1、婦產(chǎn)科學(xué),婦產(chǎn)科學(xué)(第8版) 配套課件,“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材 供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,第十七章 分娩期并發(fā)癥 Pregnancy Complications,編者 李雪蘭（西安交通大學(xué)）,第一節(jié) 產(chǎn)后出血 Postpartum Hemorrhage,產(chǎn)后出血,5,概念,產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)超過(guò)1000ml。 為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥 居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位 發(fā)病率占分娩總數(shù)的23 因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高,產(chǎn)后出血

2、,6,重點(diǎn)提示,子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙是引起產(chǎn)后出血的主要原因。 子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的因素。 子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血首選治療方法為子宮按摩、縮宮劑的應(yīng)用，常用的子宮收縮藥物是縮宮素和前列腺素類(lèi)藥物。 產(chǎn)后出血實(shí)際出血量往往大于估計(jì)出血量。 分娩后2小時(shí)是產(chǎn)后出血的高發(fā)時(shí)段，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。,產(chǎn)后出血,7,子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因,產(chǎn)后出血,8,子宮收縮乏力（Uterine Atony）,產(chǎn)后出血,9,胎盤(pán)因素,胎盤(pán)滯留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)剝離不全 胎盤(pán)植入(placenta increta): 胎盤(pán)

3、絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤(pán)粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤(pán)植入 胎盤(pán)部分殘留： 部分胎盤(pán)小葉及胎膜或副胎盤(pán)殘留于宮腔引起出血,產(chǎn)后出血,10,軟產(chǎn)道裂傷,產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn) 巨大胎兒分娩、急產(chǎn) 軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過(guò)強(qiáng),產(chǎn)后出血,11,凝血功能障礙(coagulation defects),原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血 胎盤(pán)早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血,12,胎兒娩出后持續(xù)或大量陰道出血 患者出現(xiàn)頭暈、煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈

4、壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可能已處于休克早期,臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血,13,子宮收縮乏力 常為分娩過(guò)程中宮縮乏力的延續(xù) 出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊 宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多 按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止,胎盤(pán)因素 胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤(pán)因素 檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整確定有無(wú)殘留 胎盤(pán)娩出前陰道血量多，首先考慮胎盤(pán)因素 粘連或部分植入時(shí)，已剝離部分出血不止 剝離不全或?qū)m腔滯留時(shí)，常伴子宮收縮乏力 胎盤(pán)嵌頓時(shí)，子宮下段狹窄環(huán),臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血,14,軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后, 出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴(yán)

5、重者延及子宮下段 陰道裂傷多在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰軟產(chǎn)道裂傷 宮頸裂傷 陰道、會(huì)陰裂傷分為4度 凝血功能障礙： 產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時(shí)：根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷,會(huì)陰裂傷分4度 I度： 會(huì)陰皮膚黏膜撕裂，未達(dá)肌層 II度：裂傷達(dá)會(huì)陰肌層 III度：肛門(mén)括約肌斷裂 IV: 直腸前壁裂傷,臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血,15,診斷,測(cè)量失血量 稱(chēng)重法： 失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容積法： 用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。 面積法： 接血紗布單層(干)每50cm

6、2血濕面積 約等于1ml血液(為粗略估計(jì))。 休克指數(shù)法(shock index,SI),產(chǎn)后出血,16,子宮收縮乏力 常為分娩過(guò)程中宮縮乏力的延續(xù)。 出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。 子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。,產(chǎn)后出血病因診斷,產(chǎn)后出血,17,胎盤(pán)因素 胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血。 胎盤(pán)娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤(pán)及胎膜是否完整，確定有無(wú)殘留。 胎盤(pán)胎兒面斷裂血管。,產(chǎn)后出血病因診斷,產(chǎn)后出血,18,軟產(chǎn)道裂傷 宮頸裂傷：巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)、臀牽引等 陰道裂傷 會(huì)陰裂傷,產(chǎn)后出血病因診斷,產(chǎn)后出血,19,凝血功能障礙 持續(xù)陰道流血，血液不凝 全身多部位出血、身體瘀斑

7、 血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè),產(chǎn)后出血病因診斷,產(chǎn)后出血,20,處理原則 針對(duì)出血原因，迅速止血 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克 防止感染,治療,產(chǎn)后出血,21,處理（子宮收縮乏力）,按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞法 子宮壓縮縫合術(shù),結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,產(chǎn)后出血,22,縮宮素(oxytocin) 麥角新堿： 心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用 前列腺素類(lèi)藥物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇,產(chǎn)后出血,按摩子宮,應(yīng)用宮縮劑,23,產(chǎn)后出血,宮腔紗布填塞,子宮壓縮縫合法,24,結(jié)扎盆底血管,髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞,25,處理（胎盤(pán)因

8、素）,胎盤(pán)滯留時(shí)立即作陰道及宮腔檢查 若胎盤(pán)已剝離則應(yīng)立即取出胎盤(pán) 若為胎盤(pán)粘連可行徒手剝離胎盤(pán)后取出 若疑有胎盤(pán)植入以手術(shù)切除子宮為宜 胎盤(pán)和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù),產(chǎn)后出血,26,手取胎盤(pán),產(chǎn)后出血,27,處理（軟產(chǎn)道損傷）,應(yīng)徹底止血 按解剖層次逐層縫合裂傷 軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開(kāi)血腫 清除積血止血、縫合 必要時(shí)可置橡皮引流,產(chǎn)后出血,28,處理（凝血功能障礙）,盡快輸新鮮全血 補(bǔ)充血小板 纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物 凝血因子 若并發(fā)DIC可按DIC處理,產(chǎn)后出血,29,處理（出血性休克處理）,估計(jì)出血量判斷休克程度 針對(duì)病因止血搶救休克 建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等 給氧及升壓藥

9、物與皮質(zhì)激素 糾正酸中毒，改善心、腎功能 廣譜抗生素防治感染,產(chǎn)后出血,30,預(yù) 防,重視產(chǎn)前保健 正確處理產(chǎn)程 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察,產(chǎn)后出血,第二節(jié) 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,32,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）,羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。 羊水栓塞的發(fā)病率為46/10萬(wàn) 發(fā)生于足月妊娠和妊娠1014周鉗刮術(shù)時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)60%以上 羊水栓塞主要是過(guò)敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”,羊水栓塞,33,重點(diǎn)提示,分

10、娩前后突然出現(xiàn)的無(wú)法解釋的急性血壓下降、缺氧和凝血功能障礙可診斷為羊水栓塞。 一旦懷疑羊水栓塞，應(yīng)盡快糾正缺氧，抗過(guò)敏，抗休克，預(yù)防DIC，預(yù)防腎衰及感染等。 搶救羊水栓塞藥物首選糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿。,34,病 因,污染羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán) 羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開(kāi)放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件 高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦，急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等是誘發(fā)因素,羊水栓塞,35,羊水栓塞,36,羊水栓塞,37,臨床表現(xiàn),羊水栓塞起病急驟、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)是其特點(diǎn) 典型病例三階段按順序出現(xiàn) 不典型者可僅有大量陰道流血和休克 鉗刮

11、術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞也可僅表現(xiàn)為一過(guò)性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血,羊水栓塞,38,典型臨床表現(xiàn),心肺功能衰竭和休克 產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；病情嚴(yán)重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 出血 凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。 急性腎功能衰竭 患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。,羊水栓塞,39,診 斷,誘發(fā)因素：子宮收縮、子宮頸擴(kuò)張或分娩、剖宮產(chǎn)過(guò)程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)； 癥狀或體征

12、：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、紫紺或呼吸停止；凝血機(jī)制障礙，或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血。 立即進(jìn)行搶救,羊水栓塞,40,為確診做如下檢查,血涂片查找羊水有形物質(zhì) 床旁胸部X線攝片 床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查 與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,羊水栓塞,41,尸檢,肺水腫、肺泡出血 心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì) 子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì) 肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞,羊水栓塞,42,血涂片查找羊水有形物質(zhì),經(jīng)肺動(dòng)脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B

13、(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,43,床旁胸部X線攝片,床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et a

14、l. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,44,肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞,末梢肺動(dòng)脈中的鱗狀上皮 epithelial squames in a peripheral pulmonary artery,胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動(dòng)脈,羊水栓塞,45,一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救,羊水栓塞,46,搶救（供氧，抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓）,供氧：保持呼吸道通暢 抗過(guò)敏：盡

15、快給予大劑量糖皮質(zhì)激素 解除肺動(dòng)脈高壓 鹽酸罌粟堿 阿托品 氨茶堿 酚妥拉明,羊水栓塞,47,搶救（抗休克，防治DIC）,抗休克 補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐-40 升壓藥物：多巴胺，間羥胺 糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉液靜脈滴注 糾正心衰：常用毛花苷丙,防治DIC 肝素鈉 凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原 抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸,羊水栓塞,48,搶救（其他）,預(yù)防腎功能衰竭 用呋塞米2040mg靜脈注射或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注 預(yù)防感染 腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染 產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠 第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩 若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血者

16、應(yīng)行子宮切除,羊水栓塞,第三節(jié) 子宮破裂 Rupture of Uterus,50,子宮破裂（Rupture of Uterus）,子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開(kāi)。 未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡 是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) P

17、ak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宮破裂,51,重點(diǎn)提示,子宮破裂最常見(jiàn)原因是子宮瘢痕、梗阻性難產(chǎn)。 子宮破裂按照破裂程度分為完全性和不完全性。 不論是先兆子宮破裂還是子宮破裂，一經(jīng)診斷應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。 根據(jù)子宮破口情況、破裂時(shí)限、是否有感染等決定手術(shù)方式。,52,病 因,瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)后 宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂 前次手術(shù)后伴感染、切口愈合不良、剖宮產(chǎn)后間隔時(shí)間過(guò)短再次妊娠者 梗阻性難產(chǎn) 高齡產(chǎn)婦、骨盆狹窄、頭盆不稱(chēng)、胎位異常 胎先露下降受阻子宮下段過(guò)分伸展變薄,子宮破裂,53,病 因,子宮收縮藥物使用不當(dāng) 胎兒娩

18、出前縮宮素使用指征或劑量不當(dāng) 未正確使用前列腺素類(lèi)制劑等 子宮收縮過(guò)強(qiáng)造成子宮破裂 瘢痕或產(chǎn)道梗阻等更易發(fā)生子宮破裂 產(chǎn)科手術(shù)損傷 宮頸口未開(kāi)全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù) 毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂 胎轉(zhuǎn)位術(shù)或強(qiáng)行剝離植入性胎盤(pán)也可引起子宮破裂,子宮破裂,54,分類(lèi),按原因分自然破裂及損傷性破裂 按部位分子宮體部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂,子宮破裂,55,臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）,先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)： 子宮病理縮復(fù)環(huán)（pathologic retraction ring） 下腹部劇痛 排尿困難及血尿 胎心率異常,子宮破裂,56,病理縮復(fù)環(huán),因胎先露部下降受阻，子宮收縮過(guò)強(qiáng)

19、，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長(zhǎng)，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱(chēng)為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring),子宮破裂,57,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,不完全性子宮破裂： 子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整 宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi) 子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見(jiàn) 常缺乏先兆破裂癥狀 僅不全破裂處有明顯壓痛,子宮破裂,58,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,完全性子宮破裂： 子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通 下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止 低血容量休克征象 腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方 胎心胎動(dòng)消失 胎先露部升高，開(kāi)大的宮頸口縮小,子宮破裂,59,診 斷,子宮