1、自發(fā)性氣胸學(xué)習(xí)記錄時 間： 2017.08.17地 點：胸外腫外科醫(yī)生辦公室參加人員：胸外腫外全體醫(yī)師主 講：羅興成內(nèi) 容：自發(fā)性氣胸參加人員簽字：【概述】 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸可以是自發(fā)的，也可以繼發(fā)于外傷、診斷性或治療性操作。自發(fā)性氣胸的發(fā)生常無創(chuàng)傷或其他直接誘因，可以是原發(fā)的，既沒有明確的病因或基礎(chǔ)疾病，也可以繼發(fā)于其他易引起氣胸的疾病。原發(fā)自發(fā)性氣胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是臟層胸膜與肺實質(zhì)之間的含氣空腔。肺泡壁破裂，肺內(nèi)的空氣進入胸膜腔，則形成氣胸。多見于青年人，男多于女，右側(cè)多于左側(cè)。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡承受的平均張力較大，從而導(dǎo)致胸膜下大泡形成，但也可見于其他部

2、位。另有報道，原發(fā)自發(fā)性氣胸有家族性傾向。 繼發(fā)自發(fā)性氣胸常見于不同的肺內(nèi)疾病，諸如結(jié)核、矽肺、肺纖維化伴有支氣管阻塞的原發(fā)性肺泡癌和轉(zhuǎn)移性胸膜疾病等。但最常見的是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，其次是應(yīng)用呼吸機輔助呼吸患者。發(fā)病年齡一般4565歲。這種患者的肺大泡形成不像原發(fā)性氣胸那樣由肺泡破裂引起，而是肺泡壁的進行性破壞所致。因這種患者原有肺儲備功能較低，臨床處理比較復(fù)雜，其氣胸所致的死亡率較高。月經(jīng)期氣胸的發(fā)生與月經(jīng)周期變化有關(guān)，并且常常復(fù)發(fā)。多見于3040歲的女性，2448小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，氣胸通常為右側(cè)，但左側(cè)甚至雙側(cè)氣胸者亦有報道。 嬰兒時期發(fā)生氣胸者雖不多見，但亦有報道出生

3、后嬰兒立即行X線照片檢查，發(fā)生氣胸者占全部嬰兒的1%2%。其中，有癥狀的氣胸接近0. 5%，男嬰兒發(fā)生氣胸是女嬰的2倍。多數(shù)患兒出生時不順利或有胎兒窒息、復(fù)蘇、難產(chǎn)或伴有胎糞、血液或黏膜誤吸。伴有呼吸窘迫綜合征(RDS)的嬰兒氣胸發(fā)病率較高，無RDS的嬰兒發(fā)生新生兒氣胸的機制與肺初次膨脹力學(xué)有關(guān)。出生時，肺泡迅速開放，但如果支氣管由于吸入血液、胎糞或黏膜發(fā)生阻塞，經(jīng)過肺的壓力達45cmH20，就可以使新生兒肺泡破裂，從而發(fā)生嬰兒氣胸?！九R床表現(xiàn)】1原發(fā)自發(fā)性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難。2繼發(fā)自發(fā)性氣胸常常使得患者已有損害的肺功能降低更為嚴重，臨床癥狀也遠比原發(fā)自發(fā)性氣胸嚴重得多。絕大多數(shù)繼

4、發(fā)自發(fā)性氣胸患者均有呼吸困難。3月經(jīng)期氣胸的臨床特征主要有：氣胸僅在月經(jīng)期發(fā)生；每月連續(xù)或間歇多次出現(xiàn)；以3040歲者最為多見；幾乎都在右側(cè)；多數(shù)呼吸困難癥狀較輕；常合并胸腔、膈肌子宮內(nèi)膜異位癥(2%37%)；常伴有微小的膈肌缺損“微孔”(17%47%)；妊娠或應(yīng)用卵巢功能抑制劑可使其不發(fā)病等。 4嬰兒氣胸根據(jù)氣胸的輕重，可無臨床癥狀或僅有煩躁不安，抑或有明顯的呼吸急促（60次分）、喉鳴、呼吸三凹征和發(fā)紺。通過檢查嬰兒患側(cè)呼吸音減低來確定氣胸往往有困難，可靠的體征是心尖搏動移位。 【診斷要點】 1原發(fā)自發(fā)性氣胸胸部體征可見氣胸側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減低或消失，氣管可能向?qū)?cè)移位。右側(cè)氣胸者，可有肝

5、臟下界下移。胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)氣體與受壓肺組織有鮮明分界線，線外胸腔內(nèi)透亮度增強，無肺紋理。約10%20%的患者同時伴有胸腔積液。如果脈率超過130次分或血壓低、發(fā)紺，應(yīng)懷疑已有張力性氣胸。 2繼發(fā)自發(fā)性氣胸 患者因為患側(cè)肺已有過度膨脹，叩診呈過清音、觸診震顫、雙肺呼吸音均明顯減低，體格檢查的意義遠比原發(fā)自發(fā)性氣胸者小，而且所見到的氣胸X線變化往往和呼吸困難的臨床表現(xiàn)不相一致。確立繼發(fā)性自發(fā)氣胸的診斷是胸部X線片，鑒別診斷中常需采用CT掃描檢查，以判別肺內(nèi)的原發(fā)性病灶。3月經(jīng)期氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚未完全統(tǒng)一，目前多主張凡自發(fā)性氣胸在月經(jīng)來潮前3天至來潮后5天內(nèi)發(fā)生，2個月不少于

6、1次，共達3次以上者可作出診斷；有人主張結(jié)合其他臨床特點把發(fā)病時間放寬至月經(jīng)來潮后10天或干凈后5天內(nèi)。 4嬰兒氣胸的臨床診斷胸部X線片是氣胸與下列疾病鑒別的基礎(chǔ)，包括：縱隔積氣、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊腫、膈疝等。對于有RDS的新生兒或任何RDS病情惡化的嬰兒都應(yīng)考慮到氣胸?！局委煼桨讣霸瓌t】自發(fā)性氣胸治療需注重兩個方面，即排除胸膜腔氣體和降低復(fù)發(fā)的可能性。1一般治療 氣胸患者均應(yīng)臥床休息、限制活動、化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時，應(yīng)用抗生素，嚴重呼吸困難者可予吸氧治療。一般肺壓縮30%，應(yīng)當(dāng)抽氣減壓，促使肺臟復(fù)張。抽氣部位在患側(cè)鎖骨中線第二肋間，局限性包裹性氣胸應(yīng)當(dāng)在

7、胸片的指導(dǎo)下定位，在積氣最多的部位抽氣。如抽氣后無緩解，或肺被壓縮60%，或懷疑有張力性氣胸的可能者，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，引流管安放部位亦是患側(cè)鎖骨中線第二肋間，或積氣最多的部位。通過胸腔閉式引流管可以觀察胸腔內(nèi)是否有持續(xù)漏氣、肺臟復(fù)張情況以及胸腔內(nèi)出血情況。3張力性氣胸的處理 張力性氣胸可引起嚴重的病理生理改變，故緊急排出胸腔內(nèi)高壓力的氣體十分重要。在緊急情況下，可用18號針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪開一小口，針頭經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第二肋間進入胸腔內(nèi)，高壓氣體可以沖出，患者吸氣時，胸腔內(nèi)壓力降低，指套閉合，阻斷空氣進入胸腔。緊急排氣后，患者情況趨于平穩(wěn)，應(yīng)安放胸腔閉式引流管，以利氣體

8、排出，觀察氣胸的發(fā)展變化，促使肺復(fù)張，希望肺臟復(fù)張后，破裂的部位能與胸壁之間形成粘連，從而治愈張力性氣胸。胸腔閉式引流管一般安放4872小時之后，攝X線胸片，若肺完全復(fù)張，胸引管內(nèi)無氣體溢出，24小時后再復(fù)查胸片，病情穩(wěn)定，可以拔除胸管。 4雙側(cè)同時發(fā)生的自發(fā)性氣胸的處理雙側(cè)同時發(fā)生氣胸，占自發(fā)性氣胸的2%6%。由于雙側(cè)肺均喪失正常的呼吸功能，十分危險，必須及時處理。首先，應(yīng)當(dāng)行雙側(cè)胸腔閉式引流，降低胸腔內(nèi)的壓力，使肺膨脹，從而維持相對正常呼吸所必需的肺容量和氣體交換面積，尤其是在決定手術(shù)治療前安放，以防在麻醉、氣管插管呼吸機正壓通氣的情況下，加重病情。對于年輕無肺內(nèi)其他病變的患者，可行一期手

9、術(shù)，胸骨正中切口，切開縱隔胸膜，同時處理雙側(cè)氣胸，或先行一側(cè)開胸，處理一側(cè)氣胸后，同樣方法再處理另一側(cè)氣胸。對年齡較大或合并有其他肺內(nèi)疾患者宜行分期手術(shù)治療。5自發(fā)性氣胸合并胸腔內(nèi)出血的處理胸內(nèi)粘連帶在氣胸時被撕斷，導(dǎo)致血管出血。因此，自發(fā)性氣胸除了一般處理氣胸的方法之外，臨床上更需注意胸腔內(nèi)出血的情況。出血少時，可安放胸腔引流管，給予止血藥，適當(dāng)輸液等；當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、心率快、煩躁、休克、胸腔引流管內(nèi)血量lOOml/h，持續(xù)3小時，應(yīng)積極開胸探查，全身支持療法。當(dāng)胸腔急、慢性處理不及時，會出現(xiàn)凝固性血胸和機化性血胸，亦應(yīng)手術(shù)清除胸內(nèi)凝血塊，以防肺臟被壓迫萎縮或繼發(fā)胸腔內(nèi)感染。6、手術(shù)治療 自發(fā)性氣胸的外科手術(shù)包括切除破裂的肺大泡，以及肺大泡的基礎(chǔ)病變，并可采用胸膜粘連方法，解除纖維素包裹或纖維板對肺臟的束縛，促使肺復(fù)張等。適當(dāng)?shù)耐饪浦委熆芍斡鷼庑?，利于肺臟盡早復(fù)張，了解引起氣胸的基礎(chǔ)病變，采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。手術(shù)適應(yīng)征有： (l)張力性氣胸， (2)復(fù)發(fā)性氣胸：首次自發(fā)性氣胸發(fā)作，應(yīng)