1、老年人髖部骨折,引言,隨著我國日漸步入老齡化社會，老年人出現(xiàn)髖部骨折更 是越來越多。老年人身體的靈活性、柔韌性、自我能力 隨之下降，一旦不慎被撞倒或者意外摔倒，再加上年齡 較大后出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松，整個身體的重量幾乎都集中在 了髖部，這時髖部骨折的現(xiàn)象就會頻繁出現(xiàn)了。,常見原因（一）,據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的髖部骨折發(fā)生在50歲以上的患者，60歲以上者每增加5年，髖部骨折的發(fā)生率將成倍增長。粗隆間骨折的平均發(fā)生年齡較股骨骨折發(fā)生率高,女性發(fā)病率高于男性。 老年骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折的病因可分為骨性因素與非骨性因素。 1.骨性因素為老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，此病可分為2個亞型： 型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； 型為老年

2、性骨質(zhì)疏松癥。,常見原因（二）,2.非骨性因素主要與老年生理病理特征有關(guān)。老年患者由于骨關(guān)節(jié)的退行性改變，如關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)活動受限、肌力下降及脊柱退變所致的肌張力改變，在身體穩(wěn)定性出現(xiàn)異常時,保護(hù)性體位不能在瞬間完成,應(yīng)力過度集中在髖部,引起骨折。 同時由基礎(chǔ)疾病如高血壓、腦萎縮、卒中、帕金森病、眼部疾患等引起的頭暈、視聽障礙、平衡力下降等，也是老年人跌倒發(fā)生骨折的常見原因。,診斷（一）,（一）病史 不同程度的外傷病史，老年人滑到、扭傷等較輕微暴力，因合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，都可造成髖部骨折，有些患者甚至沒有明顯的外傷病史。,診斷（二）,（二）癥狀與體征 髖部明顯疼痛、腫脹，髖部皮下可見瘀血斑

3、，大轉(zhuǎn)子處壓痛及叩擊痛，下肢短縮、外旋、內(nèi)收等畸形，股骨縱向叩擊痛。老年患者特別是患有腦血管疾病者，因基礎(chǔ)性疾病的影響，骨折疼痛可能不甚明顯，主訴不清，故嚴(yán)格的體格檢查及影像學(xué)檢查非常必要。,診斷（三）,（三）影像學(xué)檢查 常規(guī)髖部X線片檢查可清晰顯示骨折情況，包括部位、類型及移位等情況。CT及MRI檢查能在橫斷面上了解骨折程度及移位情況，特別是三維成像技術(shù)能顯示骨折的立體形態(tài)，對手術(shù)有非常大的指導(dǎo)意義。,股骨頸骨折骨折 分型（一）,（一）股骨頸骨折 股骨頸骨折按骨折線部位、方位和骨折移位程度有三種分型方法。 1.按骨折線部位分型： 股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭和股骨頸的交界處。 股骨頸頭頸部

4、骨折：骨折線起自股骨頭下緣，向下至股骨頸中部。 股骨頸中部骨折：骨折線通過股骨頸中段。 股骨頭基底骨折：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間。,分型（二）,2.按骨折線的方向分型： 股骨頸外展骨折：兩折端呈外展關(guān)系關(guān)系，頸干角加大。 股骨頸內(nèi)收骨折：兩折端呈內(nèi)收關(guān)系，頸干角變小，骨折遠(yuǎn)端向上移位。,分型（三）,3.按骨折移位程度分型： Garden型為不完全骨折型。 Garden型為完全骨折但無移位。 Garden型為完全骨折并有部分移位。 Garden型為完全移位，股骨頸明顯上移外旋。,股骨粗隆間骨折 分型,（二）股骨粗隆間骨折： 1.股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型： I型：無骨折移位，

5、為穩(wěn)定性骨折。 型：骨折線至小粗隆上緣，骨折呈內(nèi)翻移位。 a型：小粗隆游離，骨折呈內(nèi)翻移位。,分型（二）,b型：粗隆間骨折加大粗隆骨折，大粗隆成為單獨(dú)骨折塊。 型：大小粗隆各成為單獨(dú)骨折塊，亦可為粉碎性骨折。 型：逆粗隆間骨折，骨折線起自大粗隆下方斜向內(nèi)上方走行，到達(dá)小粗隆上方。,治療選擇,老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者多伴有其他內(nèi)科疾病，骨折后若不實(shí)施及時有效的治療，會導(dǎo)致原有合并癥加重，甚至危及生命。 傳統(tǒng)的治療方法主張采取骨牽引的非手術(shù)治療。,非手術(shù)治療缺點(diǎn),由于移位骨折難以復(fù)位，并需長期臥床，致使肺炎、感染性疾病、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率、傷殘率及病死率增高。國外學(xué)者將老年髖部骨折形象的稱為“古

6、稀老人的最后一次打擊”。,目前早期傾向手術(shù)！,隨著內(nèi)固定材料、手術(shù)和麻醉技術(shù)的提高，以及圍手術(shù)期治療技術(shù)的改進(jìn)，對可以耐受手術(shù)的患者主張盡早（公認(rèn)為24-48小時內(nèi)）地進(jìn)行外科治療，術(shù)后給予正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，以縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，提高患者生存率和生活質(zhì)量。,非手術(shù)治療,指征： 存在多種并發(fā)癥，伴有重要臟器功能不全，短期內(nèi)難以糾正； Garden型及部分型股骨頸骨折； Evans-Jensen型及部分無移位的型； 傷前喪失活動能力，長期臥床不起或存在嚴(yán)重意識障礙。 預(yù)計(jì)生存期不超過6個月。保守治療一般采取臥床持續(xù)骨牽引或穿防旋丁字鞋。,護(hù)理,心理護(hù)理由于突然外傷致傷下肢，局部疼痛，患肢畸形、

7、縮短，功能障礙，使老人不知所措，悲痛萬分，心理失去了平衡，擔(dān)心以后喪失功能，生活不能自理。 此時，病人情緒波動較大，常出現(xiàn)表情緊張、恐怖、動作雜亂而無目的，有的出現(xiàn)攻擊和對抗行為，有的甚至行為反常。 此時，護(hù)士應(yīng)多關(guān)心和體貼病人，解除病人思想顧慮，安置病人于安靜的病室，醫(yī)護(hù)人員的各種醫(yī)療護(hù)理操作要輕柔。 要用語言、表情、動作等暗示病人已脫離危險(xiǎn)，使病人有安全感，解除患者的恐懼心理，使病人安靜下來，然后再給予適當(dāng)?shù)陌参颗c鼓勵。,牽引術(shù)后護(hù)理（一）,(1)注意保持傷肢正確的功能位置，傷肢外展30至40。 (2)保持牽引的效能，觀察牽引裝置是否正常，滑輪和牽引架是否松脫，牽引線與大腿是否在同一軸線上

8、，牽引錘是否脫落，足底有無抵著床尾，致使?fàn)恳裏o效。治療期間應(yīng)做到“三不”，即不盤腿、不負(fù)重、不側(cè)臥。,護(hù)理（二）,(3)防止?fàn)恳樋赘腥?，注意牽引針有否滑動，觀察針孔處皮膚有無發(fā)紅、疼痛、滲出等，每日用75%酒精滴孔2次，并隨時保持針孔處皮膚及敷料的清潔干燥。 (4)行皮牽引的應(yīng)隨時注意觀察膠布及繃帶有無松散或脫落，定期檢查膠布邊沿皮膚有無發(fā)紅或破潰。 (5)密切觀察傷肢血運(yùn)情況，觀察傷肢末梢皮膚有無出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、足背動脈搏動減弱等情況。,積極手術(shù)治療,如病人健康狀況允許，能耐受麻醉和手術(shù)治療，盡量采取手術(shù)治療。 目的：減少臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,股骨頸骨折治療（一）

9、,（1）空心螺釘內(nèi)固定術(shù)： 適用于穩(wěn)定的股骨頸骨折，如Garden、型骨折。,注意事項(xiàng),應(yīng)注意在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者中的應(yīng)用，由于骨皮質(zhì)變薄，特別是在大粗隆及股骨干皮質(zhì)交界區(qū)，由于螺釘釘孔的存在使本來已非常薄弱的骨質(zhì)很容易在再次暴力時發(fā)生釘下骨折。 對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用空心螺釘，可改用動力髖或股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定。,治療（二）,（2）動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)：適用于股骨頸基底型骨折。,治療（三）,（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)： Garden、型骨折，因?yàn)楣钦垡莆淮?骨折周圍血運(yùn)破壞明顯，內(nèi)固定有不盡人意之處,愈合率低。,注意事項(xiàng),對完全移位型股骨頸骨折患者推薦采用全髖置換術(shù)。 對基礎(chǔ)條

10、件差的患者，為節(jié)省手術(shù)時間，降低手術(shù)對患者機(jī)體的沖擊,可考慮用人工股骨頭半髖置換術(shù)。,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱形出血,評價(jià)患者的出血量主要是術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，往往忽略了無法看見的隱形出血，隱性失血可占總失血量的。 等認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間室及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的。,低分子肝素的使用,對于低分子肝素使用時機(jī)也可影響失血量。預(yù)防性使用低分子肝素歐洲國家習(xí)慣術(shù)前使用，美國的預(yù)防方式是術(shù)后使用。 于洋等認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期形成的高發(fā)期是術(shù)后內(nèi)，術(shù)前、術(shù)中使用低分子肝素雖然預(yù)防有效，但增加失血量，術(shù)后或使用低分子肝素，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，亦能預(yù)防的發(fā)生。,股骨粗隆間骨折

11、,股骨粗隆間骨折特點(diǎn)： 位于關(guān)節(jié)外,周圍有大量肌肉附著,有充沛的血液供應(yīng),加上其本身為松質(zhì)骨,愈合不是重要的問題。,注意事項(xiàng),但因?yàn)槠涔琴|(zhì)疏松，維持穩(wěn)定是手術(shù)需要解決的重要問題。如何加強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折斷端的把持強(qiáng)度是骨科醫(yī)師始終探討的問題。,手術(shù)選擇,粗隆間骨折手術(shù)治療包括DHS、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、外固定架固定術(shù)等。 粗隆間骨折內(nèi)固定后股骨頭一側(cè)內(nèi)固定把持力不足是常發(fā)生的問題，它可引起切割導(dǎo)致螺釘自頂端脫出或自原釘?shù)烂摮鰧?dǎo)致內(nèi)固定的失敗。,決定因素,決定骨折處內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度的可變因素有骨骼質(zhì)量、骨折塊的幾何形狀、復(fù)位情況、內(nèi)固定設(shè)計(jì)和內(nèi)固定位置。,DHS的優(yōu)勢（一）,D

12、HS治療股骨粗隆間骨折是近10年來常見的一種治療手段,具有滑動加壓功能,從而增加了骨折部的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合。,優(yōu)勢（二）,DHS更符合生物力學(xué)原則,因此對骨折端的固定更加穩(wěn)定。即使內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性骨折亦能通過髓內(nèi)釘?shù)闹С肿饔脤乖撎幍膽?yīng)力,可有效防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。,逆粗隆間型骨折,逆粗隆間型骨折應(yīng)用DHS固定時因近端拉力螺釘 不能對骨折進(jìn)行固定和加壓,失敗率可達(dá)20%56%。,DHS還適合嗎？,同時，由于DHS抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度較低,對大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的完整性要求較高,因此型、逆粗隆間型骨折應(yīng)用DHS內(nèi)固定時，需慎重使用。 由于DHS頭頸部只有1枚螺釘固定頭釘切割發(fā)生脫釘?shù)目赡苄暂^大，對骨質(zhì)嚴(yán)重

13、疏松螺釘把持不足的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。,Gamma釘或PFN的優(yōu)勢（一）,Gamma釘或PFN集中了DHS和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn),通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合固定既有DHS螺釘固定股骨頸的優(yōu)點(diǎn)又有髓內(nèi)釘中心固定減小受力力臂的優(yōu)點(diǎn)，同時，頭頸部2枚螺釘固定減少了頭釘切割的發(fā)生。,優(yōu)勢（二）,Gamma釘或PFN為半閉合手術(shù),對骨折端不顯露,與DHS固定術(shù)相比手術(shù)切口相對小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短及固定牢靠,是一種較為理想的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定術(shù)式。,外固定架,外固定架固定術(shù)： 創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少，但存在針道感染，影響關(guān)節(jié)活動等缺點(diǎn)，適用于開發(fā)性骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)不能耐受的患者。,術(shù)后鍛煉,此

14、外早期功能鍛煉尤為重要！,傷肢功能鍛煉（一）,早期： 局部腫脹、疼痛明顯，骨折斷端不穩(wěn)定，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行股四頭肌的舒縮運(yùn)動及足趾的伸屈運(yùn)動，并逐漸活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。,傷肢鍛煉（二）,中期： 局部疼痛消失，腫脹基本消退，骨折斷端初步穩(wěn)定，骨痂開始生長，可指導(dǎo)患者做引體向上運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)伸屈拉牽引錘運(yùn)動，以及髖、膝、踝關(guān)節(jié)間的協(xié)同運(yùn)動，折除牽引后，根據(jù)醫(yī)囑扶雙拐做患肢不負(fù)重鍛煉；,傷肢鍛煉（三）,后期： 局部軟組織已恢復(fù)正常，骨折部有大量骨痂生長，斷端較穩(wěn)定，可下床用雙拐患肢逐漸負(fù)重，待骨折進(jìn)入骨化塑形期，骨折達(dá)臨床愈合，據(jù)骨折愈合情況逐步由雙拐改成單拐或酌情棄拐步行。但練功時應(yīng)循序漸進(jìn)，次

15、數(shù)由少到多，時間由短到長，應(yīng)以不加劇疼痛、病人尚能忍受為度，同時要保證病人安全。,并發(fā)癥預(yù)防,老年髖部骨折，臥床時間長，臥床并發(fā)癥發(fā)生率高。 指導(dǎo)患者多喝水，作深呼吸及有效咳嗽，適當(dāng)抬高床頭,骨突處墊上充氣圈，每隔2小時用50%的紅花酒精按摩1次，多吃富含纖維易消化的食物，幫助病人作患肢肌肉按摩每天4次，每次1015分鐘，以防止泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡、便秘及下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。仔細(xì)觀察和及時治療現(xiàn)存病。 下面重點(diǎn)介紹術(shù)后譫妄,定義,譫妄：是一種老年人急性意識模糊狀態(tài)， 伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，是老年人髖部骨折較常見和重要的術(shù)后并

16、發(fā)癥。 術(shù)后譫妄危害： 導(dǎo)致死亡率增加； 康復(fù)延遲； 并發(fā)癥增多； 住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等； 嚴(yán)重時甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量。,術(shù)后譫妄表現(xiàn),文獻(xiàn)報(bào)道臨床上主要的表現(xiàn)包括： 持續(xù)的興奮狀態(tài)、激越、言語增多、亢奮、定向力障礙等。,-診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來的研究多采用-譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn) ： （） 意識障礙（ 即對環(huán)境認(rèn)識的清晰度降低），伴有注意的集中、持久或變換目標(biāo)能力減低； （）認(rèn)知改變（ 如記憶缺陷、定向不全、言語障礙），或出現(xiàn)知覺障礙，而又不能用已有的癡呆解釋； （）在短時間內(nèi)發(fā)生的（ 一般數(shù)小時或數(shù)天），并在內(nèi)有所波動； （）從病史、體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果看，意識紊亂的原因

17、是患者全身醫(yī)療狀況的直接生理后果。,如何預(yù)防及處理？ 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中注意 術(shù)后及時處理,術(shù)前準(zhǔn)備,1.老年患者從術(shù)前開始積極治療并發(fā)病，如糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、心力衰竭； 2.治療肺部疾病，改善低氧狀態(tài)； 3.減少患者疼痛；貧血者輸血治療； 4.低蛋白者靜脈輸注白蛋白或血漿給予改善； 5.術(shù)前告之家屬可能術(shù)后出現(xiàn)譫妄，做好心理準(zhǔn)備，以免出現(xiàn)心理恐慌； 6.告訴如何做好護(hù)理，防止睡眠顛倒，減少不良刺激。,術(shù)中需注意,術(shù)中避免低血壓、低血氧癥、低體溫，術(shù)中檢測血氧飽和度，盡量減少出血或者及時輸血，盡可能縮短手術(shù)時間，給予充足的氧供，維持水電解質(zhì)平衡。,術(shù)后需注意,術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，減少術(shù)后疼痛，保證患者有充足的睡眠,及時處理,對于已經(jīng)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)的患者應(yīng)首選去除一些高危因素，如提高氧合水平、增加腦血流灌注、穩(wěn)定顱內(nèi)壓、糾正電解質(zhì)紊亂和貧血等。,對癥治療（一）,在病因治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量抗精神病鎮(zhèn)靜類藥物。 針對術(shù)后譫妄興奮型患者，常用藥物有氟哌啶醇、氟哌利多等。 氟哌啶醇是一種典型丁酰苯類抗精神分裂藥，能阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，并可促進(jìn)腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)化，有很好的抗幻覺妄想和抗興奮躁動作用。,對癥治療（二）,改善睡眠的常用藥物：三唑侖、去甲羥基安定，神經(jīng)安定藥需不危及呼吸功能，不加重譫妄。 癥狀較重可用舒血寧、胞二磷膽堿等藥物治療。 舒