1、注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的評(píng)估與診斷,1,什么是ADHD？ADHD是病嗎？,什么是ADHD?,注意缺陷多動(dòng)障礙又稱兒童多動(dòng)癥是發(fā)生于兒童時(shí)期(多在3歲左右)，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫，及活動(dòng)過度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場合(如家里、學(xué)校和診室)，男童明顯多（11%1158-70,AAP（2011）指南建議ADHD篩查/評(píng)估,SubcommitteeonAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,

2、andtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.Pediatrics.2011Nov;128(5):1007-22.,4-18歲有ADHD癥狀或體征患者其癥狀可來自父母的直接關(guān)注或經(jīng)TFOMH（精神衛(wèi)生專責(zé)工作組）推薦的精神健康篩查,ADHD的相關(guān)評(píng)估/篩查,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChil

3、drenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.,ADHD的診斷評(píng)估和對(duì)其他/共患疾病的評(píng)估/篩查,如何診斷ADHD？,1醫(yī)生、家長、學(xué)校的綜合評(píng)估2DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)3其他輔助評(píng)估手段：量表、其他輔助檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn),DSM(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)2013年目前已經(jīng)更新至第五版，DSM-VICD-10世界衛(wèi)生組織精神障礙診斷與分類手冊(cè)CCMD-3中國精神疾病診斷與分

4、類手冊(cè),ADHD：DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn),在過去的6個(gè)月中，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)部分癥狀必須在12歲以前出現(xiàn)部分癥狀作致的損害必須存在于1個(gè)以上環(huán)境中(例如學(xué)校、單位或家庭)核心癥狀：注意力缺陷、多動(dòng)、人際交流障礙癥狀導(dǎo)致顯著損害：社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)癥狀并非僅由其它精神障礙所致（新診斷標(biāo)準(zhǔn)排除了廣泛性發(fā)育障礙，認(rèn)為可以共病）,AmericanPsychiatricAssociation.DSM-V;2013.,在功課、工作或其他活動(dòng)中，常常不能密切注意細(xì)節(jié)或常常發(fā)生由于粗心大意所致的錯(cuò)誤在作業(yè)或游戲活動(dòng)中，常常難以保持注意力別人與他說話時(shí)，常常似乎不留心聽常常不能聽從指導(dǎo)去完成功課、家務(wù)或工作任務(wù)（不是由于

5、違抗行為和對(duì)指導(dǎo)不理解）常常難以安排好作業(yè)或活動(dòng)常?；乇堋⒂憛捇蛎銖?qiáng)參加那些要求保持精神集中的作業(yè)（如家庭作業(yè)）常常遺失作業(yè)或活動(dòng)所需的物品（例如，玩具、作業(yè)本、鉛筆、書本或工具）常常因外界刺激而分散注意力常常在日?；顒?dòng)中忘記事情,19,下列六項(xiàng)或以上常常表現(xiàn):,DSM-IV,1994,注意缺陷,不注意細(xì)節(jié)/粗心出錯(cuò)很難保持注意好像沒在聽不能完成任務(wù),組織有困難回避需要持續(xù)注意的任務(wù)丟東西容易分心易忘,20,下列六項(xiàng)或以上常常表現(xiàn):,DSM-IV,1994,注意力不集中,多動(dòng)常常手或腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上不停扭動(dòng)在教室內(nèi)或在其他應(yīng)該坐好的場合，常常離開座位在不恰當(dāng)?shù)膱龊铣３＿^多地走來走去或爬上

6、爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受）常常難以安靜地游戲或參加業(yè)余活動(dòng)常常不停地活動(dòng)，好象“受發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)”常常講話過多沖動(dòng)：他人的問話還未完結(jié)便急著回答對(duì)需要輪換的事情常常不耐煩等待常常打斷或闖入他人的談話或游戲,21,下列六項(xiàng)或以上常常表現(xiàn):,多動(dòng)/沖動(dòng),沖動(dòng)在問題說完之前搶答很難等待輪到他打斷或插入別人的談話或活動(dòng),多動(dòng)坐立不安不能保持在座位上不適當(dāng)?shù)乇寂?攀爬（不安靜）很難安靜地玩游戲“活動(dòng)不停”說話過多,22,下列六項(xiàng)或以上常常表現(xiàn):,多動(dòng)/沖動(dòng),ADHD分型DSM-V是按照嚴(yán)重程度劃分,ADHD注意不集中為主型滿足注意不集中的標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足沖動(dòng)/多動(dòng)者,24,注意不集中,沖動(dòng)/

7、多動(dòng),ADHD多動(dòng)-沖動(dòng)為主型滿足沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足注意不集中者,注意不集中,沖動(dòng)/多動(dòng),ADHD混合型同時(shí)滿足注意不集中和沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn),中國城市小學(xué)生調(diào)查中ADHD患兒的臨床分型,25,各種量表（癥狀、執(zhí)行功能、功能量表）,癥狀評(píng)估量表：conner量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表認(rèn)知執(zhí)行功能評(píng)估量表：strooptest，威斯康辛卡片，數(shù)字廣度，數(shù)字符號(hào)，BRIEF量表功能評(píng)估量表：weiss量表,26,采用DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)的父母版和教師版ADHD量表有助于獲得診斷ADHD的相關(guān)信息（如中文版注意缺陷多動(dòng)障礙SNAP-評(píng)定量表）1,2。ADHD患兒的行為評(píng)估量表：

8、克氏持續(xù)度表現(xiàn)測(cè)驗(yàn)（ConnersContinuousPerformanceTest）2。精神健康綜合性評(píng)估量表總體上對(duì)診斷ADHD意義不大，但有助于篩查合并的行為疾病1。,量表評(píng)估對(duì)診斷ADHD的作用,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011

9、.周晉波等.中文版注意缺陷多動(dòng)障礙SNAPIV評(píng)定量表一父母版的信效度.中國心理衛(wèi)生雜志.2013,27(6):424-428EpsteinJN,etal.RelationsbetweenContinuousPerformanceTestperformancemeasuresandADHDbehaviors.JAbnormChildPsychol.2003Oct;31(5):543-54.,SNAP量表是由Swanson等人，在1980年代根據(jù)DMS-IV中的癥狀描述編制而來，主要作為篩選、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度的評(píng)估工具。覆蓋了DMS-IV所有癥狀診斷條目；自評(píng)式量表，分為父母版

10、和教師版；臨床常用版本：18項(xiàng)SNAP-IV（SNAP-IV-18)：1-9項(xiàng)注意力缺陷癥狀10-18項(xiàng)多動(dòng)沖動(dòng)癥狀26項(xiàng)SNAP-IV(SNAP-IV-26)：1-18項(xiàng)ADHD核心癥狀（注意力缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)）19-26項(xiàng)對(duì)立違抗癥狀90項(xiàng)SNAP-IV：包括各種常見精神疾病的癥狀描述,SNAP-IV量表(SwansonNolanandPelhamVersionIV),SNAP-IV-18的具體內(nèi)容,輔助檢查手段：,theNeuropsychiatricEEG-BasedAssessmentAid(NEBA)System（神經(jīng)精神腦電輔助評(píng)測(cè)系統(tǒng)）TOVA（注意力變量檢測(cè)，TestofVa

11、riablesofAttention）fMRI(功能核磁共振）,AAP（2011）指南建議ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn),SubcommitteeonAttention-Deficit/HyperactivityDisorder.ADHD:clinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,andtreatmentofattention-deficit/hyperactivitydisorderinchildrenandadolescents.Pediatrics.2011Nov;128(5):1007-22.,ADHD的核心癥狀（DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)

12、）,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.,兒童：注意力不集中6個(gè)癥狀或/和多動(dòng)-沖動(dòng)6癥狀持續(xù)6個(gè)月成人：注意力不集中5個(gè)癥狀或/和多動(dòng)-沖動(dòng)5癥狀持續(xù)6個(gè)月12歲以前出現(xiàn)的多動(dòng)-沖動(dòng)或注意力不集中癥狀2環(huán)境中出現(xiàn)功能損害社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)

13、環(huán)境中有臨床顯著的功能損害絕對(duì)無精神分裂癥或其他精神障礙的發(fā)病癥狀，或不能以其他精神障礙更好解釋。,ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：DSM-V,http:/www.adhd-,注意力不集中為主（ADHD/I）：9項(xiàng)注意力不集中行為中至少6項(xiàng)表現(xiàn)，6項(xiàng)多動(dòng)/沖動(dòng)表現(xiàn)。多動(dòng)/沖動(dòng)為主（ADHD/HI）：9項(xiàng)多動(dòng)沖動(dòng)行為中至少6項(xiàng)表現(xiàn)，6項(xiàng)注意力不集中表現(xiàn)?；旌闲虯DHD（ADHD/C）：注意力不集中和多動(dòng)沖動(dòng)行為中各至少6項(xiàng)表現(xiàn)。非特定類型ADHD：指患兒符合ADHD一些但并非全部標(biāo)準(zhǔn)。（例如，患兒符合全部癥狀和損害標(biāo)準(zhǔn)但發(fā)病年齡超過7歲，或有臨床顯著損害但未符合全部必要癥狀。）,ADHD的分型,ADHD

14、:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.,ADHD的合病診斷,是,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/Hyp

15、eractivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.,是否符合DSM-IV的ADHD診斷？,是否存在合并疾病？,AAP（2011）指南建議ADHD的合并疾病,合并疾病可能影響ADHD的治療。必要時(shí)可向?qū)？漆t(yī)生咨詢。,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderi

16、nChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.,合并精神障礙（如焦慮、抑郁和雙相障礙）時(shí)應(yīng)及時(shí)與?？漆t(yī)生聯(lián)系和協(xié)作。,ADHD與其他合并疾病,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppe

17、ndix.PublishedonlineOctober16,2011.,違抗和焦慮等合并問題一般可隨ADHD治療而緩解。,ADHD試驗(yàn)性治療有助于判斷合并嚴(yán)重學(xué)習(xí)障礙或違抗敵對(duì)障礙是否可改善，通過增加認(rèn)知行為治療或藥物可充分緩解ADHD及合并疾病。,患兒出現(xiàn)緊急狀況（如自殺觀念或行動(dòng)）或其他有潛在嚴(yán)重?fù)p傷的行為（如嚴(yán)重發(fā)脾氣或兒童虐待）時(shí)應(yīng)立即處理危機(jī)。,在確定ADHD治療計(jì)劃前首先需確定有無未治療的物質(zhì)使用障礙。,是否符合DSM-IV的ADHD診斷？,ADHD合并疾病的處理原則,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,

18、andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.,是否符合DSM-IV的ADHD診斷？,是否有其他疾??？,明顯典型的或發(fā)育的差異？,否,ADHD的鑒別診斷,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDi

19、sorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOctober16,2011.,如果癥狀發(fā)生突然，無既往病史，應(yīng)考慮其他疾?。?ADHD的鑒別診斷,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.P

20、ublishedonlineOctober16,2011.,頭部創(chuàng)傷身體或性虐待神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病心境和焦慮障礙物質(zhì)濫用家庭或?qū)W校的重大心理應(yīng)激，如恐嚇欺負(fù),是否符合DSM-IV的ADHD診斷？,ADHD的鑒別診斷及處理原則,ADHD:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofAttention-Deficit/HyperactivityDisorderinChildrenandAdolescents.ProcessofCareSupplementalAppendix.PublishedonlineOct

21、ober16,2011.,兒童ADHD的診斷與評(píng)價(jià),推薦1：6-12歲兒童，若有注意力缺陷、多動(dòng)、易沖動(dòng)、學(xué)習(xí)成績較差或行為異常，則醫(yī)生應(yīng)該考慮進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦全科醫(yī)生對(duì)兒童的評(píng)價(jià)包括：標(biāo)準(zhǔn)病史和體格檢查神經(jīng)檢查家庭評(píng)價(jià)（通過交談或使用ADHD特異性量表）學(xué)校評(píng)價(jià)（使用教師用ADHD特異性量表）,在臨床診室需注意：,缺乏家庭和學(xué)校環(huán)境壓力干擾的臨床診室，患兒的癥狀可能并不明顯一些問題有助于強(qiáng)化對(duì)ADHD的重視，并作為篩查的手段您的孩子在學(xué)校表現(xiàn)怎么樣？您或老師發(fā)現(xiàn)孩子在學(xué)習(xí)上有任何困難嗎？您的孩子在學(xué)?？鞓穯?？您對(duì)孩子在學(xué)校、家庭或與朋友玩耍時(shí)的行為感到擔(dān)憂嗎？

22、您的孩子完成課堂或家庭作業(yè)有困難嗎？,推薦2：對(duì)兒童ADHD的診斷要求滿足DSM-IV標(biāo)準(zhǔn),證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)定義了ADHD的3個(gè)亞型注意力缺陷為主型ADHD（ADHD/I，滿足9項(xiàng)注意力缺陷型行為中的至少6項(xiàng)）多動(dòng)-沖動(dòng)為主型ADHD（ADHD/HI，滿足9項(xiàng)多動(dòng)-沖動(dòng)型行為中至少6項(xiàng)）混合型ADHD（ADHD/C，9項(xiàng)注意力缺陷型及多動(dòng)-沖動(dòng)型行為中均至少滿足6項(xiàng)）,滿足ADHD行為癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)但證實(shí)沒有功能缺陷的兒童不符合ADHD診斷,患者7歲之前即產(chǎn)生多動(dòng)-沖動(dòng)或注意缺陷癥狀。ADHD的某些癥狀應(yīng)該在兩個(gè)或更多環(huán)境中（如家庭和學(xué)校）均有出現(xiàn)，且持續(xù)至少6個(gè)

23、月。必須有明確證據(jù)證明，相關(guān)行為對(duì)社會(huì)、學(xué)?；蚵殬I(yè)功能產(chǎn)生有臨床意義的損害。除外廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病的癥狀，且不能被另一種精神疾病更好解釋（如情緒障礙、焦慮癥或人格障礙）。,當(dāng)遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力等兒童行為問題時(shí),老師、家長和兒童健康專家常常會(huì)遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力等兒童行為問題。全科醫(yī)師診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-PC）兒童和青少年分冊(cè)為更常見的兒童行為問題提供了相關(guān)指導(dǎo)建議。,推薦3：對(duì)ADHD的評(píng)價(jià)要求有來自家長或監(jiān)護(hù)人的直接證據(jù)，包括各種環(huán)境下ADHD的核心癥狀、發(fā)病年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間和功能損害程

24、度,證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦醫(yī)生通過與家長交談或采用家長ADHD特異性量表獲得信息。研究顯示，在對(duì)ADHD兒童與年齡匹配的正常兒童進(jìn)行鑒別時(shí)ADHD特異性調(diào)查問卷和量表的優(yōu)勢(shì)比大于3、0（靈敏度和特異性大于94%）可以準(zhǔn)確鑒別兒童是否可診斷ADHD。,推薦3A、3B,推薦3A：當(dāng)對(duì)兒童進(jìn)行ADHD評(píng)價(jià)時(shí)，量表的使用根據(jù)臨床情況進(jìn)行選擇（證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）與ADHD特異性量表不同，非特異性綜合問卷無法良好鑒別兒童是否有ADHD。推薦3B：在診斷兒童ADHD時(shí)不推薦使用一般性量表，盡管其可能有其他方面的應(yīng)用價(jià)值，（證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）為了對(duì)ADHD兒童與其他具

25、有不同行為或?qū)W校問題的兒童進(jìn)行鑒別，還需要對(duì)ADHD特異性和綜合量表的兒科應(yīng)用進(jìn)行更多研究。,推薦4：評(píng)價(jià)ADHD要求有直接來自老師（或?qū)W校的其他職業(yè)人員）的證據(jù),證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦醫(yī)生通過與教師交談或采用教師ADHD特異性量表獲得信息。研究顯示：教師用ADHD特異性量表可以準(zhǔn)確鑒別兒童是否可診斷ADHD（靈敏度和特異度大于94%）。診斷兒童ADHD時(shí)不推薦使用教師用綜合問卷和量表，這些寬泛的量表無法鑒別兒童是否有ADHD。,推薦5：評(píng)價(jià)兒童ADHD應(yīng)該包括對(duì)共患病的評(píng)價(jià),證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦接受ADHD評(píng)價(jià)的兒童常常伴隨多種其他心理和發(fā)育疾病。1/3ADHD兒童有至少1種合并疾病。共患疾病估計(jì)患病率的可信區(qū)間%對(duì)立違抗障礙27、243、8品行障礙12、841、3焦慮癥17、635、3抑郁癥11、226、6學(xué)習(xí)困難12、060、0,推薦6：其他診斷試驗(yàn)不適于常規(guī)用于ADHD的診斷,證據(jù)等級(jí)：好；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦其他診斷試驗(yàn)對(duì)確診ADHD意義不大定期對(duì)兒童進(jìn)行高血鉛水平監(jiān)測(cè)對(duì)診斷ADHD沒有意義甲狀腺水平異常與發(fā)生ADHD沒有顯著關(guān)系目前文獻(xiàn)不支持在診斷ADHD時(shí)常規(guī)應(yīng)用腦電圖檢查目前證據(jù)不支持在診斷ADHD時(shí)采用目前的任何連續(xù)操作檢驗(yàn),將來研究的領(lǐng)域,進(jìn)一步研究DSMIV分型的有效