3、B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等對(duì)全面了解本病及排除上尿路有無(wú)腫瘤都有一定價(jià)值。,11,七、治療膀胱腫瘤治療以手術(shù)切除為主，根據(jù)腫瘤的數(shù)量、大小、位置和腫瘤生長(zhǎng)方式、病人全身情況等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。其手術(shù)方式有：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)膀胱部分切除術(shù)膀胱全切術(shù)化療、免疫治療只能作為腫瘤

5、切除后預(yù)防復(fù)發(fā)的一種手段。,12,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),13,各種手術(shù)適應(yīng)范圍1、電灼或電切法：適用于表淺腫瘤。2、膀胱部分切除術(shù)：對(duì)已侵犯肌層、不在三角區(qū)的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，再行輸尿管膀胱移植術(shù)。3、膀胱全切術(shù)適用于腫瘤浸潤(rùn)深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)不能行上述方法治療者則采用膀胱全切、腸道代膀胱、尿流改道術(shù),14,膀胱全切術(shù)手術(shù)方式,膀胱全切回腸膀胱術(shù)、膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)膀胱全切直腸膀胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù),15,八、護(hù)理評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估1、一般健康史：了解病人年齡、性別、職業(yè)，飲食、睡眠、嗜好等，并了

6、解有無(wú)其它疾病，如糖尿病、高血壓等。2、泌尿系癥狀：血尿程度、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)尿路刺激癥狀。全身情況：有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)，其它臟器功能狀況。3、輔助檢查：膀胱鏡檢查、CT、B超、尿路造影等情況。,16,4、心理及社會(huì)支持狀況：病人及家屬對(duì)病情是否了解、接受，擬采取的手術(shù)方式對(duì)術(shù)后生活方式改變的認(rèn)知和接受程度，心理及家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。,17,二、術(shù)后評(píng)估1、生命體征是否平穩(wěn)。2、導(dǎo)尿管和傷口引流管是否引流通暢，引流液顏色、量、性質(zhì)等。尿流改道者回腸（乙狀結(jié)腸）人工肛門(mén)情況，輸尿管支架管及直腸肛管引流情況，傷口引流管負(fù)壓吸引的情況等。3、心理和認(rèn)知狀況。4、預(yù)后判斷。,18,九、護(hù)理診斷一、營(yíng)養(yǎng)

7、失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期血尿、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。二、恐懼/焦慮：與對(duì)癌癥的恐懼、害怕手術(shù)、生活質(zhì)量下降有關(guān)。三、自我形象改變：與大小便改道有關(guān)。四、有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有關(guān)。五、潛在并發(fā)癥：出血，與膀胱腫瘤電灼后創(chuàng)面滲血，傷口滲血有關(guān)。,19,十、護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前心理護(hù)理：病人對(duì)癌癥的恐懼，難以接受這一診斷，而表現(xiàn)出恐懼、焦慮、絕望的心理狀態(tài)。癌癥晚期進(jìn)行尿流改道影響患者自我形象。病人表現(xiàn)出情緒的低落、難以接受。醫(yī)護(hù)人員必須理解病人、開(kāi)導(dǎo)病人、多與病人交流，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,20,2、術(shù)前病情觀察：觀察病人排尿情況，血尿較重者積極止血治

8、療，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。伴糖尿病者注意觀察病人的血糖情況，指導(dǎo)病人合理飲食。伴高血壓者定時(shí)測(cè)量血壓，注意觀察降壓藥的療效。3、協(xié)助病人完成各項(xiàng)檢查。4、飲食多飲水，多食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。5、完善術(shù)前準(zhǔn)備，膀胱全切者術(shù)前3日做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3天開(kāi)始口服腸道抑菌藥及維生素K。術(shù)前第3日進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前第2日進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前第1日禁食。術(shù)前第1日14點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)。,21,術(shù)后護(hù)理1、監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP，每1-2h1次。2、體位：全麻者去枕平臥、頭偏向一側(cè)6-8小時(shí)，椎管麻醉者去枕平臥6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后，可取斜坡臥位。3、飲食：膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)者，肛

9、門(mén)排氣后即可進(jìn)食。膀胱全切、腸道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回腸（結(jié)腸）原位膀胱術(shù)后，留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，第3-4天給予溫開(kāi)水，第4-5天后給予流質(zhì)。,22,4、持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理：膀胱腫瘤電切術(shù)后部分病人需要持續(xù)膀胱沖洗，沖洗的目的和方法同前列腺增生術(shù)后膀胱沖洗。但膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗與上有不同之處：（1）沖洗目的：沖洗腸道粘液，避免粘液阻塞引流管。（2）沖洗的速度應(yīng)緩慢，沖洗時(shí)間5-7天。（3）也可間斷沖洗,每4小時(shí)一次,23,5、引流管的護(hù)理：手術(shù)方式不同留置引流管不同。膀胱全切回腸膀胱術(shù):輸尿管支架管（單J管2根）、造口集尿袋、傷口引流管、胃管（胃腸減壓管）保持集尿袋引

10、流通暢（正確佩戴集尿袋），觀察集尿袋尿液的顏色、量，引流袋及時(shí)傾倒，定時(shí)更換。胃管（胃腸減壓管）保持通暢，觀察胃液的顏色、量。觀察傷口、造口有無(wú)出血，傷口引流管保持通暢。引流管拔除：胃管5-7天拔除，傷口引流管5-7天拔除，輸尿管單J管10-14天拔除。注意觀察有無(wú)腹脹：腸吻合口水腫、狹窄,24,膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)后引流管有,腹腔引流管、盆腔引流管、導(dǎo)尿管、D-J管。保持腹腔引流通暢，盆腔引流管負(fù)壓吸引保持通暢。導(dǎo)尿管保持通暢，記錄24h尿量，并觀察顏色、性狀，引流袋及時(shí)傾倒，定時(shí)更換。引流管拔除：傷口引流管5-7天拔除，輸尿管D-J管10-14天，新膀胱導(dǎo)尿管14-21日拔除。,25,膀胱全切回腸膀胱術(shù)后并發(fā)癥,1.尿漏：輸尿管腸吻合口漏傷口引流袋液體多，傷口滲液多2.腸梗阻：腸吻合口水腫、狹窄表現(xiàn)腹脹3.腸漏：腸斷端吻合口漏傷口引流袋糞液，傷口滲液多4.輸尿管腸吻合口狹窄尿量減少、腰脹。5.切口感染6.腹壁腸造口并發(fā)癥造瘺口疝造瘺口狹窄造瘺口處皮炎7.水電解質(zhì)紊亂,26,健康教育指導(dǎo)1、減少外源性致癌物質(zhì)的接觸。2、多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，