1、1,.,支氣管擴(kuò)張伴咯血病人的護(hù)理查房,溫海玲2015-7-4,.,2,護(hù)理程序示意圖,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,實(shí)施,評(píng)價(jià),3,.,支氣管擴(kuò)張,定義：支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的慢性異常擴(kuò)張。臨床特點(diǎn)：慢性咳嗽、咳大量膿痰和或反復(fù)咯血,4,.,量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)輕：10ml/天；中：10-150ml/天；重：150ml/天味：有臭味色：黃色或綠色痰液有分層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織,大量膿痰,5,.,早期或干性支氣管擴(kuò)張無(wú)異常肺部體征典型肺部體征可聽(tīng)到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽(tīng)到哮鳴音慢性者可見(jiàn)到杵狀指（趾）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血

2、等體征,臨床表現(xiàn)（體征）,6,.,胸部X線(xiàn)檢查：軌道征早期肺紋理增多、增粗。典型者在粗亂肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)內(nèi)有液平。胸部CT檢查：柱狀擴(kuò)張、成串成簇的囊樣改變。,影像學(xué)檢查,7,.,定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。分類(lèi)：痰中帶血、少量咯血500ml/d或1次300ml。,咯血,8,.,患者李慧萍，女，49歲，自訴于2012年因受涼后出現(xiàn)咳嗽，無(wú)明顯規(guī)律性，咳黃綠色膿痰，量較多，易咳出；伴咯血，呈鮮紅色，約20-40ml/日。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴(kuò)張”，予以“抗感染、止血”治療后，癥狀漸漸好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀長(zhǎng)期存在，且逐年加重，伴體重下降。多次

3、因咯血收治我科，診斷為“支氣管擴(kuò)張伴咯血”，經(jīng)“抗感染、止血、解痙、平喘”等治療好轉(zhuǎn)后出院。2015年5月30日患者因反復(fù)咳嗽，咳痰伴咯血3年余再發(fā)加重5天急診入院。入院后遵醫(yī)囑予抗感染、止血、解痙等完善相關(guān)檢查,病情簡(jiǎn)介（既往病史）,9,.,入院查體T36.5，P95次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。神清，精神差，營(yíng)養(yǎng)差，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下3cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，未及包塊，脾臟肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。,護(hù)理查體,10,.,血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)目：2.28109/L，淋巴細(xì)胞比率：40.2%，單核細(xì)胞比率：2.8%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比：0.30%，中性細(xì)粒胞

4、數(shù)目：1.29109/L，紅細(xì)胞數(shù)目：2.581012/L，?血紅蛋白濃度：96g/L，血小板數(shù)目：92109/L胸部CT改變。示支氣管呈柱狀擴(kuò)張的囊樣,輔助檢查,11,.,1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息2、清理呼吸道無(wú)效：與痰多粘稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)4、焦慮：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān),護(hù)理診斷（主要）,12,.,1、舒適的改變與長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽有關(guān)2、有體液不足的危險(xiǎn)與咯血有關(guān)3、有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)4、有便秘的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，身體虛弱有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力6、有感染的危險(xiǎn)與痰多粘稠、不易排出有關(guān),其他護(hù)理診斷,13,.,患者未

5、發(fā)生大咯血和窒息保持患者住院期間的呼吸道通暢病人住院期間體重不減少一周內(nèi)患者焦慮情緒好轉(zhuǎn),護(hù)理目標(biāo),14,.,潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息（1）床邊備齊急救設(shè)備（2）絕對(duì)臥床休息，專(zhuān)人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適（3）在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)咳痰，保持呼吸道的通暢。（4）飲食指導(dǎo)：少量咯血者宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，高纖維素飲食；大咯血者應(yīng)禁食。（5）密切觀(guān)察病人咯血的量、顏色、性狀，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化（6）用藥護(hù)理：應(yīng)用垂體后葉素，但靜滴時(shí)勿快。（7）窒息的搶救體位：頭低腳高45俯臥位，頭偏向一側(cè)吸出血塊高濃度吸氧，開(kāi)放靜脈通路準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開(kāi),護(hù)理措施潛在并發(fā)癥,15,.,體位：

6、頭低腳高45俯臥位，頭偏向一側(cè)吸出血塊高濃度吸氧，開(kāi)放靜脈通路準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開(kāi),護(hù)理措施窒息的搶救,16,.,清理呼吸道無(wú)效：與痰多粘稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)（1）休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢（2）飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、富含維生素（3）觀(guān)察痰液的量，顏色，氣味，靜置后是否有分層。（4）體位引流（5）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥,護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效,17,.,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)（1）告訴患者飲食治療的重要性（2）指導(dǎo)介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類(lèi)（3）保持患者的口腔清潔、舒適,及時(shí)清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，創(chuàng)造整潔舒適的就餐環(huán)境。,護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào),18,.,焦慮：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)（1）告訴患者飲食治療的重要性（2）指導(dǎo)介紹高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類(lèi)（3）保持患者的口腔清潔、舒適,及時(shí)清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，創(chuàng)造整潔舒適的就餐環(huán)境。,護(hù)理措施焦慮,19,.,1疾病知識(shí)指導(dǎo)2生活指導(dǎo)3預(yù)防呼吸道