1、2014人工氣道氣囊的管理專家共識,江蘇盛澤醫(yī)院 周琴,1,概述 人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要作用。然而。人工氣道的建立也會在一定程度上損壞和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。,建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。,前 言,2,國內(nèi)外研究顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關(guān)肺炎病原的重要來源。,因此，管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。,3,為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識。,其中的推薦意見依據(jù)2001年國際

2、感染論壇（ISF）提出的Delphi法分級標(biāo)準(zhǔn)（表1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個,前 言,4,Delphi法,Delphi法的核心是：通過匿名的方式，進(jìn)行幾輪函詢征求專家意見，組織者對每一輪專家意見進(jìn)行匯總、整理，經(jīng)過反饋使專家意見趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。,5,Delphi法,6,1、氣囊的作用,保持聲門以下氣道封閉，保證正壓通氣有效完成,患者只要存在防止漏氣和誤吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。 對于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持以防誤吸。 若患者已接受氣管切開并撤機，神志清楚、可自主進(jìn)食無嗆咳等，就可以將氣囊完全放

3、氣或者更換為無氣囊的氣管切開套管，好處是患者可部分通過上氣道呼吸，氣道阻力降低；將氣管切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。,7,推薦意見1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對于氣切無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放棄或更換為無氣囊套管（推薦級別：B級）,最后一項隨機對照研究結(jié)果證實，對自主氣道保護(hù)能力較好且撤機的氣管切開患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機時間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)。,8,2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測,研究結(jié)果顯示：當(dāng)氣囊壓超過30cmH2O，黏膜毛細(xì)血管血流開始減少；當(dāng)氣囊壓超過50cmH2O，血液安全被阻斷。 氣管黏膜壓超過一定時間，

4、將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。,國內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗 判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至 高達(dá)210mmHg，因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法充氣,推薦意見2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C級）,9,2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測,患者在接受氣管插管前8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨立危險因素。 多項VAP預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O 隨機對照研究結(jié)果顯示，使用自

5、動充氣泵組始終維持氣囊壓力為25cmH2O的患者微量誤吸的發(fā)生率、氣道分泌物的細(xì)菌濃度以及VAP發(fā)生率均明顯低于對照組。,10,2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測,采用氣囊測壓表進(jìn)行手動測氣囊壓，連接氣囊指示求閥門時會出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測量后氣囊壓力下降約2cmH2O，因此手動測壓時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O。當(dāng)氣囊測壓管內(nèi)有積水時，氣囊內(nèi)實際壓力較監(jiān)測壓力小，因此應(yīng)注意應(yīng)注意觀察并及時清理測壓管內(nèi)的積水。,推薦意見3：應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O（推薦級別：D級 ） 可采用自動充氣泵維持氣囊壓（推薦級別：B級） 無該裝置時每隔6-8h重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓

6、力宜高于理想值2cmH2O；應(yīng)及時清理壓管內(nèi)的積水（推薦級別：E級）,11,2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測,最小閉合技術(shù)該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道。研究顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于20cmH2O,最小閉合技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機輔助通氣后，當(dāng)氣囊充氣不足以封閉氣道時，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時將聽診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽漏氣聲，甚至聽不到漏氣聲為止。,推薦意見4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級別：E級

7、）,12,3、影響氣囊密閉性的因素,氣囊充氣后的橫截面積比患者氣道橫截面積大時，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣和誤吸。而當(dāng)導(dǎo)管型號較小時，氣囊難以完全封閉氣道，造成泄露。,推薦意見5：應(yīng)為患者選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細(xì)判斷氣囊所在位置。當(dāng)氣囊壓足夠仍存在漏氣時，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號的人工氣道（推薦級別：E級 ）,13,3、影響氣囊密閉性的因素,傳統(tǒng)的氣囊充氣后呈圓柱狀，近年來改良的氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊上滯留物沿著氣囊縫隙下流的風(fēng)險因其充其量較圓柱狀氣囊充氣量減少，俗稱低容低壓氣囊。 體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有

8、色制劑下流，但應(yīng)應(yīng)用的PEEP為0時，仍有一定程度的泄露，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄露。,推薦意見6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A級 ）,14,建議在吸痰時適當(dāng)增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復(fù)。當(dāng)患者體位改變時，氣囊壓力也隨之改變。,3、影響氣囊密閉性的因素,推薦意見7：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓 （推薦級別：E級 ）,15,目前已有多項研究結(jié)果證實氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性，使用帶SSD的導(dǎo)管，無論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對比，均可降低VAP發(fā)

9、生率。但這些研究中納入患者的機械通氣時間都超過72h. SSD導(dǎo)管在使用過程中仍存在一定的局限性：（1）使用不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù)SSD。目前傾向于使用間斷SSD（2）引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易導(dǎo)致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3）SSD導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴,4、氣囊上滯留物的清除,推薦意見8：為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A級）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道 （推薦級別：A級），宜進(jìn)行間斷吸引（推薦級別：D級）,16,一項薈萃分析評價氣囊漏氣試驗預(yù)測成人患者拔管后發(fā)生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最終納入16項研究，結(jié)果提示該試驗可以準(zhǔn)確預(yù)測成人上呼吸道阻塞發(fā)生。另一項薈萃分析示，以氣囊漏氣試驗篩選出的上氣道阻塞高危成人患者，拔管前至少4H靜脈應(yīng)用激素可降低再插管率。,5、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度,推薦意見9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度（推薦級別：A級），陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進(jìn)行對比，成人患者呼氣量差值110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值15%（推薦級