1、腫瘤免疫細胞治療 臨床應用,為什么要進行腫瘤的免疫治療？,細胞的免疫效應 細胞毒性T細胞（CTL） 腫瘤免疫的主要途徑，通過釋放毒性 物質(zhì)或促發(fā)靶細胞上的死亡受體而直接 溶解靶細胞，或通過分泌IFN-間接殺 傷腫瘤細胞，在機體發(fā)揮免疫監(jiān)視作用。 自然殺傷細胞（NK） 固有免疫的主要效應細胞之一，機體一線防御機制的一部分，非MHC限制性，不需要對宿主或其免疫功能進行調(diào)整適應。作用類似于CTL，還可以分泌大量的細胞因子來調(diào)節(jié)機體免疫反應。 樹突狀細胞（DC） 一類專職抗原遞呈細胞，輔佐T、B細胞參與特異性殺傷腫瘤的過程。,免疫逃逸機制,腫瘤發(fā)生時,通過免疫細胞治療，從根本上提升機體免疫功能，控制腫

2、瘤進展！,免疫細胞治療,通過采集成體免疫細胞，經(jīng)過體外分離、活化、培養(yǎng)擴增或增加靶向性后，再回輸至患者體內(nèi)，以達到殺滅機體內(nèi)腫瘤細胞、打破免疫耐受，激活和增強機體免疫能力的療法。,我們提供的免疫細胞,靜脈/灌注：為0.9%氯化鈉注射液稀釋后的100ml細胞制劑 局部注射：為未稀釋的1ml細胞制劑,細胞來源的選擇原則,MHC的遺傳限制性 70年代R.M.津克納澤爾等在小鼠 實驗中發(fā)現(xiàn)：殺傷T細胞與靶細胞的 MHC必需一致才有殺傷作用，因此 又稱此現(xiàn)象為MHC限制性。 MHC（主要組織相容性復合體）又稱為HLA基因復合體。 定位于動物或人某對染色體的特定區(qū)域，呈高度多態(tài)性，除非同卵雙生，否則很難有

3、MHC完全一致的個體。 表達于不同細胞表面，參與抗原遞呈，制約細胞間相互識別及誘導免疫應答。 所有的有核細胞表面都表達MHC-類分子， MHC- 類分子主要表達在APC表面。,DC、CTL細胞首選自體外周血來源的免疫細胞,NK的KIR-配體錯配 患者自體的NK因功能失調(diào)， 不能識別、殺傷腫瘤細胞， 而影響臨床療效。 KIR-配體錯配，致使異體NK 細胞被激活、擴增。 非腫瘤組織缺乏激活NK細胞必須的配體或者這些活化性的配體在腫瘤與非腫瘤組織的表達有差異，所以異基因反應性NK細胞可以有效殺傷腫瘤而不會傷及正常組織。 臍帶血來源的優(yōu)勢 低免疫原性。 與患者自體來源細胞相比，不因患者自身免疫功能而影

4、響體外分離和（或）擴增效應細胞的數(shù)量。（DC無法體外擴增） CIK的主要效應細胞為CD3+CD56+,具有NK非MHC限制性特點。,DC、CIK細胞可根據(jù)患者情況，選擇臍帶血來源的免疫細胞。,NK細胞首選異體外周血來源的免疫細胞。,免疫細胞治療原則,免疫細胞治療篩選標準,適應癥： 經(jīng)常規(guī)治療僅部分緩解的患者； 經(jīng)治療后腫瘤完全消退，但存在復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險； 應用傳統(tǒng)治療無效的患者。 生物治療的療效與殘存病灶的大小成反比，殘存病灶越小，效果越好 禁忌癥： T淋巴細胞病變所致的腫瘤（NK細胞除外）； 晚期/腫瘤負荷大的患者； 惡病質(zhì)； 因嚴重的免疫抑制，疫苗無法誘導有效的抗腫瘤免疫者。,靶向性CTL

5、適應癥 經(jīng)免疫組化等方法檢測活檢或手術(shù)獲得的腫瘤組織，MHC-類分子為陽性的患者。 若患者無法獲得腫瘤組織，患者未至終末期或惡病質(zhì)，可考慮給予治療。但仍建議對其進行MHC-類分子檢測。 停止化療或放療后，外周血白細胞恢復至正常值或接近正常值（使用升白細胞藥物達到的正常值除外）。 靶向性CTL治療腫瘤抗原的篩查 CEA、CK19、PSA、AFP、PAP、SCC的血清檢測值異常： 患者可無需相應的腫瘤抗原免疫組化檢測結(jié)果，直接選為目標抗原接受靶向性CTL細胞治療。 如果上述腫瘤標志物血清檢測值正常： 患者必須提供腫瘤組織的免疫組化檢測結(jié)果以提供目標抗原靶點。,免疫細胞臨床應用預處理,腫瘤患者的免疫

6、耐受狀態(tài)會嚴重影響腫瘤特異性和非特異性細胞治療的臨床效果。通過對宿主進行預處理，可以達到糾正免疫抑制微環(huán)境、提高細胞的免疫活性、延長細胞體內(nèi)存活時間，最終達到最佳臨床療效的目的。 淋巴細胞的減少可以誘導機體發(fā)生自穩(wěn)增殖，誘導、激活新生的初始T細胞快速分泌IFN并具有殺傷活性，介導腫瘤排斥。 自穩(wěn)增殖還可恢復無能CD8+T細胞的應答能力。 預處理后，可清除機體抑制性細胞，減少內(nèi)源性淋巴細胞對各種調(diào)節(jié)性細胞因子，如IL-2、IL-7、IL-15、IL-21等的競爭性消耗，同時降低回輸?shù)拿庖咝毎鲋郴罨拈撝担岣邭钚浴?目前備受關(guān)注的抑制性細胞亞群 CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞（Treg

7、s） 髓系來源的異質(zhì)細胞（MDSCs） 預處理方案 非清髓性的放療、化療 研究發(fā)現(xiàn)，Treg細胞較為敏感的化療藥物： 環(huán)磷酰胺、吉西他濱、氟達拉濱、多西紫杉醇等 據(jù)相關(guān)報道顯示，MDSCs在鱗狀細胞癌、非小細胞肺癌、胸腺癌和頭頸部腫瘤患者的外周血中大量存在。 吉西他濱可以下調(diào)MDSCs 舒尼替尼（索坦）可以有效降低轉(zhuǎn)移性腎癌患者體內(nèi)的MDSCs數(shù)量,免疫細胞臨床應用方案,單細胞治療方案 CIK細胞 治療療程： 11010/療程，即10份細胞 治療途徑：靜脈輸注 治療方案：2份、4份、4份，1/隔日 可在短時間內(nèi)迅速提升機體免疫功能，因此可作為免疫細胞治療的基礎治療選擇。 NK細胞 治療療程：

8、5109/療程，即 10份細胞 治療途徑：靜脈輸注 治療方案：2份、4份、4份，1/隔日 作為機體天然免疫的主要效應細胞，在此主要對MHC-類分子表達陰性的腫瘤細胞進行識別和殺傷，亦以用于控制感染。,靶向性CTL細胞（不推薦單獨應用） 治療療程： 2108/療程，即 5份細胞 治療途徑：靜脈輸注 治療方案：可選擇一次性回輸或分兩次回輸 主要對MHC-類分子表達陽性的腫瘤細胞進行殺傷、識別。 靶向性細胞治療由于療程內(nèi)細胞數(shù)量相對較少，故必須在患者進行常規(guī)治療+廣譜性治療后，機體免疫功能相對穩(wěn)定的前提下開展，最大限度的發(fā)揮治療療效。 DC細胞（不推薦單獨應用） 治療療程： 48106/療程，即 4

9、8份細胞 治療途徑：瘤體內(nèi)注射 治療方案：12 106/次，1/周，4周 針對有體表轉(zhuǎn)移性包塊的患者，激活自體/供體T淋巴細胞發(fā)揮抗腫瘤效應。,聯(lián)合治療方案（推薦） DC+CIK CIK的效應細胞主要是CD3+CD8+和CD3+CD56+兩種，而發(fā)揮主要功能的是CD3+CD56+，可此類細胞僅占2030%。為了提高CIK的功能，激活需要抗原呈遞的CD3+CD8+細胞?？蛇x擇DC聯(lián)合應用。 DC的應用需放在CIK之前。 NK+靶向性CTL 應用靶向性CTL對 MHC-類分子陽性的靶細胞進行識別、殺傷。 應用NK的非MHC限制性特點，對機體MHC-類分子陰性的細胞進行識別、殺傷。,局部+全身的治療

10、途徑 有體表轉(zhuǎn)移包塊的患者 建議進行DC局部注射+其它細胞的靜脈回輸應用。 有胸、腹腔惡性積液的患者 DC局部灌注+其它細胞的靜脈回輸應用； CIK、NK、CTL可進行療程劑量的局部腔內(nèi)灌注+靜脈回輸。 IL-2的聯(lián)合應用 細胞治療的同時，推薦同時給予IL-2 的治療，以調(diào)整患者的免疫功能，延長細胞在體內(nèi)的活性，提高殺傷腫瘤細胞效率。 可選擇靜脈輸注的途徑，或?qū)L-2直接注入細胞懸液內(nèi)，與細胞同時回輸應用。 首次應用時，推薦劑量為50萬單位，以觀察患者對IL-2的耐受性。若患者無明顯不良反應或過敏反應，第二次細胞治療起，每次回輸細胞的同時，可給予100200萬單位IL-2。,療程間隔 建議至

11、少進行4個療程以上的細胞治療。 期、期的患者，建議6個月為一周期進行治療。 期以后的患者，建議3個月為一周期進行治療。 處于病情進展期的患者，建議24周即可進行下個周期的治療。,臨床治療時機的選擇,手術(shù)患者 術(shù)后、切口愈合后 術(shù)后患者腫瘤負荷明顯下降，有利于免疫治療療效的發(fā)揮。 清除體內(nèi)殘留微小殘留病灶，預防復發(fā)、轉(zhuǎn)移。 迅速提升機體免疫功能，為患者爭取下一步進行放、化療治療的最佳時機。 建議先給CIK細胞進行廣譜性的治療，之后根據(jù)患者情況，選則搭配其它細胞治療。,放療患者 放療結(jié)束后或放療期間 放療后可破壞腫瘤基質(zhì)，有利于免疫細胞到達腫瘤部位。 放療可促進腫瘤細胞表達MHC-類分子，有利于D

12、C細胞對抗原的識別、加工和呈遞。 清除循環(huán)腫瘤細胞及放療過程中逃逸的腫瘤細胞，預防復發(fā)、轉(zhuǎn)移。,化療患者 可選擇在化療間歇期進行細胞治療，如化療后5-7天的骨髓抑制期，細胞治療后約5-7天即可進行下個周期的化療。 化療后打破機體免疫耐受，下調(diào)Tregs等負調(diào)控因子，有利于免疫治療療效的發(fā)揮。 可清除殘留微小病灶，預防復發(fā)、轉(zhuǎn)移。 可減輕化療毒副作用。,無法耐受或懼怕放化療治療的患者 可選擇單獨進行細胞治療。 清除腫瘤細胞，控制病情進展。 改善機體免疫功能后，根據(jù)患者情況，可嘗試進行放化療治療。 失去手術(shù)、放療、化療治療機會的晚期患者 可選擇單獨進行細胞治療。 提升機體免疫功能。 提高患者生活質(zhì)

13、量。 清除腫瘤細胞，控制病情進展,療效評估,主要評價指標： 完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD） 總生存期（OS）、無進展生存期（PFS）、治療失敗時間（TTF） 次要評價指標：KPS、QOL 腫瘤相關(guān)抗原檢測：CEA、AFP、PSA、CK19等 細胞免疫功能檢測： T細胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+ Treg：CD4+CD25+high、CD4+CD25high+FOXP3+ CIK：CD3+CD56+ NK：CD3-CD56+ 細胞因子檢測：如：TNF-、IFN-,細胞治療注意事項,細胞為冷鏈運輸，應用前需先復溫至37。 治療前將細胞制劑輕微搖勻，避免劇烈震

14、蕩。 細胞有抱團的特性，故可能出現(xiàn)微小絮狀物（成團細胞），可通過微彈、等方式使其散開。 靜脈治療需應用輸血器。 治療前后需要0.9%氯化鈉注射液沖管。 輸注時，先以20-30滴/分的滴速緩慢靜滴10-15分鐘，觀察患者無不適后，可以80-90滴/分的滴速進行治療，建議每份細胞在30分鐘內(nèi)輸注完。 細胞袋在治療后需低溫保存24h，一旦出現(xiàn)不良反應，應及時將留存的細胞袋送至實驗室進行相關(guān)檢測。,外周血采集注意事項,通知實驗室人員準備采血袋/肝素鈉抗凝管。 采血前4h內(nèi)不宜吃富含高蛋白質(zhì)和脂肪的食物，可飲糖水或僅用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質(zhì)。 采集時不輸液。 患者外周血白細胞數(shù)量4109/L

15、。 采集的外周血標本需放置在28下進行保存，避免震蕩，12小內(nèi)由實驗室專人進行運送。 采集量： CIK、DC：80100ml NK：50ml 靶向性CTL：80150ml,臨床典型病例,右肺門占位伴腰椎轉(zhuǎn)移，右上肺肺不張。胸悶、心悸，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，腰痛，無法長時間坐立。未行放療、化療治療，病情進行性加重。,CIK細胞治療后： 胸悶、腰痛較前逐步減輕，坐位時間較前延長，治療后25天復查CT如左圖示。,肺癌晚期（靜脈輸注）,肺癌骨轉(zhuǎn)移（靜脈輸注）,病情介紹： 患者男，77歲。左肺腺癌放化療后，病情較穩(wěn)定，無明顯臨床不適癥狀。查CEA 11.8ng/ml，略高，后給予“伊利替康+奧沙利鉑”

16、方案化療2個周期，復查CEA較前無變化。 治療： 給予臍帶血CIK細胞治療3個療程。 治療后： 復查CEA 5.9ng/ml，較前明顯下降，臨近正常范圍。,左肺鱗癌（靜脈輸注）,病情介紹： 因“咳嗽、咳痰4月余”入院，胸部CT提示：左肺門占位；病例學診斷：腺癌。先后給予全身化療3個療程，治療前患者一般情況可，無明顯不適，但影像學檢查未見明顯變化。 治療： 給予臍帶血CIK細胞治療1個療程。 治療后： 治療后2周復查胸部CT提示病情較前好轉(zhuǎn)，結(jié)合主管醫(yī)生意見考慮與CIK細胞治療相關(guān)。,治療前,治療后,原發(fā)性肝癌（靜脈輸注）,病情介紹： 患者男，61歲，慢性乙肝20余年，因“納差、乏力”入院。 入

17、院時腹部CT及MRT均顯示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，呈彌散分布 于全肝，AFP持續(xù)升高，肝功能顯示A/G一直保持在0.5，給予 阿德福韋酯及保肝治療，AFP無明顯下降，A/G無改善。 治療： 給予臍血CIK細胞治療2療程。 治療后： 各項指標明顯好轉(zhuǎn)，3月后恢復正常至今， MRT復查顯示： 肝內(nèi)占位較前明顯縮小，AFP恢復正常。,治療前后對比,卵巢癌肝轉(zhuǎn)移（靜脈輸注）,病情介紹： 患者女，48歲。診斷（右側(cè)）卵巢癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。CA125 1132U/。給予“紫杉醇+卡鉑”化療5個周期，化療后復查CT提示肝內(nèi)病灶較前縮小，余較前無明顯變化。CA125 2223.7U/ml，較前明顯升高，臨床癥狀反復

18、。后患者拒絕繼續(xù)化療。 治療： 給予臍帶血CIK細胞治療1個療程。 治療后： 患者腹痛、乏力較前明顯減輕，進食量均較前增加。復查CA125 23.4U/ml，降至正常。,轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤（靜脈+局部）,病情介紹： 患者女，84歲。因“食管癌胃造瘺術(shù)后7月余”入院。曾先 后給予3個療程單藥化療，效果欠佳，病情進行性加重，先后 出現(xiàn)進食困難、多發(fā)轉(zhuǎn)移及食管氣管瘺，為解決進食問題，給 予胃造瘺術(shù)。后因患者體質(zhì)差，無法耐受化療，故給予“替吉 奧”口服化療，并配合臍帶血來源CIK細胞治療控制病情。入 院時患者病情穩(wěn)定，一般情況尚可，KPS評分70分， 查體：左頸部4.2x2.5cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，活動差。 入院后針對針對左頸部包塊行射頻消融術(shù)，效果差，且包塊較 前增