1、心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理基本原則,1、首先識別糾正血流動力學障礙 心律失常急性期以血流動力學狀態(tài)決定處理原則 血流動力學不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復律終止，對于血流動力學不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療,2、基礎(chǔ)疾病和誘因的治療,心律失常緊急處理基本原則,3、衡量獲益與風險比 對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進行控制，追求抗心律失常有效性 對非危及生命的心律失常治療的心律失常處理，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療導致新的風險,心律失常緊急處理基本原則,心律失常緊急處理基本原則,4、治療與預防兼顧 根本措施基礎(chǔ)疾病治療，控制誘發(fā)因素 是否采用抗心律

2、失常治療依病情確定,心律失常緊急處理基本原則,5、對心律失常本身的處理 詢問病史 心電圖 終止心律失常：主要有血流動力學障礙的心律失常 改善癥狀,心律失常緊急處理基本原則,6、急性期抗心律失常應(yīng)用原則 不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物，應(yīng)用一種藥物無效，應(yīng)考慮采用非藥物的方法如食道調(diào)搏或電復律 只用室速/室顫風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常才考慮序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈心律失常藥物,各種心律失常緊急處理,1、竇性心動過速（101-180bpm，也可到200bpm） 可由包括生理及病理因素在內(nèi)多種原因引起，如心肌缺血，貧血，心衰，休克，低氧血癥，發(fā)熱，血容量不足 鑒別：竇速頻率過快（如超過150bp

3、m），P波可與前一心跳T波融合不易辨別，易誤認為室上速或房速 在沒有糾正原發(fā)病之前，單純或過分強調(diào)降低心率，反而帶來不良后果,各種心律失常緊急處理,2、室上性心動過速 鑒別：注意與房撲伴2:1房室傳導鑒別 治療：迷走刺激和各種藥物應(yīng)用，藥物包括腺苷、維拉帕米、普羅帕酮 幾種情況特殊處理 a 伴有明顯低血壓和嚴重心功能不全 b 伴有竇房結(jié)功能障礙的室上速 c 伴有慢阻肺者 d 孕婦,刺激迷走神經(jīng)的具體辦法是：(1)用手指或其他器物刺激咽喉，引起惡心嘔吐；冷水浸面；深吸氣后蹩住一會兒；壓迫眼球(注意不可用力過猛過大)；壓迫頸動脈竇(頸動脈有雜音或有過短暫性腦缺血發(fā)作的人禁用)。 室上速伴心衰：首選

4、西地蘭禁用于預激綜合征伴發(fā)的室上速。 室上速伴冠心?。菏走x異博定，5毫克+50葡萄糖20毫升緩慢靜注，一旦復律即可停止注射。如無效，每隔5分鐘可再給5毫克，直至總量20毫克，有效率近100%。禁用于房室傳導阻滯、病竇綜合征、低血壓、心功能低下及近期應(yīng)用阻滯劑者。,室上速伴血流動力學障礙：首選腺苷類如ATP，首劑6毫克在12秒內(nèi)快速靜注，注射緩慢則無效。如無效可在12分鐘后再給12毫克，一般不超過40毫克，有效率近100%。禁用于哮喘患者，慎用于冠心病患者。 室上速伴預激綜合征：首選心律平，70毫克+50葡萄糖40毫升靜注；也可用胺碘酮1 50300毫克+50葡萄糖40毫升靜注。 室上速伴低血壓

5、或休克：首選新福林或阿拉明，510毫克+50葡萄糖40毫升緩慢靜注，一旦復律或收縮壓升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血壓患者。,各種心律失常緊急處理,3、房速 P波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。 P波形態(tài)各異，P- P、 P-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，常見于有肺動脈疾患的病人,如同時伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)則 短陣房速，如無明顯血流動力學障礙，可觀察 警惕心動過速性心肌病及處理,各種心律失常緊急處理,4、房顫 常因房室交界區(qū)隱匿性傳導所致，休息及睡眠時常見,若不伴有血流動力學障礙及相應(yīng)癥狀，24小時總體心率不十分緩慢，可隨著活動而相應(yīng)變

6、化，無連續(xù)出現(xiàn)長RR間期，不應(yīng)診斷房顫伴傳導阻滯，不做特殊處理 但如總體心率緩慢，或長RR間期伴有血流動力學障礙（如頭暈，黑朦或暈厥），或其RR間期超過5s，在除外藥物及其他因素影響后治療,各種心律失常緊急處理,房顫,12導聯(lián)心電圖,抗凝治療,獲益風險評估,室率和節(jié)律控制,房顫風險,基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病,考慮轉(zhuǎn)診,主訴 房顫危險度分級 伴發(fā)疾病 初始評估,口服抗凝藥物 阿司匹林 無需藥物治療,室率控制+節(jié)律控制 抗心律失常藥物 消融術(shù),ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其他,各種心律失常緊急處理,哪些患者需要急性期抗凝 準備進行藥物或電復律 可能自行轉(zhuǎn)復（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫） 瓣膜病

7、伴房顫 具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者 具有其他抗凝指征，如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞，機械瓣置換術(shù)后,房顫的血栓栓塞預防,房顫合并血栓的危險因素,非瓣膜性心臟?。–HADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血壓（Hypertension） 1分 年齡75歲（Age） 1分 糖尿?。―M） 1分 既往卒中或TIA（Stroke） 2分 2分者為高?；颊?房顫合并血栓的危險因素,無論房顫持續(xù)時間，轉(zhuǎn)復均需抗凝（肝素或低分子肝素） 48h房顫，轉(zhuǎn)復后，無栓塞危險因素，停用抗凝，如果有危險因素，長期抗凝 48h房顫，轉(zhuǎn)復前3周抗凝，轉(zhuǎn)服后，如無危險因素4周抗凝，有危險因素長期抗凝,房顫心室率控

8、制,急性發(fā)作期心室率控制的靶目標為80-100次/分 不伴有心衰，低血壓，或預激綜合征的患者：靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑地爾硫卓/維拉帕米 合并左心功能不全，低血壓者：胺碘酮或洋地黃類藥物 合并ACS的房顫患者，首選受體阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃 在靜脈應(yīng)用同時，可依病情開始口服控制心室率,房顫轉(zhuǎn)律,近期發(fā)作的房顫,血流動力學不穩(wěn)定,急診,病人/醫(yī)生的選擇,擇期,直流電復律,器質(zhì)性心臟病,靜脈給藥胺碘酮,靜脈給藥伊布利特 普羅帕酮,靜脈給藥胺碘酮,是,否,直流電,有,否,預激伴有房顫/房撲,房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率

9、 旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫可能（發(fā)生率低） 發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想,預激伴有房顫/房撲,一般應(yīng)立即考慮電轉(zhuǎn)復 若考慮藥物治療： 心功能正常者：普羅帕酮，胺碘酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮 由于可能造成旁路傳導進一步加速，故禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）,各種心律失常緊急處理,5、室性期前收縮（室早） 強調(diào)評價室早發(fā)生的基質(zhì)，是否合并器質(zhì)性心臟病、心肌缺血或心功能不全 基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正（低鉀血癥） 合并器質(zhì)性心臟病的室早，無血流動力學影響，不誘發(fā)其他嚴重心律失常，可以考慮口服受體阻滯劑，ACEI，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預后

10、一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用心律失常藥物,各種心律失常緊急處理,6、寬QRS波心動過速 首先判斷血流動力學狀態(tài)，若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復律 血流動力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施 通過12導聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找房室分離的證據(jù) 若或未能明確心律失常分型，按室速處理,各種心律失常緊急處理,7、非持續(xù)性室速 無器質(zhì)性心臟?。?非持續(xù)性單行性室速一般不是惡性心律失常的先兆，沒有預后意義，不需要特殊急診處理，癥狀明顯者可應(yīng)用阻滯劑 非持續(xù)性多形性室速應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾病、尖端扭轉(zhuǎn)室速

11、等情況,各種心律失常緊急處理,7、非持續(xù)性室速 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速很可能是惡性心律失常的先兆 尋找和糾正可能存在的病因和誘因 應(yīng)用阻滯劑有助于改善癥狀和預后 上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按照持續(xù)性室速用抗心律失常藥物,各種心律失常緊急處理,8、單形性室性心動過速 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的持續(xù)性室速 有血流動力學障礙者應(yīng)立即同步直流電復律 血流動力學穩(wěn)定的單形性室速也可首先使用抗心律失常藥物，首選胺碘酮,各種心律失常緊急處理,8、單形性室性心動過速 胺碘酮 靜脈胺碘酮：負荷量+維持量的方法 應(yīng)用的劑量、持續(xù)時間因人因病情而異 靜脈應(yīng)用實踐一般3-4天 減量過程

12、中，若室速復發(fā)，常為胺碘酮雷擊劑量不足，再負荷，并適當增加維持劑量 起效的時間因人而異，充分發(fā)揮的藥效需要數(shù)小時甚至數(shù)天的時間,各種心律失常緊急處理,胺碘酮 若有口服胺碘酮的指征，可于靜脈使用的當天開始，為準備胺碘酮口服，在靜脈使用的早期，就應(yīng)事先查甲狀腺功能，肝功能，胸片，以除外胺碘酮應(yīng)用禁忌，并為長期口服的觀察留下對比資料 胺碘酮療效與累積劑量相關(guān)，應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量，計算累積量,各種心律失常緊急處理,胺碘酮不良反應(yīng) 避免靜脈推注過快，減少低血壓發(fā)生 在使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)該每日復查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損傷，一旦出現(xiàn)明顯肝功能損害，應(yīng)減量或停藥，并給與

13、保肝治療 胺碘酮輸注最好使用中心靜脈，也可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，以減少對外周血管刺激，減少靜脈炎,各種心律失常緊急處理,8、單形性室性心動過速 無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速 一般血流動力學穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電復律,各種心律失常緊急處理,9、加速室性自主心律 通常認為是一種良性心律失常，不需要特殊處理,各種心律失常緊急處理,10、多形性室性心動過速 持續(xù)多形性室速可蛻變?yōu)槭翌?，造成嚴重血流動力學障礙 根據(jù)QT間期變化分為： 伴QT延長 正常QT間期 短QT,各種心律失常緊急處理,10、多形室速 獲得性QT間期延長所致的尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdP） 對高?；颊撸e極糾正危險因素，應(yīng)進行QTc間期檢測，以防TdP發(fā)生 已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT延長的藥物 治療：硫酸鎂，氯化鉀，臨時起搏 部分患者利多卡因有效，不主張應(yīng)用導致QT間期延長藥物,各種心律失常緊急處理,11、室顫、無脈性室速 搶救 盡早電除顫 CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥 胺碘酮（首選），利多卡因，硫酸鎂,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,各種心律失常緊急處理,12、室速/室顫風暴 24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫2次，并需要緊急治療的臨床癥候群 糾正誘因，加強